踝臂指數、脂蛋白相關磷脂酶A2、缺血修飾白蛋白與腹膜透析患者心血管事件的相關性分析

鄭偉平　梁翔　高中山　吳松釗　劉玉峰　蘇曉燕

【摘要】 目的：探討踝臂指數（ABI）、脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、缺血修飾白蛋白（IMA）對腹膜透析（PD）患者心血管事件（MACE）的影響，并分析PD患者高ABI的影響因素。方法：選擇2017年10月-2019年2月于筆者所在醫院行PD的108例患者作為研究對象，根據ABI水平將其分為研究組（ABI>1.3，42例）與對照組（1.0

【關鍵詞】 踝臂指數 腹膜透析 心血管事件 生化指標 相關性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）21-000-03

Correlation Analysis of Ankle-brachial Index， Lipoprotein-associated Phospholipase A2 and Ischemia Modified Albumin on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients with Peritoneal Dialysis/ZHENG Weiping， LIANG Xiang， GAO Zhongshan， WU Songzhao， LIU Yufeng， SU Xiaoyan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -3

[Abstract] Objective： To investigate the influence of ankle-brachial index （ABI）， lipoprotein-associated phospholipase A2 （Lp-PLA2） and ischemia modified albumin （IMA） on major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with peritoneal dialysis （PD）， and to analyze the influencing factors of high ABI in PD patients. Method： A total of 108 patients who received PD in our hospital from October 2017 to February 2019 were selected as the research objects. According to the ABI level， they were divided into the study group （ABI>1.3， 42 cases） and the control group （1.0

[Key words] Ankle-brachial index Peritoneal dialysis Major adverse cardiovascular events Biochemical indicators Correlation

First-authors address： Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University， Dongguan 523000， China

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是臨床上治療終末期腎臟病的主要手段，但是慢性腎臟病5期維持性PD患者會產生各種心腦血管事件，是導致患者死亡的主要原因，有研究表示超過50%以上的PD患者死亡與心血管事件有關[1]。臨床正在探索監控PD患者心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的各種手段與指標。動脈粥樣硬化是目前普遍認為引發MACE的主要原因，臨床監控與預防手段較為成熟[2]。但是近年研究發現動脈鈣化也是PD患者并發MACE的重要影響因素[3]。踝臂指數（ankle-brachial index，ABI）是臨床篩查機體血管堵塞或鈣化的重要指標，并廣泛應用于冠心病預測中。雖然有研究表示ABI水平與動脈鈣化有關[4]，但ABI水平與PD患者發生MACE有何關聯卻鮮見報道。缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是心肌缺血性標志物之一，其與PD患者的MACE具有一定關聯，但是IMA與ABI是否存在直接關系，且兩者在PD患者中的表現及與MACE的關系則需要進一步研究。而脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作為臨床冠狀動脈病變監測的重要指標，與動脈粥樣硬化具有正關聯性[5]，但其與PD患者MACE的相關性及對患者ABI的影響暫無報道。本研究旨在通過對PD患者進行ABI分組，探討ABI、Lp-PLA2、IMA與PD患者MACE的相關性，并討論PD患者高ABI的相關影響因素，為臨床監控與預防PD患者發生MACE提供更多手段與指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇108例2017年10月-2019年2月于筆者所在醫院行PD的患者作為研究對象，納入標準：（1）透析齡>3個月;（2）筆者所在醫院確診為慢性腎病5期;（3）1年內可復診、可隨訪。排除標準：（1）合并有急性心血管疾病;（2）合并其他嚴重臟器疾病或傳染性疾病;（3）妊娠期婦女;（4）有溝通、認知障礙。按ABI水平分為兩組，研究組患者ABI>1.3，共42例，男女比例25∶17，年齡43～66歲，平均（56.7±6.2）歲。對照組患者0.90.05），有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABI的測量 相同環境下，對患者進行ABI測量，儀器為BP203RPE-II（VP-1000）的全自動動脈硬化測量儀，生產廠家為日本歐姆龍科林公司。患者足夠休息且情緒穩定后開始檢測，采取仰臥位，對患者雙側下肢踝部脛后動脈或足背部動脈、雙側上肢肱動脈分別測量收縮壓，以雙側下肢測量收縮壓的最小值除以雙側上肢測量收縮壓的最大值，得出ABI值。

1.2.2 實驗室指標測量 清晨空腹采集患者血液樣本，并由醫院檢驗科進行血清生化、Lp-PLA2、甲狀腺旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、IMA等指標檢測。

1.2.3 隨訪 對入組所有患者進行隨訪，隨訪周期12個月，隨訪終點為患者發生MACE或本研究結束。筆者所在醫院臨床確診住院或死亡的心肌梗死、心力衰竭或卒中等均可確定為發生MACE。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的MACE發生率、臨床指標。臨床指標包括透析齡、收縮壓、舒張壓、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、血鈣、血磷、血糖、肌酐、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA等。分析各指標與MACE的相關性及高ABI水平的影響因素等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，相關性采用Spearman分析，采用Logistic回歸分析高ABI的影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標及MACE發生情況比較

