顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療神經根型頸椎病的臨床療效

陳光福 陳志銳 張希 劉湘 王鋒

【摘要】 目的 探討顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療神經根型頸椎病的臨床療效。方法 選取32例頸椎間盤突出引起的神經根型頸椎病患者作為研究對象， 采用顯微鏡輔助經Quadrant可擴張通道實施髓核摘除術治療， 觀察分析患者的臨床療效。結果 32例患者均順利完成手術， 手術時間為80～120 min， 平均手術時間為90 min， 術中出血量為20～50 ml， 平均術中出血量為25 ml。32例患者在術后均無脊髓損傷、神經根損傷及腦脊液漏、傷口感染、椎動脈損傷等損傷性并發癥發生， 且患者術后上肢疼痛癥狀均明顯緩解。32例患者均獲得12～24個月隨訪， 32例患者術前上肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分為（7.3±0.2）分， 術后即刻上肢疼痛VAS評分為（1.5±0.2）分， 末次隨訪上肢疼痛VAS評分為（1.1±0.1）分， 患者末次隨訪上肢疼痛VAS評分低于術前及術后即刻， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術前頸椎功能障礙指數（NDI）評分為（28.6±1.5）分， 術后即刻NDI評分為（5.4±0.8）分， 末次隨訪NDI評分為（3.6±0.3）分， 患者末次隨訪NDI評分低于術前及術后即刻， 差異具有統計學意義（P<0.05）。其術后影像學復查均顯示已達到滿意效果。結論 顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療神經根型頸椎病能取得安全滿意的療效， 臨床效果良好。

【關鍵詞】 顯微鏡;Quadrant通道;神經根型頸椎病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.009

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of microscope-assisted Quadrant channel system in treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods? ?There were 32 cases of cervical spondylotic radiculopathy caused by cervical disc herniation selected as the research subjects. All patients received nucleus pulposus resection through microscope assisted Quadrant channel expansion， and the clinical efficacy of the patients was observed and analyzed. Results? ?All 32 patients successfully completed the operation. The operation time was 80-120 min， with an average of 90 min， and the amount of intraoperative hemorrhage was 20-50 ml， with an average of 25 ml. No spinal cord injury， nerve root injury， cerebrospinal fluid leakage， wound infection， vertebral artery injury and other injury complications occurred in all the 32 patients after operation， and the upper limb pain symptoms were significantly relieved. All 32 patients were followed up for 12-24 months. The visual analogue scoring （VAS） score for upper extremity of 32 patients was （7.3±0.2） points preoperatively and （1.5±0.2） points immediately after operation， and （1.1±0.1） points at the last follow-up. VAS score for upper extremity at the last follow-up was lower than that before operation and immediately after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. neck disability index （NDI） score was （28.6±1.5） points preoperatively and （5.4±0.8） points immediately after operation， and （3.6±0.3） points at the last follow-up. NDI score at the last follow-up was lower than that before operation and immediately after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative imaging review showed satisfactory results. Conclusion? Microscope-assisted Quadrant channel system shows satisfactory efficacy in treatment of cervical spondylotic radiculopathy.

