RBRVS值與DRGs相結合績效模式的探討

徐敏潔 賈凱 傅曉輝

【摘要】隨著醫改的不斷深入，公立醫院內部績效管理制度的建立和完善，是推進公立醫院改革的一項重要內容，是提高醫院竟爭力的基本保障。現有公立醫院績效分配的模式有傳統模式、RBRVS值模式、DRGs模式等。盡管各醫院在績效管理模式中基本上實現了收入、成本、工作量的核算，但在實際工作中仍然存在諸多不足。本文針對目前DRGs醫保支付方式改革，闡述了RBRVS值評估系統對醫院績效管理的成效與局限，并討論建立基于DRGs評價常用指標與RBRVS值相結合的績效體系。

【關鍵詞】RBRVS 與DRGs ? 績效模式 ?探討

一、現狀與問題

（一）公立醫院績效管理現狀

目前醫院人力成本已成為最大的支出負擔，以我省城市醫院為例，人力成本占醫院總支出已達到35%，同時也是現代醫院財務支出中增長幅度最快的成本。人員薪酬分配中主要分固定薪酬工資和激勵效益工資，而目前大部分大中型公立醫院激勵效益工資僅占薪酬總額的30%左右，績效分配總額占人員支出的比例偏低，對調動員工積極性力度不足，無法體現醫務技術資歷差距，同時科室二次分配沒有真正體現多勞多得，大鍋飯現象猶然存在。

（二）現有公立醫院績效分配的模式

（1）傳統模式：結余工作量法，科室績效工資總量=（科室收入-科室支出）*k%+工作量績效額，考核的內容中，科室收入不能體現出不同的醫療服務項目所包含的不同的技術水平、勞動強度、風險程度等差別;科室支出也不能反映哪些支出是合理的，哪些支出是浪費。而且科室的各項收支中僅有部分比例計入了考核，所以各科在人員和物資管理上表現得較為松散，不斷提出增加人員、購買設備的申請，醫用耗材、辦公用品等消耗品的領用和使用管理不到位，存在大量浪費現象，造成了醫院成本增加，經濟效益下降。

（2）RBRVS值模式：目前全國有大約160家合作醫院，其中浙江省20家。打破按結余績效，建立按執行與可控成本全額扣除的績效模式，按照醫療行為的執行技術含量設置執行點值，突出了技術能力的效益率，使績效分配向高技術高強度工作量傾斜，另外成本占比的提高，成本與支出得到有力控制。目前各家醫院根椐管理需要對成本的可控程度、診療方式流程不同、醫生的貢獻度不同所設點值也有區別，因為診療方式流程，醫生的貢獻度不同，分別擁有單位本土化的RBRVS值，從而帶來績效模式不同。

（3）DRGs模式： 新興模式，由上海申康于2103年提出并完成上海DRGs分組系統，應用于上海全市醫院醫療技術能力的管理，以一種新的醫院績效模式推進，同時瑞金醫院借助該模式建立了一套基于DRGs的內部績效管理體系，并取得明顯的成效，其突出的表現是醫院收住病種按照DRGs的CMI值進行績效分配，大幅度拉開不同疾病不同診療技術的效益分配差距，帶來的是醫院的高技術、高難度救治能力快速提升。

二、研究

（一）RBRVS模式基本概述與評估指標

資源耗用相對值表是由美國哈佛大學教授Hsiao等人所提，是世界上第一個大型的醫師費支付標準，研究透過科學化的方法調查醫師對支付標準訂定的意見，輔以成本分析的資料與統計手段。RBRVS工作量考核體現了崗位責任、技術、風險，利用RBRVS值評價醫院成本與績效核算。

以資源耗用為基準之相對值表，反映醫師執行各項醫療服務所耗用之資源分為三部分：醫師執行一項服務之投入，執業成本專業訓練之機會，服務成本。貢獻：建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目。每項醫療服務項目之投入的時間、心力的判斷、技術技巧、體力及風險、壓力成本都能客觀的體現

