慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞發生的影響因素分析

劉亞瓊

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）發生的相關影響因素，為早期臨床監測及處理提供可靠證據。方法：收集2014年1月-2019年9月筆者所在醫院收治的79例慢阻肺合并肺栓塞患者設為COPD+PE組，選取同期COPD無肺栓塞患者165例設為單純COPD組，進行一般資料、體征表現、實驗室檢查結果的橫斷面調查，采用單因素及Logistic多因素回歸分析探索與COPD合并PE發病相關的影響因素。結果：經單因素分析，血清D-二聚體表達、血漿BNP表達、PaO2水平、胸痛、下肢不對稱水腫、制動/長期臥床及惡性腫瘤與COPD合并PE預測相關，差異均有統計學意義（P<0.05）;經Logistic回歸分析確定獨立的危險因素為制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體顯著升高、出現下肢不對稱水腫和BNP異常，差異均有統計學意義（OR=6.795、4.986、3.377、3.427、2.806，P<0.05）。結論：多因素共同參與COPD合并PE發病，應根據風險預測因子強化PE風險排查，以便早期準確評估與治療。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-03

Analysis of Influencing Factors of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Pulmonary Embolism/LIU Yaqiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -60

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） combined with pulmonary embolism （PE）， and provide reliable evidence for early clinical monitoring and management. Method： A total of 79 patients with COPD and pulmonary embolism admitted to the authors hospital from January 2014 to September 2019 were assigned to the COPD+PE group， and 165 COPD patients without pulmonary embolism during the same period were selected as the pure COPD group. A cross-sectional survey of general data， physical signs and laboratory examination results was conducted， and univariate and Logistic multivariate regression analysis was used to explore the influencing factors related to the incidence of COPD combined with PE. Result： After univariate analysis， serum d-dimer expression， plasma BNP expression， PaO2 level， chest pain， asymmetric edema of lower limbs， immobilization/long-term bed rest， and malignant tumor were correlated with COPD combined with PE， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis determined that the independent risk factors were braking/long-term bed rest， malignant tumor， significant increase of d-dimer， occurrence of asymmetric edema of lower limbs and BNP abnormality， the differences were statistically significant （OR=6.795， 4.986， 3.377， 3.427， 2.806， P<0.05）. Conclusion： Multiple factors jointly participate in the pathogenesis of COPD combined with PE， and PE risk screening should be intensified according to risk predictors， so as to accurately evaluate and treat in the early stage.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary embolism Influencing factors

First-authors address： Ulanqab Central Hospital， Ulanqab 012000， China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，按病程可分為急性加重期和穩定期，急性加重期（AECOPD）患者由于其特殊的病理生理狀態，伴發肺栓塞（PE）的風險較高[1]，并發PE是COPD最重要的死亡原因之一，有報道顯示，其出院3個月內病死率達12%～13%[2]，因此，認識COPD中PE的易患人群，早期明確診斷及治療極為重要。然而，目前臨床上對COPD合并PE的相關風險因素的結論并未完全明確。鑒于此，本研究將通過單因素及Logistic多因素回歸分析，研究COPD合并PE發生的影響因素，以便為指導臨床早期監測及處理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2019年9月筆者所在醫院收治的79例慢阻肺（COPD）合并PE患者作為研究對象，設為COPD+PE組，選取同期COPD無PE患者165例作為對照，設為單純COPD組。納入標準：均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診斷及分期標準;病例資料完整保存，無缺失;全部經CT肺動脈造影（CTPA）檢查。COPD+PE組男49例，女30例，年齡49～85歲，平均（69.2±5.2）歲;病程1～13年，平均（4.2±1.3）年，肺功能等級Ⅰ～Ⅲ級。單純COPD組男104例，女61例，年齡49～86歲，平均（69.3±5.1）歲;病程1～15年，平均（4.2±1.4）年，肺功能等級Ⅰ～Ⅲ級。兩組病例一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得醫院倫理委員會審核及同意。

1.2 方法

兩組入選對象均通過一般資料調查表收集人口社會學，病理學資料。研究者通過相關文獻設計及Meta分析，對導致COPD合并PE的影響因素進行歸納。具體擬定指標為：一般人口學資料（性別、年齡）、6周內手術史、病程、臥床時間、臨床特征（下肢不對稱水腫、呼吸、胸痛、咯血等情況）、惡性腫瘤（有或無）及實驗室檢查指標（白細胞計數、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、血清D-二聚體、血漿BNP及超敏肌鈣蛋白T等），將以上數據納入數據庫管理。其中D-二聚體檢測用免疫比濁法，BNP檢測采用干式快速免疫熒光法，hs-TnT分析采用金標單抗法。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用行字2檢驗或Fisher確切概率法比較，單因素分析中有顯著性差異的變量引入有序多因素Logistic回歸分析，檢驗水準取0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并PE發生的單因素分析

