老年開腹手術患者術后譫妄影響因素研究

陳靜 付文廣 劉莉

摘要：目的? 了解老年患者開腹手術術后譫妄的發(fā)生情況，并探討其影響因素。方法? 收集2018年1月～2019年1月我院180例開腹手術老年患者作為研究對象，收集患者年齡、性別、手術情況等相關資料，采用意識錯亂評估方法（CAM）診斷患者是否存在譫妄分為譫妄組及非譫妄組，采用Logistic回歸模型分析老年患者開腹手術術后譫妄危險因素。結果? 180例患者術后譫妄發(fā)生率為10.56%;單因素分析顯示，譫妄組及非譫妄組年齡、BMI、婚姻狀況、睡眠時間、使用面罩、麻醉分級及術后第1天C反應蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、睡眠、術后第1天C反應蛋白水平是術后譫妄的獨立危險因素。結論? 高齡、睡眠差、高CRP水平是老年開腹手術患者術后譫妄的危險因素，年齡越大，術后譫妄發(fā)生風險越高，睡眠差者較睡眠好者更易發(fā)生術后譫妄，術后第1天C反應蛋白高的患者發(fā)生譫妄的風險更高。

關鍵詞：老年患者;開腹手術;術后譫妄;危險因素

Abstract：Objective? To understand the occurrence of delirium after open surgery in elderly patients， and to explore its influencing factors.Methods? A total of 180 elderly patients undergoing laparotomy in our hospital from January 2018 to January 2019 were collected as the research objects. The age， gender， and surgical status of the patients were collected. The confusion assessment method （CAM） was used to diagnose the presence of delirium scores. For delirium group and non-delirium group，Logistic regression model was used to analyze the risk factors of delirium after open surgery in elderly patients.Results? The incidence of postoperative delirium in 180 patients was 10.56%; univariate analysis showed that the comparison of age， BMI， marital status， sleep time， mask use， anesthesia grade， and C-reactive protein level on the first day after the operation in the delirium group and the non-delirium group，the difference was statistically significant （P<0.05）; multivariate logistic regression analysis showed that age， sleep， and C-reactive protein level on the first day after surgery were independent risk factors for postoperative delirium.Conclusion? Older age， poor sleep， and high CRP levels were risk factors for postoperative delirium in elderly patients undergoing open surgery. The older the patient， the higher the risk of postoperative delirium. People with poor sleep were more likely to develop postoperative delirium than those with better sleep. Patients with high C-reactive protein at 1 day had a higher risk of delirium.

Key words：Elderly patients;Open surgery;Postoperative delirium;Risk factors

目前，中國老齡化速度正在加快，老年患者衰老、共病、衰弱等多方面因素，導致術后發(fā)生不良事件的風險顯著增加。老年患者在逐漸衰老導致腦功能障礙的基礎上，若再受手術所致的內在和/或外在因素的刺激，便可能出現(xiàn)術后譫妄。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是急性、一過性、廣泛性腦病綜合征，臨床表現(xiàn)以認知功能和注意力障礙、意識水平改變、定向力喪失、情緒波動以及睡眠-覺醒周期紊亂為主要特征[1]，是老年患者術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一。譫妄是多因素綜合作用的結果，任何疾病或有害物質只要直接或間接影響到腦代謝均可引起譫妄，而且危險因素越多譫妄的可能性越大[2，3]。術后譫妄是一種可預防的疾病，明確術后譫妄的危險因素及病理機制，采用必要的防治措施，可有效降低術后譫妄的發(fā)病率。本研究旨在分析行開腹手術老年患者術后譫妄發(fā)生的影響因素，為臨床采取針對性的預防措施，降低術后譫妄的發(fā)生率提供理論指導。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1月1日～2019年1月31日瀘州市某三甲醫(yī)院肝膽外科180例行開腹手術的患者。納入標準：①年齡≥60周歲;②行開腹手術患者;③麻醉方式為靜脈、吸入復合全身麻醉，麻醉分級（ASA分級）為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者;④認知能力正常;⑤術前無譫妄。排除標準：①術后5 d內非計劃再次手術者;②術后轉入ICU者;③酗酒者;④聽力和語言表達障礙，無法溝通者;⑤發(fā)生肝性腦病者。本研究獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準及患者知情同意。