【Key words】 Microscope; Quadrant channel; Cervical spondylotic radiculopathy

神經根型頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發性病理改變， 導致神經根受壓， 引起相應神經分布區疼痛、麻木為主要表現的臨床綜合征。其主要臨床癥狀為頸痛+上肢放射性麻痛。是各型頸椎病中發病率最高的， 約占60%。本病好發年齡為40～50歲， 以男性居多， 發病過程多為慢性。神經根型頸椎病以非手術療法為主， 98%以上的患者可以治愈或好轉[1， 2]。部分臨床癥狀較為嚴重的患者還需要通過手術進行根除。隨著醫學的進步， 顯微鏡通道以及內鏡系統發展迅速， 脊椎微創技術逐步應用于臨床。其優點是術后出血少， 創傷較小， 并保留患者的運動神經， 其臨床運用逐步增多[3， 4]。本院于2017年2月～2019年2月采用顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療神經根型頸椎病患者32例， 取得了滿意療效， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年2月～2019年2月本院采用顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療的神經根型頸椎病患者32例， 其中男20例， 女12例;年齡36～68歲， 平均年齡56.38歲。患者在臨床中表現不同的癥狀， 主要為上肢感覺異常以及神經放射性疼痛。其中合并肌力減退患者8例， 合并肌肉萎縮患者3例， 合并反射異常患者12例， 合并頸肩部疼痛26例。術前全部行頸椎正、側位及頸椎動力位X線片、頸椎磁共振成像（MRI）、CT等影像學檢查。所有病例均為頸椎間盤突出或脫出， 軟性壓迫， 無纖維環鈣化或后縱韌帶骨化， 均為單節段后外側型突出， C4～5 8例， C5～6 18例， C6～7 6例。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：下頸椎單節段單側神經根癥狀， 患者的臨床表現癥狀體征以及影像學與檢查結果相符;為典型的神經根型頸椎病患者， 經嚴格的保守治療無效， 病程≥3個月;癥狀嚴重， 無法入睡， 或者明顯肌無力與肌萎縮;頸椎動力位片沒有出現頸椎穩定性降低的現象;椎間隙變窄不超過正常間隙高度的50%， 責任節段沒有出現椎間盤明顯鈣化的現象;患者不存在頸椎乏力的癥狀。排除標準：運用影像學技術不能解釋患者的臨床癥狀;接受規范的臨床保守治療方案之后， 效果較優， 并且患者的各項體征及癥狀明顯改善;中央型頸椎管明顯狹窄;中央型頸椎間盤突出較為嚴重。后縱韌帶骨化程度嚴重;患者自身體質較差， 不能接受手術治療;患者曾經接受頸椎手術進行治療。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術方法 手術采用氣管插管全身麻醉（全麻）， 患者采用俯臥位頭頸部稍微彎曲。患者頭部采用Mayfield頭架牽引固定（頭頸部需采用略微彎曲的狀態， 如此能夠更好地進行椎板間隙的開放）。常規消毒鋪巾， 在患側中線偏外約1.5 cm處， 使用穿刺針定位病變椎板間隙， 經C臂X光機透視證實無誤后， 以該針為中心作一縱形切口， 長約2 cm， 切開皮膚皮下及頸背頸膜層， 沿導針逐級上工作套管擴張， 將Quadrant通道置入， 并與蛇形自由臂固定。應用顯微鏡分析椎板間隙與關節突出內側發生變化情況。對其椎板和突出關節上的軟組織進行專業清理， 并用高速的鉆模對其椎板及關節突出部位進行鉆模處理， 需開出1.2 cm大小的骨窗。在顯微鏡幫助下清除黃韌帶， 局部血管滴水雙凝電極止血， 如此就能夠使得神經根暴露出來， 借助微型髓核鉗將突出髓核組織取出。檢查神經根減壓徹底， 再次創面檢查， 雙凝電極進行止血處理， 對患者傷口進行沖洗， 不需要放置引流管， 并對切口進行依次縫合， 需采用皮內可吸收的縫合線。

1. 3. 2 術后處理 患者在術后24 h后需停用抗生素， 并適量采用脫水劑及改善神經的營養藥物;術后視患者情況可在家屬幫助下， 術后6 h即可佩戴軟性頸托下地活動， 佩戴頸托外固定4周。

1. 4 觀察指標及判定標準 醫護人員針對患者術后情況需要嚴密監控， 主要觀察其有無并發癥發生。針對患者進行定期采用電話隨訪及門診復診隨訪的方式， 根據VAS評估患者上肢放射性疼痛情況[5]， 根據NDI評估患者頸椎功能障礙情況[6]， 采取回訪形式對術后情況進行評分， 并與術前進行對比， 觀察其臨床效果。