研究組發生MACE 20例（47.6%），顯著高于對照組的12例（18.2%），差異有統計學意義（P<0.05）。研究組透析齡、血壓、血鈣、血磷、Lp-PLA2、PTH、hs-CRP、IMA均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各指標與MACE的相關性分析

MACE與ABI、Lp-PLA2、透析齡、血鈣、PTH、hs-CRP、IMA呈正相關（P<0.05），見表2。

2.3 高ABI的影響因素分析

ABI為因變量，各指標為自變量進行Logistic回歸分析顯示，血鈣、透析齡、hs-CRP、IMA及Lp-PLA2是PD患者高ABI的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

PD是目前慢性腎臟病患者終末期的最主要、最重要、但同時也是存在高風險合并癥的治療方法。臨床發生MACE是PD患者的主要并發癥之一，嚴重危害患者健康，甚至導致死亡[6]。動脈硬化是常規監控MACE的重要途徑，不過已有研究表示動脈鈣化對監控與預防MACE同樣具有重要意義[7]。臨床較廣泛應用ABI檢測患者血管鈣化程度，且已有研究表示ABI過高或過低均可以有效預測PD患者發生心血管死亡，該研究表示，ABI>1.3與患者血管鈣化有關，ABI<0.9則影響患者外周動脈與心血管疾病的發生[8-9]。本研究結果顯示，研究組（ABI>1.3）MACE發生率顯著高于對照組（0.91.3與患者血管鈣化、MACE的發生具有緊密關系。而且Logistic分析顯示血鈣是高ABI的獨立危險因素，可見臨床控制血鈣與ABI對于PD患者血管鈣化及MACE的預防具有重要意義。

既有研究發現，ABI>1.3對于評估10-year嚴重冠狀動脈性心臟病的Framingham風險具有重要作用[10-12]，而且在PD患者中，高ABI的發生與透析齡、血鈣、hs-CRP等多種因素有關，且單一個體存在上述風險因素越多，ABI水平可能更高。在本次研究中仍然提示這些因素是高ABI的獨立危險因素，且在Spearman分析中可知，透析齡、血鈣、hs-CRP等指標與MACE的發生具有顯著的正相關性。進一步提示ABI可以通過監控機體動脈鈣化程度來預測MACE的發生。

國內外已有報道IMA與MACE具有一定相關性[13]。早期的研究也證實IMA可以作為PD患者預防MACE的監測指標，認為PD患者的MACE發生率隨著IMA的升高呈上升趨勢，且最佳診斷臨界值是85.56 kU/L，但前期并未發現IMA是否與ABI有直接關聯[14]。不過已有較多文獻表示，ABI與心肌缺血標志物聯合診斷對心肌缺血具有更高的靈敏度與特異度[15]。IMA作為心肌缺血標志物之一，PD患者體內的氧化應激反應導致IMA升高，反映出機體心肌缺血。但實際上，動脈鈣化會導致機體內血流變慢，從而影響心肌供血，ABI則是監測動脈鈣化程度的重要指標。而本研究顯示，IMA與ABI均是影響MACE的相關因素，且IMA也是高ABI的獨立危險因素，因此筆者認為，IMA與動脈鈣化存在一定關聯。

Lp-PLA2是目前臨床廣泛用于監測冠狀動脈病變的指標之一，但是較多的是研究Lp-PLA2與動脈粥樣硬化的相關性，已有文獻表示Lp-PLA2與動脈粥樣硬化具有顯著正相關性[5，16]。雖然也有研究指出高血壓晨峰患者的Lp-PLA2水平顯著高于非高血壓晨峰患者，且高血壓晨峰患者的冠狀動脈鈣化積分也顯著高于非高血壓晨峰患者[17]，但是未見有研究指出Lp-PLA2與冠狀動脈鈣化有直接關系。本研究將Lp-PLA2指標納入考察，發現Lp-PLA2與PD患者MACE具有顯著正相關性，且在Logistic回歸分析中發現Lp-PLA2同樣是高ABI的獨立危險因素，這表示Lp-PLA2可能與冠狀動脈鈣化也具有一定的相關性，但鑒于研究樣本有限，后續可進一步研究確認。

綜上所述，ABI可以通過監測機體冠狀動脈鈣化進一步監控與預防PD患者MACE的發生，臨床應用方便，操作簡單且無創。IMA與Lp-PLA2是影響ABI升高的因素，且與MACE具有顯著正相關性，臨床可結合這些指標變化制定相應措施，從而改善MACE預后。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：桑茹南）