（二）DRGs模式的基本概述和評估指標

以疾病的診斷/操作作為診斷組合的基本依據，考慮年齡、主要診斷、并發癥和伴隨疾病，將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病歷分類組合成為若干個DRG組中，組與組之間制定不同的權重反映各組的特征，基于DRGs進行醫療服務績效評估的3個維度的指標舉例：

（三）我院RBRVS值的建設模式

（1）歷史：以科室收支結余提成計算，因收支按比例進行核算，收入沒有體現技術性、風險性及勞動強度。支出按比例扣除，成本控制力度不強。

（2）現狀及成效：執行費=項目RBRVS點數*數量*點值-可控成本模式。解決了同一項醫療服務在不同專科執行，給付一致;從與科室收入掛鉤走向與工作量掛鉤，符合衛生部規范;從多收多得走向多勞多得，甚至優勞優得;藥品、材料收入不作為科室收入。鼓勵人員回歸臨床工作本質;加快新技術、新項目的應用，調整以技術性勞動含量為主的收入結構;將科室成本控管設計在費用發生前，加大科室控制材料與成本支出力度。

2014～2016數據對比表

醫院2014年通過歷史數據的測算，在2014年10-12月并軌試行穩步推進后取得了一定的效果。如：醫院有效收入15年比14年增長4.13%，2016比2015年增長15.93%。可控成本在重點學科中的效果尤為顯著。每床日15年比14年下降8.65%，16年比15年下降10.47%。

（3）限制：未體現醫務人員服務品質、職業年限，職稱學歷;RBRVS值全覆蓋與部分小科室反應出的問題：如：達不到保本量的醫技門診科室會受成本支出的影響較大;醫院總體支出與個人收入平衡的矛盾。

三、探討

（一）建立基于DRGs病種系數值的RBRVS值績效體系

（1）建立以DRGs病種相關性的RBRVS值點值設置制度。建議一個系統的融入DRGs相關的RBRV值績效管理體系，引入有效的DRG疾病CMI值概念，以CMI值引導RBRVS值的設置調整，結合兩者的優勢，保留原有RBRVS值測算方式和全成本管控的優勢，可以更好的推進新一代醫院績效工資的管理改革。

（2）改變RBRVS值與收費價格之間設置相關性。原有RBRVS值的設立建立在收費價格基礎上，而現有收費價格和疾病風險，技術難度以及其他成本的投入相關性不是非常的密切，打破與價格的關聯，建立一個由DRG的CMI值為知道的點值設置方案，將會有效提升績效管理制度與醫院技術能力提高相關性，在醫療資源下沉的背景下如何組織高技術含量的醫療資源，正是目前三級醫院內部管理中的軟肋，急需找到有效的管理機制。

（3）調整DRGs病種RW（權重）直接相關的RBRVS值的點值設置流程。在局部執行項目的設置上，對高難度技術項目可以直接利用單一排外的RBRVS值的大幅度提升，有效促進學科，特別是重點學科重點病種的效益激勵管理。例如：

例：

（4）保持RBRVS體系成本控制原則，適度調整。

（二）推進DRGs疾病與醫保支付相對應的制度建設

（1）DRGs在醫療服務績效評價中的應用要與醫保支付制度的同步改變：在目前醫保制度沒有同步引入DRG管理或者按病種付費制度的改革，直接建立基于DRG的績效激勵機制，可能對醫院的直接收入結構帶來不利。因此，在目前衛計委大力推進DRG管理制度建設的背景下，醫保管理部門的同步跟進是一項急迫的工作。

（2）DRGs體系建設需要一個過渡期：建立系統的DRGs評估制度需要一定的時間，現有DRGs體系屬于初期建設時期，DRGs的分組受人為影響較大，只有在建立了相對穩定、科學的DRGs管理制度后才能真正有效推進，可以考慮將基于DRGs評價方法與RBRVS值績效管理制度相結合，使其相得益彰，讓評價結果更加全面和豐富。

參考文獻：

[1]鄧小虹主編.北京DRGs系統的研究與應用.2015.

[2]任真年主編.現代醫院卓越管理與考評標準大全.2017.

[3]李維進.溫州市中心醫院精細化管理培訓系列資料——醫院績效管理.2019.