1.2方法

1.2.1一般資料? 收集術前初步收集符合納入標準的患者基本信息，包括性別、年齡、身高、體重、文化程度、是否吸煙、飲酒等;通過術后查閱手術記錄、麻醉記錄等收集麻醉分級、手術方式、手術分級、手術時間（min）等手術資料;術后相關資料包括是否使用鎮(zhèn)痛泵、腹腔引流管數量、是否使用面罩、術后第1天C反應蛋白等，其中鎮(zhèn)痛相關信息通過PCA自控鎮(zhèn)痛單及醫(yī)囑單收集，術后第1天C反應蛋白通過檢驗報告單收集。

1.2.2譫妄診斷? 采用意識模糊評估法簡短量表（the confusion assessment method，CAM）[4]評估患者譫妄情況，具有94%高敏感性及89%特異性，適用于非精神心理專業(yè)的醫(yī)生和護士使用;CAM的四個特征為：①急性起病，病情波動;②注意力不集中;③思維無序;④意識水平改變，確診譫妄需要①、②同時存在及伴有③或④或兩者并存。

1.2.3譫妄評估? 術后譫妄采用CAM量表進行評估，評估時間點為術后2、6、12 h，術后第1～5天每日上午8時、下午17時、上夜21時。若患者有CAM量表4個條目中①、②存在及伴有③和/或④，則判斷為譫妄，納入譫妄組，若未滿足譫妄診斷標準，則納入非譫妄組。

1.3統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對實驗數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗;對符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;將差異有統(tǒng)計學意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，對每一個變量賦值（表1），以α=0.05為檢驗水準，計算各危險因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1開腹手術老年患者基本情況? 共180例患者，男性89例，女性91例;年齡60～88歲，平均年齡（68.10±6.10）歲。所有開腹手術老年患者中，膽道手術79例，肝臟手術40例，胰腺手術26例，脾臟手術6例，胃腸道手術25例，其他手術4例。

2.2開腹手術老年患者術后譫妄發(fā)生現(xiàn)狀? 共19例患者發(fā)生術后譫妄，其余161名未發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為10.56%，3例于術后24 h內發(fā)生，9例于術后24～48 h內發(fā)生，7例于術后48～72 h內發(fā)生。譫妄發(fā)生起始平均時間為41.7 h，其中7例患者請精神科醫(yī)師會診，予以藥物處理后緩解或治愈，余12例自行緩解。

2.3開腹手術老年患者的術后譫妄單因素分析? 譫妄組及非譫妄組年齡、BMI、婚姻狀況、睡眠時間、使用面罩、麻醉分級及術后第1天CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組性別、文化程度、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、手術分級、手術部位、手術時間、安置胃管、尿管、腹腔管道數量及是否使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4開腹手術老年患者的術后譫妄多因素分析? 將表1中單因素分析有意義的因素（P<0.05）作為自變量，是否發(fā)生譫妄作為因變量予以賦值后代入Logistic回歸分析，結果顯示年齡、睡眠、術后第1天CRP是術后譫妄發(fā)生的影響因素，見表3。

3討論

3.1年齡對開腹手術術后譫妄的影響? 譫妄是老年患者最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，程度輕重不一。目前普遍認為高齡是開腹手術術后譫妄發(fā)生的高危因素[2]。老年患者隨著年齡增加、生理功能減退、神經細胞死亡逐年增多及中樞神經遞質減少，均可引起腦功能的障礙。若老年患者術后再受內在或外在因素刺激，便易致術后譫妄的發(fā)生[5-8]。本研究中發(fā)生譫妄患者平均年齡為（68.10±6.10）歲，其中75歲以上譫妄患者11例，60～75歲譫妄患者8例，與文獻報道基本相符。單因素分析結果顯示，兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結果顯示，年齡是術后譫妄發(fā)生的影響因素（P=0.026，OR=7.729，95%CI：1.279～46.710），說明年齡越大，譫妄發(fā)生風險越高。由于年齡的增加通常伴隨著大腦等重要器官代償能力的減退，在創(chuàng)傷及手術應激時（如急性發(fā)作的腦血管意外或者大手術）易導致術后譫妄的發(fā)生，尤其是本身就伴有潛在認知障礙的患者。其次，高齡患者血腦屏障功能下降，對于全身炎癥的屏障功能降低，更易誘發(fā)中樞神經的炎癥[9]。最后，隨著年齡的增長，多因素綜合作用于老年人機體影響生理、生物、社會及生活方式等改變和炎癥、免疫及神經反應等的復合級聯(lián)反應變化，更易引起術后譫妄的發(fā)生。

