基于行為改變理論對PCI術后患者居家心臟康復依從性的影響

孫運蘭 魏靜

【摘要】 目的 探討行為改變理論（TTM）對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者居家心臟康復依從性的影響。方法 132例PCI術后患者， 用隨機數字表法分為觀察組和對照組， 各66例。對照組給予常規出院康復宣教和電話隨訪;觀察組實施基于TTM模式干預。比較兩組干預前后自我管理能力， 干預后心臟康復依從性。結果 干預后， 觀察組運動康復、危險因素、疾病知識、自我護理責任感評分分別為（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于對照組的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組心臟康復依從率86.4%高于對照組的66.7%， 差異有統計學意義（χ2=7.125， P<0.05）。結論 基于TTM模式能為PCI術后患者提供連續性的心臟康復指導， 提高患者自我管理能力和心臟康復依從性。

【關鍵詞】 心臟康復;行為改變理論;經皮冠狀動脈介入治療;依從性;自我管理能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.081

PCI 以其微創傷、恢復快及成功率高等優點成為目前治療冠心病的主要手段， 但PCI 術后冠脈再狹窄問題嚴重影響著患者的康復效果。有研究表明， 心臟康復對冠心病有治療作用， 能顯著改善患者心功能及運動體能， 進一步降低患者PCI術后冠脈再狹窄發生率。但住院期間的教育時間短暫， 若出院后不加強康復教育， 患者很難在出院后維持住院期間的康復依從性。本研究嘗試基于TTM提高PCI術后患者心臟康復依從性的可行性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院132例行PCI術后患者為研究對象。納入標準：①符合世界衛生組織（WHO）的冠心病診斷標準， 初次接受 PCI術且手術成功;②心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的患者;③自愿參加本研究， 簽署知情同意書。排除標準：①急性心肌梗死立即 PCI術者;②伴有肝、肺、腎等重要臟器功能障礙和惡性腫瘤患者;③精神疾病及肢體運動和交流障礙;④研究及隨訪期間脫落病例。用隨機數字表法將患者分觀察組和對照組， 各66例。觀察組男34例，?女32例;平均年齡（63.5±8.1）歲。對照組男35例， 女31例;平均年齡（62.61±6.84）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予常規出院健康宣教， 出院后1個月電話隨訪1次， 出院后6個月門診復查。觀察組實施基于TTM模式6個月， 具體方法如下：①成立團隊。成員由護士長、心理咨詢師2人、心內科責任護士4人組成。護士長負責研究方案的整體把控及研究人員統一培訓。心理學專家負責指導實施。責任護士負責TTM健康教育實施、資料收集與處理、微信管理等。②康復前評估。因冠心病突發性及嚴重后果， 如何評估是否居家康復是保證康復安全和有效性關鍵， 結合病情、危險因素、實驗室檢查及心理評估等進行危險分層， 詳細評估[1]， 了解患者疾病和心臟康復基本知識;日常生活狀態如吸煙、飲酒、睡眠、進食、運動情況等， 填寫康復依從性調查。③前意向階段。此階段患者未來6個月內沒有采取行動的意愿和動機， 對健康指導都不感興趣， 此期重點在于喚起改變行為的意識。動機性訪談引導患者思考和判斷自身存在的不良行為習慣、危險因素對冠脈再狹窄和心臟康復影響。借助《冠脈介入患者自我管理手冊》幫助患者理解高鹽和高脂肪飲食的弊端、動脈粥樣硬化危險因素、心臟康復的益處以及運動、飲食、煙限酒等目標達成的重要性， 對患者的認知誤區和盲區進行更正補充， 介紹正確的生活方式。告知運動是心臟康復程序的核心， 個體化康復運動訓練指導以及綜合康復指導可明顯降低患者血糖、血脂水平， 提高生活質量[2]。激發患者的迫切改變不健康行為的意識， 促進患者行為改變動機的產生與增強。④意向階段。患者意識到改變不健康行為有利于疾病防治， 計劃在接下來6個月內采取行動， 但是糾結于行為改變需要付出的代價， 無改變行為。此階段干預的重點在于解釋不健康行為對心血管造成的影響， 并提供循證結果使患者堅定其改變生活方式的決心， 并根據手冊指導患者學習行為改變的具體自我管理方法。借助個體行為的直接經驗、榜樣行為的間接經驗和言語勸說提高患者自我管理效能;加強情感、信息、同伴和工具物質資源資助等社會支持。⑤準備階段。計劃在未來 1 個月內采取行動， 此階段首先需要肯定患者的能力， 引導患者及其家屬根據行為改變目標制定切實可行的心臟康復計劃， 告知相關知識及注意事項， 包括術后用藥、運動、飲食、危險因素控制、戒煙限酒、簡單的心血管事件家庭急救方法等提供具有針對性的處理策略， 探討在執行過程中可能遇到的困難， 指導患者進行不良情緒管理訓練， 減輕患者行為改變過程中的壓力。⑥行動階段。新行為的建立已經開始進行轉變但還未滿 6個月尚未穩定。此階段的重點是防止行為倒退， 以隨訪手冊為指導， 指導患者堅定康復信念， 將運動方案、血壓、用藥、情緒管理、不良行為改良等情況做好記錄， 康復小組每周通過電話、微信隨訪的形式了解患者居家情況， 通過微信群打卡監測患者階段目標的執行情況， 對康復過程中遇到的困難給以專業化指導， 通過給予肯定和鼓勵、阻止干擾因素的影響、減少不良刺激和增強支持系統的方式強化管理， 督促患者采取健康生活行為。鼓勵家屬參與患者的心臟康復活動。⑦保持階段。新行為改變已超過6個月， 且變成一種習慣并不受負面因素影響， 并對長久保持抱有信心。此階段對患者完成的目標通過前后對比和獎勵等方式， 激發患者堅持行為的意愿， 對于可能阻礙患者行動的情況給予針對性的應對方法， 防止以往不良行為再次發生， 并引導患者設定一個在2個月內能夠實現的行為改變目標。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組干預前后自我管理能力， 干預后心臟康復依從性。①自編出院患者自我管理能力回訪表：內容涉及疾病知識、危險因素、運動康復和自我管理責任感4個維度， 由患者或照顧者進行評價， 10.0～11.9分為不好， 12.0～14.9分為一般， 15.0～16.9分為好， 17.0～20.0分為非常好。②自編PCI術后患者心臟康復依從性調查表：內容涉及康復運動、戒煙、限酒、合理膳食、用藥、心態調整、生活規律7個維度共28個條目， 根據患者治療用藥和健康行為的抗拒頻率進行評估， 滿分100分， 80～100分為完全依從， 60～80分為基本依從， <60分為不依從， 依從率=完全依從率+基本依從率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組干預前后自我管理能力比較 干預前， 兩組運動康復、危險因素、疾病知識、自我護理責任感評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;干預后， 觀察組運動康復、危險因素、疾病知識、自我護理責任感評分分別為（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于對照組的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組干預后心臟康復依從性比較 觀察組完全依從35例， 基本依從22例， 不依從9例， 依從率為86.4%（57/66）;對照組完全依從21例， 基本依從23例， 不依從22例， 依從率為66.7%（44/66）。觀察組心臟康復依從率高于對照組， 差異有統計學意義（χ2=7.125， P<0.05）。

