髂靜脈腔內(nèi)治療診斷及治療進(jìn)展

陳曉玲

【摘要】髂總靜脈壓迫綜合征（IVCS ），又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征，是由于髂靜脈受壓導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙引起的一系列臨床癥狀，目前對于發(fā)病病因并無定論。由于診療技術(shù)的進(jìn)步IVCS的診斷越來越明確。治療方式特別是腔內(nèi)治療因其切口微創(chuàng)，療效顯著已成為首選。本文就IVCS的病因、診斷及治療效果進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

【關(guān)鍵詞】IVCS;診斷;治療

【中圖分類號】 R543.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-239-02

1?病因及診斷

1851年，Virchow提出下肢靜脈血栓是由于右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫左側(cè)髂總靜脈所致。1957年may等解剖尸體發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂總靜脈血管壁有刺狀物突出。[1]1965 年 Cockett 和 Thomas 通過對存在這種髂靜脈壓迫這特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者的后期功能變化的觀察，進(jìn)一步描述了此病的病理和臨床特點(diǎn)。[2]隨著各種研究的推進(jìn)和先進(jìn)檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)左髂靜脈壓迫已成為下肢靜脈功能不全首要原因，而且不僅壓迫左側(cè)髂靜脈，也可以累及右側(cè)髂靜脈，因此統(tǒng)稱為髂總靜脈壓迫綜合征又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征。患者的主要臨床表現(xiàn)為下肢靜脈的各種癥狀，包括下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍等。[3]

隨著影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，IVCS得診斷也越來越明確。但對于為什么在解剖結(jié)構(gòu)上形成這種壓迫并無定論。有國外學(xué)者研究了大猩猩與人類的髂靜脈結(jié)構(gòu)，提出了因?yàn)槿祟惖闹绷⑿凶吆偷匦囊Φ挠绊憣?dǎo)致了髂總靜脈的受壓。[4]也有學(xué)者認(rèn)為是胚胎結(jié)構(gòu)發(fā)育導(dǎo)致的解剖變異，屬于先天性因素。[5]目前更趨向認(rèn)為是后一種。B超（多普勒超聲）CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）MR（磁共振）DSA（數(shù)字化減影血管造影術(shù)）都可以用于髂靜脈檢查。作為首選還是DSA下肢深靜脈順行造影，能直觀觀察動(dòng)態(tài)影像和血流狀態(tài)。B超一般作為普查，因?yàn)槠浔阋耸褂眯詮V泛，但髂靜脈位置較深容易受腸道氣體，腹壁脂肪等干擾。劉勇等認(rèn)為超聲的敏感度度和特異度分別是80%和97%。[6]?CT因?yàn)檠茉煊皠┑某霈F(xiàn)，在血管病中的診斷價(jià)值越來越高。但由于病人個(gè)體循環(huán)差異，到達(dá)髂靜脈時(shí)間不好掌握。MR靜脈成像，沒有造影劑，且不存在射線危害。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄處血流加速或湍流會導(dǎo)致磁共振信號減弱或丟失，從而夸大髂靜脈狹窄程度。[7]因此MR適合孕婦及造影劑過敏的病人。對于髂靜脈診斷并無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為髂靜脈受壓>50%，臨床癥狀有下肢靜脈曲張，潰瘍，下肢水腫，色素沉著，即可診斷。[8]但是受壓多少的判斷并無特殊測量工具可以達(dá)到統(tǒng)一。李煒淼符偉國等[9]認(rèn)為血管腔內(nèi)超聲（IVUS）是診斷IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)，無論是管腔測量還是血管內(nèi)膜情況都有準(zhǔn)確判斷。但因腔內(nèi)超聲設(shè)備昂貴屬于有創(chuàng)操作，限制其廣泛的普及。焦 健[10]等提出利用低壓球囊最小徑法測量來反應(yīng)髂靜脈狹窄程度。只能用來印證術(shù)中對髂靜脈壓迫的判斷。因此目前IVCS的診斷還是以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。

2?治療及效果

傳統(tǒng)上輕微IVCS是采用穿彈力襪，抬高下肢等非創(chuàng)傷性治療，這種適合早期輕微癥狀。嚴(yán)重中采用外科手術(shù)治療包括髂靜脈切開術(shù)、右髂總動(dòng)脈移位術(shù)、靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、髂靜脈包裹術(shù)等。[11]因影像設(shè)備的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為IVCS的主流和首選治療。國內(nèi)已基本達(dá)成共識：對于伴有下肢慢性靜脈功能不全癥狀（如下肢腫脹或潰瘍等），且髂靜脈狹窄程度>50%;或狹窄兩端壓力差于靜息時(shí)>2 mmHg或活動(dòng)時(shí)>3 mmHg;或腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)存住>50%的狹窄或隔膜;或狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)支血管開放的病人建議首選腔內(nèi)治療。[12]

另外對于髂靜脈狹窄如果<50%且球囊擴(kuò)張時(shí)僅有很小或沒有蜂腰狀改變，或擴(kuò)張后血管壁彈性回縮<30%時(shí)，可不行支架植入術(shù)。[13]?目前因?yàn)樵煊皠┑母拢酝脑煊皠┻^敏，腎功能不全等已成相對禁忌癥。隨著血管腔內(nèi)超聲的發(fā)展，妊娠也不是髂靜脈的限制因素。對于髂靜脈完全閉塞的病例，有學(xué)者認(rèn)為不建議導(dǎo)絲強(qiáng)行通過，易造成血管腔內(nèi)撕裂及盆腔出血。[14]支架術(shù)后血栓形成是IVCS復(fù)發(fā)的重要因素，因此術(shù)后的抗凝治療已得到學(xué)者的共識至少需要一種抗凝藥物使用半年。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為華法林聯(lián)合阿司匹林抗凝比單純?nèi)A法林應(yīng)用具有較好的預(yù)防效果。也有認(rèn)為 NIVL 支架術(shù)后不必常規(guī)華法林抗凝。[15]索飛飛、宋燕等認(rèn)為2年內(nèi)利伐沙班預(yù)防血栓較華法林聯(lián)合阿司匹林用藥其顱內(nèi)等嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更低，且對于 IVCS 合并急性 DVT 支架術(shù)后，利伐沙班治療效果更好。[16]

3?小結(jié)

目前對于IVCS 治療已經(jīng)日趨規(guī)范和統(tǒng)一，但受限于沒有統(tǒng)一量化，對于髂靜脈狹窄邊緣的的判斷還是依據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)。希望以后技術(shù)的發(fā)展，可以提供量化標(biāo)準(zhǔn)，為規(guī)范化治療打下基礎(chǔ)。術(shù)后抗凝藥的選擇因?yàn)樾滤幬锏某霈F(xiàn)也會出現(xiàn)不同的選擇，日后更多循證醫(yī)學(xué)的反饋將會使IVCS的治療更加完善。

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