1. 5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

32例患者均順利完成手術， 手術時間為80～120 min，?平均手術時間為90 min， 術中出血量為20～50 ml， 平均術中出血量為25 ml。32例患者在術后均無脊髓損傷、神經根損傷及腦脊液漏、傷口感染、椎動脈損傷等損傷性并發癥發生， 且患者術后上肢疼痛癥狀均明顯緩解。32例患者均獲得12～24個月隨訪， 32例患者術前上肢疼痛VAS評分為（7.3±0.2）分， 術后即刻上肢疼痛VAS評分為（1.5±0.2）分， 末次隨訪上肢疼痛VAS評分為（1.1±0.1）分， 患者末次隨訪上肢疼痛VAS評分低于術前及術后即刻， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術前NDI評分為（28.6±1.5）分， 術后即刻NDI評分為（5.4±0.8）分， 末次隨訪NDI評分為（3.6±0.3）分， 患者末次隨訪NDI評分低于術前及術后即刻， 差異具有統計學意義（P<0.05）。其術后影像學復查均顯示已達到滿意效果。

3 討論

3. 1 神經根型頸椎病治療方法的選擇 在臨床上， 神經根型頸椎病在各型頸椎病中發病率較高， 對于非手術治療無效者， 應考慮手術治療， 目前治療神經根型頸椎病的手術方式較多（包括頸椎前路減壓融合術、頸椎前路非融合術和后路減壓手術）， 手術的目的是要做到徹底的減壓， 同時減少各種并發癥的發生。各種手術方法均有各自的優、缺點， 應根據病例的具體情況選擇應用。頸前路椎間盤切除減壓融合術或頸椎前路非融合術能夠實現直接減壓、恢復椎間隙高度及重建頸椎生理曲度， 但前路融合手術在取得滿意臨床療效的同時也帶來術中暴露過程中出現的頸前部神經血管損傷、吞咽困難等問題， 嚴重時甚至可出現喉頭水腫導致呼吸困難致死的情況[7];傳統小切口后路鑰匙孔減壓手術具有創傷小、保留手術節段的活動度等優點， 但術后可出現頸椎不穩及軸性痛癥狀， 且術中失血多、術后患者恢復慢。因此， 選擇一種微創、安全、簡單、效果好的手術方式治療神經根型頸椎病， 一直是脊柱外科醫生追求的目標。目前， 微創脊柱技術隨著時代的發展在不斷的進行創新， 且切開減壓術也得到了良好的提升， 顯微鏡、內鏡系統也隨著時代的發展進行創新， 也引入了管狀牽開器系統[8]。使人們再次燃起對該技術的興趣。本文選擇顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療神經根型頸椎病32例， 通過隨訪， 結果顯示臨床效果良好。

3. 2 Quadrant通道的優勢 ①頸椎后方的椎板較為平整， 且在安放操作中難度較小;②在使用小切口通道術的治療方案中， 無需對頸部肌肉進行剝離操作， 手術過程出血少， 術后頸部疼痛癥狀明顯減少;③治療過程中需保證頸椎生物力學的穩定性， 且不被破壞， 需要對椎旁肌以及脊柱相鄰的韌帶進行完整保留;④手術操作空間足夠， 局部止血、神經組織及骨性架構均能得到有效處理， 減壓效果好;⑤可根據需要沿不同方向撐開通道， 避免了對顯微鏡光源的遮擋， 從而增加了手術的靈活性。