3.2睡眠對老年患者開腹手術術后譫妄的影響? 睡眠結構隨著年齡的增長改變，老年人的睡眠時間短，對于75歲的健康老年人而言，正常睡眠通常需要6 h左右的睡眠時間[10]。睡眠障礙被認為是譫妄的重要危險因素[11]。研究表明[12，13]，在接受關節(jié)成形術或非心臟手術的患者中，術前睡眠中斷與術后譫妄的風險增加相關。Slatore CG等[14]研究表明，在入住臨終關懷的老年患者中睡眠質量差也與發(fā)生譫妄的高度相關。另有研究表明[15，16]，術前應用褪黑素具有術前鎮(zhèn)靜及維持晝夜節(jié)律的作用，能調節(jié)睡眠-覺醒周期，降低老年患者術后譫妄發(fā)生率。而右美托咪啶則能模擬正常的睡眠周期，產生適宜的鎮(zhèn)靜深度達到降低術后譫妄的發(fā)生[17]。ICU患者使用耳塞和眼罩改善睡眠可降低譫妄的發(fā)生率[18]。此外，譫妄呈晝輕夜重的波動性，譫妄患者在睡眠后意識清晰程度改善，相反，在睡眠紊亂或疲勞等情況下譫妄癥狀加重，夜間常見，白天相對輕，這也進一步證實了睡眠障礙與譫妄之間的具有相關性。本研究收集患者術后5 d的全天平均睡眠時間，結果顯示兩組術后平均睡眠時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結果顯示，睡眠是術后譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.001，OR=0.146，95%CI：0.045～0.473），說明術后每日平均睡眠時間短，發(fā)生譫妄的危險性越高。這可能是由于睡眠環(huán)境改變、監(jiān)護儀報警、留置各種引流管、導聯(lián)線等，打亂患者固有生活規(guī)律，導致生物鐘紊亂而引發(fā)軀體化、強迫等心理問題。同時，手術后疼痛控制不力也可引起焦慮及不適，降低健康相關的生活質量和術后功能水平，增加術后疲勞，主要表現(xiàn)為睡眠障礙和情緒障礙，可致睡眠-覺醒周期的失調和/或睡眠剝奪引起神經通路的改變，從而引發(fā)譫妄。因此在住院期間促進睡眠和重建正常睡眠模式對預防和治療譫妄至關重要。

3.3 CRP對老年患者開腹手術術后譫妄的影響? CRP可作為術后感染及并發(fā)癥的指標，手術后患者機體出現(xiàn)炎性反應6 h內CRP升高，機體在炎性反應的刺激下，血液中CRP濃度也會不斷增加，在24～48 h內濃度達到高峰，術后7～10 d逐漸下降。目前國內外許多學者認為譫妄與全身炎癥反應相關，高水平CRP可預測譫妄的發(fā)生。炎癥因子變化與術后譫妄發(fā)生的相關性機制可能在于：手術為侵入性操作，對患者機體造成較大刺激，激活免疫系統(tǒng)，導致強烈的外周炎性反應，使多種炎癥因子水平上升，此類細胞因子可直接或間接作用于中樞神經系統(tǒng)，導致認知功能改變而出現(xiàn)譫妄。開腹手術后會通過周圍神經內分泌反應致神經炎癥反應，而免疫和炎癥反應會進一步激活下丘腦-垂體-腎上腺軸達到促進糖皮質激素生成并通過體液、神經途徑使神經和缺血性損傷增加，故產生一系列的炎性反應，通過刺激活化氧的形成，破壞神經遞質和血腦屏障，擾亂腦功能導致譫妄發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄組術后第1天CRP水平高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;將其代入Logistic分析結果顯示，術后第1天CRP是術后譫妄發(fā)生的影響因素（P<0.001，OR=1.038，95%CI：1.015～1.060）。當患者發(fā)生急性炎癥、組織損傷、手術創(chuàng)傷等時血清或組織液中的促炎細胞因子均著升高，包括IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、C反應蛋白等，其中血清CRP水平可以反映炎癥和感染的強度，它通常在數小時內迅速升高，并有成倍增長趨勢，當病變好轉時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關。

綜上所述，高齡、睡眠差、高CRP水平是老年開腹手術患者術后譫妄的危險因素，年齡越大，術后譫妄發(fā)生風險越高，睡眠差者較睡眠好者更易發(fā)生術后譫妄，術后第1天C反應蛋白高的患者發(fā)生譫妄的風險更高。

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收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-06

編輯/成森