經連續性變量、分類變量的單因素分析，血清D-二聚體表達、血漿BNP表達、PaO2水平、胸痛、下肢不對稱水腫、制動/長期臥床及惡性腫瘤與COPD合并PE預測相關，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 COPD合并PE發生的多因素Logistic回歸分析

將可能影響因素記為自變量，將是否合并PE記為因變量，引入Logistic多因素回歸分析確定，制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體升高（>500 μg/L）、出現下肢不對稱水腫和BNP異常（≥1 200 pg/ml）是COPD合并PE發生的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

既往研究證實，肺栓塞的危險因素包括：既往存在PTE或DVT病史、創傷或近期接受外科手術（尤其是骨科大手術）、制動或長期臥床、惡性腫瘤（特別是轉移性腺癌）、高齡、肥胖、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等[3-4]。COPD與PE的臨床表現互相重疊，不易早期鑒別診斷，一旦漏診，沒有得到及時診斷和治療的COPD合并PE一般病死率在25%～30%[4-5]。目前較多研究證明，COPD易合并肺栓塞及其他血栓栓塞事件，與血栓形成的三要素即血流瘀滯、血管內皮損傷、血液高凝狀態有關。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染、低氧血癥、制動等原因進一步加重了上述血栓形成的易患因素。

本研究通過文獻研究將混雜因素匹配后，將性別、年齡、6周內手術史、惡性腫瘤史、病程、臥床時間、典型臨床特征及相關實驗室檢查指標擬定為對慢性阻塞性肺病合并肺栓塞有意義的可能影響因素。經單因素及Logistic多因素分析可知，制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體升高、出現下肢不對稱水腫和BNP異常是COPD合并PE發生的獨立危險因素。本研究結果提示，臥床時間≥7 d、下肢不對稱水腫是COPD合并PE的危險因素，以上影響因素的具體機制在于，COPD患者因其長期制動、臥床，活動耐量下降明顯，導致其血流緩慢且慢性缺氧，加重血液的瘀滯，使血液呈高凝狀態，使其并發PE風險增加。一系列的研究表明，PE和DVT有共同的易患因素，87%～97%的肺栓塞栓子來源于雙下肢的深靜脈，深靜脈血栓形成常表現為患肢腫脹，因此臨床出現下肢不對稱水腫常提示深靜脈血栓形成[5-6]。本研究結果提示，COPD有惡性腫瘤病史者合并PE風險增加，其可能機制為，惡性腫瘤患者纖維蛋白的溶解能力低下并伴高纖維蛋白原血癥比例增加[6]，加上腫瘤細胞促使促凝物質分泌、釋放，導致氧化應激、內皮功能障礙和機體高凝狀態，所以應重視有惡性腫瘤病史的COPD合并PE的可能性。

在生化指標方面，本研究發現，血清D-二聚體水平過高和BNP表達異常是導致COPD合并PE的危險因素。D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，屬于纖溶標記物，通常情況下，血漿中D-二聚體水平低于200 μg/L，當腫瘤、感染、出現出血和栓子形成時D-二聚體往往會增高。研究顯示，COPD患者亦可見到D-二聚體增高[7]，有學者認為，COPD患者D-二聚體水平出現急劇增高后，患者血液往往處于高凝狀態，易導致血小板聚集和繼發性纖溶現象，發生凝血反應，在肺動脈血管內易形成栓子[8]。國外文獻[9]報道，D-二聚體對急性PE敏感率高，但特異性低，在診斷排除PE時，需要注意的是針對低或中度PE危險的患者其診斷臨界值還有待進一步研究。血漿BNP是心室壓力的標志物，心室負荷增加時分泌增多[10-11]，COPD患者由于肺實質破壞及因缺氧及多種血管活性物質的釋放也加重肺動脈壓力，使右心室壁張力增加，刺激BNP分泌增多。Hartmann等[12]研究發現，在PE發生時，肺血管重塑等導致血管狹窄或閉塞，肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，引起BNP增加明顯，因此對疑似PE的COPD患者進行BNP初篩是值得肯定的。

COPD合并PE是多種危險因素作用的結果，只有充分了解PE發生的危險因素，才有助于早期預測和干預。本研究進一步證實，對于COPD患者，當臥床時間≥7 d、出現下肢不對稱水腫、有惡性腫瘤病史、D-二聚體顯著升高或血漿BNP異常表達時，需進一步檢查是否合并PE，以便早期準確評估與治療。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：馬竹君）