3. 3 顯微外科技術的優勢 隨著顯微外科發展的不斷進展， 運用顯微外科技術對頸椎病進行手術治療， 不僅臨床療效明顯， 而且優勢也較突出， 在顯微鏡下手術操作， 術中解剖清晰， 操作準確精細， 減壓徹底， 臨床效果好是情理之中。Caglar等[6]于2007年報道了從1996～2004年84例患者行頸椎后路顯微鏡輔助下椎間孔切開減壓、椎間盤摘除術后的長期隨訪， 96%患者癥狀完全緩解， 只有1例患者術中部分神經損傷。2009年及2011年， Kim等[9]及Winder等[10]分別報道了該頸椎后路顯微鏡輔助下椎間孔切開減壓、椎間盤摘除術與傳統后路開放行椎間孔切開減壓術的比較， 結果表明， 在臨床效果及術后并發癥方面沒有明顯的差別;但在手術創傷、手術時間、術中出血、鎮痛藥使用及住院時間方面， 通道輔助顯微鏡行椎間孔切開減壓術具有明顯的優勢。通過臨床實踐說明， 手術顯微鏡的應用是該手術成功的一個關鍵點。在手術顯微鏡下施行頸椎后路減壓手術， 具有照明好、圖像三維立體、清楚顯示組織與層次的優點， 能夠安全進行各種操作， 手術顯微鏡下可以很好的分辨靜脈血管、硬膜、神經根及椎間盤， 并可在顯微鏡幫助下使用不粘雙凝電極同時滴水對靜脈血管逐條凝除， 使手術視野干凈清楚， 使手術得以順利進行， 并減少神經根、脊髓、椎動脈的損傷。顯微鏡下進行手術操作可以提供良好的照明， 視野放大， 視野清晰， 可以進行傳統肉眼小通道下不易開展的手術。本文32例患者均未放引流管， 術后麻醉蘇醒6 h后即可下地行走， 均未出現相應并發癥。

3. 4 顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道的優勢 采用Quadrant通道系統經頸后路開窗減壓髓核摘除術， 可以最大限度的保留脊柱后方復合體的完整性， 減少對脊柱穩定性的影響， 但Quadrant通道下手術區域小， 位置深， 有時肉眼很難看清， 顯微鏡下進行手術操作可以提供良好的照明， 視野放大， 視野清晰， 有利于助手的配合， 顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統經頸后路開窗減壓髓核摘除術具有視野清晰、醫源性創傷小、術中失血少、術后頸椎穩定性保留好、患者恢復快等優點。

3. 5 該手術的技術要點及注意事項 該手術的技術要點：可根據需要， 沿不同方向撐開通道， 同時調整手術顯微鏡角度， 避開手術器械對顯微鏡光源的遮擋， 以獲得直視下操作的視野， 從而增加了手術的可變通性;在切開黃韌帶后， 在顯微鏡幫助下使用滴水雙凝電極對靜脈血管逐條凝除， 使手術視野干凈清除， 使手術得以順利進行， 并減少神經根、脊髓的損傷。臨床醫務工作者習慣用右手單手持磨鉆， 左手持吸引器進行操作， 助手沖洗降溫， 用磨鉆磨除上椎板下緣和下椎板上緣及關節突關節內側緣， 當磨鉆靠近硬膜及椎間孔位置時， 為了避免磨鉆絞力損傷組織， 換用金剛砂磨頭非常重要， 這樣可以最大限度的減少脊髓和神經的損傷及腦脊液漏的發生。為了確保手術成功， 并獲得可預期的臨床效果， 必須注意以下幾點。①精準術前的神經定位。術前仔細體格檢查， 疼痛放射的皮節區域， 肌力、反射的改變必須是和影像學相符合， MRI結果顯示的突出壓迫部位需對應相關的神經根定位分布。

②術者于患側進行操作， 如此能夠于術區往外側進行椎板及關節突相關操作。③防止出現關節突關節囊剝離過度或是骨性結構磨除過度的情況， 減少對頸椎穩定性的影響， 從而減少患者頸部軸性疼痛的出現。④脫出髓核基本上在神經根腋下區的部位， 因此應該針對硬膜囊及神經根腹側進行仔細的排查， 若是可以還應該進行后縱韌帶的切開處理， 避免出現髓核殘留的現象。⑤C4及C5神經根并不具備較大的可牽拉范疇， 因此受損的幾率較大， 術者應該重視此點， 運用有效措施進行處理。顯微外科的發展， 使得以往許多未能做或者難以實施的手術得以順利開展， 并能大大提高臨床療效， 已是不爭的事實。加上可擴張通道的優勢， 使手術顯得更微創。

綜上所述， 顯微鏡輔助下聯合Quadrant通道系統治療椎間盤軟性突出的神經根型頸椎病是一種安全有效的手術方式， 宜在基層推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2020-02-24]