3 討論

由于冠脈內支架植入后并不能逆轉或延緩動脈粥樣硬化的生物學進程， 術后冠脈再狹窄仍有發生。研究證明， 心血管病知識知曉水平與心血管病發病風險呈負相關， 患者對吸煙、肥胖等高危因素、負性情緒及康復知識的認知及管理執行情況， 是影響冠心病發生、發展的重要因素。

本研究顯示：干預后， 觀察組運動康復、危險因素、疾病知識、自我護理責任感評分均高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組依從率86.4%高于對照組66.7%的， 差異有統計學意義（P<0.05）。心臟康復教育模式既是一個包括患者情況評估-促進現狀認知-提供相關知識-制訂/修訂康復方案督促康復方案執行的循環往復的動態過程[3]。TTM以社會心理學為基礎， 整合若干行為干預和心理治療的理論精華， 形成一套系統的指導行為改變過程的理論模式。本研究首先評估患者個體化危險因素、疾病認知、健康信念、當前所處的行為改變階段， 然后根據5個階段中每一階段患者的意愿、需求、動機顧慮和擔憂等， 通過發放冠脈介入患者自我管理手冊、動機性訪談、電話和微信隨訪等方式， 協助患者設定心臟康復目標和實施計劃， 提供個性化的康復指導， 給予喚起、肯定、鞏固和激勵等不同策略， 提高自我管理能力， 建立有益的康復行為并長久保持。知識是行為改變的必要條件[4]， 本研究優點是通過面對面動機性訪談、借助手冊、電話及微信傳達隨訪知識等按需針對性地提供相關康復知識， 5個階段個體化教育內容循序漸進， 激發學習康復知識的興趣， 督促患者執行康復方案， 隨著知識水平的提高， 患者自覺執行康復方案的可能性越大。同時鼓勵患者探索并解決內心不良情緒， 喚起其解決矛盾的決心， 誘發其康復促進行為發自內心自我改變， 并協助患者探索解決問題方法[5]， 從而提高患者康復依從性。

綜上所述， 基于TTM模式能為PCI術后患者提供連續性的心臟康復指導， 可有效提高患者自我管理能力和康復依從性， 有助于患者康復。

參考文獻

[1] 莊毅. 集束化護理干預對PCI術后患者心臟康復的影響. 國際護理學雜志， 2017， 36（7）：911-914.

[2] 陳玄祖， 羅太陽， 戴天醫， 等. 個體化康復運動訓練指導以及綜合康復指導對冠心病患者PCI術后的影響. 中國循證心血管醫學雜志， 2018， 10（3）：107-108， 111.

[3] 趙杰剛， 尤炎麗， 李春燕， 等. 個體化心臟康復教育模式對冠狀動脈介入術后患者 心臟康復認知及行為的影響. 中國實用護理學雜志， 2019， 35（12）：901-906.

[4] 孫丹， 孟雨姍， 余珍， 等. 心血管病預防知識水平與老年人心血管健康的相關性. 中國康復理論與實踐， 2017， 23（6）：714-719.

[5] 朱紅英. 知信行健康教育模式在冠心病PCI術患者中的應用效果. 護理實踐與研究， 2017， 14（5）：31-33.

[收稿日期：2020-04-23]