腫瘤骨轉(zhuǎn)移分子影像診斷及治療研究進展淺述

楊軍榮　周海中

【摘 ?要】惡性腫瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢，并發(fā)骨轉(zhuǎn)移的患者也越來越多，難以控制的疼痛癥狀及轉(zhuǎn)移灶成為臨床醫(yī)生比較棘手的問題，各種檢查方法的合理應用使得腫瘤骨轉(zhuǎn)移準確診斷，各種治療手段的合理應用提高了骨轉(zhuǎn)移治療的效果。本文就目前腫瘤骨轉(zhuǎn)移影像診斷及治療方法及合理應用予以闡述。

【關(guān)鍵詞】惡性腫瘤;骨轉(zhuǎn)移;診斷;治療

【中圖分類號】R473.71??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）06-0241-02

我國的腫瘤發(fā)病率不斷呈逐年攀升，除了常見的肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)，一些特殊類型的惡性腫瘤也更多見，約超過三分之一的腫瘤病人伴有不同程度的疼痛[1]，且以持續(xù)性疼痛為主要癥狀，并可導致活動功能受限、病理性骨折、脊髓及神經(jīng)壓迫、高鈣血癥等不良事件[2]，骨轉(zhuǎn)移所致疼痛程度高、持續(xù)時間長且難以控制，故被臨床重視。分子影像的發(fā)展成為骨轉(zhuǎn)移早期診斷的關(guān)鍵，國外已有專門的癌痛管理團隊來治療腫瘤所致的癌痛[3]，并證明這種聯(lián)合醫(yī)治的模式下取得良好癌痛控制效果。

一、腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛機制及表現(xiàn)

腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起骨痛主要是骨質(zhì)破壞所引起骨結(jié)構(gòu)改變致周圍神經(jīng)受影響引起疼痛。常見骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為溶骨性或成骨性病理改變，由于溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起骨結(jié)構(gòu)改變及對周圍神經(jīng)的影響更顯著，故臨床上，此類骨轉(zhuǎn)移往往疼痛癥狀更明顯，常見于肺癌、乳腺等腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。成骨性骨轉(zhuǎn)移往往僅僅表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增高，早期骨結(jié)構(gòu)改變不明顯，臨床疼痛多不明顯或無疼痛表現(xiàn)，以前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移最為典型。臨床腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛以靜息痛及進展性疼痛為主要表現(xiàn)。

二、骨轉(zhuǎn)移分子影像診斷

常規(guī)X線及CT為最常用的骨轉(zhuǎn)移診斷方法，但只能提供了解剖及密度的信息，對于早期骨轉(zhuǎn)移的檢出率不足;隨著分子影像學的發(fā)展，MRI在骨轉(zhuǎn)移診斷的應用也很普及，尤其提高了局部骨轉(zhuǎn)移的早期診斷率;近些年核醫(yī)學99m Tc-MDP全身骨顯像SPECT-CT檢查廣泛應用于腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩查和診斷[4]，相關(guān)文獻指出，SPECT /CT全身骨顯像較常規(guī)影像學檢查顯著提高骨轉(zhuǎn)移診斷的敏感性及特異性[5-6]，核醫(yī)學分子影像優(yōu)點是能夠反應骨轉(zhuǎn)移灶生物學的信息。此外，PET-CT在全面評估腫瘤分期的應用中也能提供骨轉(zhuǎn)移診斷，研究表明18F-NaF PET-CT骨顯像比常規(guī)的99mTc-MDP SPECT骨顯像時間間隔更短、圖像分辨率高等優(yōu)點[7]，在定位與定性診斷方面更有優(yōu)勢，轉(zhuǎn)移灶檢出敏感性、特異性均明顯增加，此項檢查目前普及率不高，但應用前景廣闊[8]。鑒于各種檢查方法靈敏度、準確性、診斷信息的差異以及衛(wèi)生經(jīng)濟學的效價比，通常將各種檢查手段結(jié)合使用，以達到更為準確的診斷結(jié)果。

三、常用腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療方法

1.抗腫瘤治療及三階藥物止痛：臨床抗腫瘤治療最常用的血管內(nèi)藥物化療以及分子靶向治療。化療是腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶常規(guī)選擇手段，具有抗全身腫瘤病灶的特點，在化療方案合理選擇的情況下，對骨骼轉(zhuǎn)移也能起到一定治療作用。分子靶向抗腫瘤治療對伴有骨轉(zhuǎn)移痛的患者也有很好的治療效果，由于靶向藥物副作用相對小，患者易于接受，國內(nèi)針對不同腫瘤的靶向藥物不斷的進入臨床，靶向治療的整體有效率不斷的提高。藥物止痛是臨床最常用的控制癥狀的手段，由于止痛藥物連續(xù)使用會產(chǎn)生敏感性下降，一般只作為暫時性或輔助控制疼痛使用。

2.雙膦酸鹽類藥物：臨床上以唑來膦酸鹽應用最為廣泛，適用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移的治療，其主要機理是抗溶骨及骨修復的作用，在臨床骨轉(zhuǎn)移治療中多為聯(lián)合使用，常用于乳腺癌、肺癌等各種溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥及骨痛的治療[9]。研究表明，唑來膦酸鹽可能直接抑制惡性腫瘤細胞增殖，將survivin鑒定為其下游靶標[10]。雙膦酸鹽臨床安全性較高，僅少數(shù)患者并發(fā)頜骨壞死，有學者對雙膦酸鹽引起頜骨壞死的原因進行了分析，認為拔牙是高危誘因[11]。此外，核素藥品云克作為雙膦酸鹽的非放射性锝標記物也應用于骨轉(zhuǎn)移的治療，較常規(guī)雙膦酸鹽類藥物多了增加免疫的療效，單次使用劑量低，安全性更好，研究表明云克聯(lián)合89SrCl2治療可以明顯緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛[12]。

3.放射治療：包括外照射及內(nèi)照射。外照射即常規(guī)體外放療，局部疼痛控制率高，常用在局部骨轉(zhuǎn)移或者多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的姑息性治療。外照射存在靶區(qū)劑量與正常組織劑量控制的矛盾性，在治療劑量下對正常組織會產(chǎn)生額外照射。內(nèi)照射即利用核素β射線具有較高的生物殺傷的特性，與骨交換載體進行標記，使標記后的藥物能夠特異性濃聚于骨轉(zhuǎn)移灶，從而起到治療骨轉(zhuǎn)移灶的目的[13]。目前臨床最常用藥物為89SrCl2注射液，治療骨轉(zhuǎn)移的疼痛緩解率為51%-91%，疼痛緩解期約3-15個月，且重復治療可以明顯延遲疼痛緩解期[14]。何平等[15]通過對80例骨轉(zhuǎn)移患者行89SrCl2內(nèi)照射治療的研究表明，89SrCl2內(nèi)照射治療骨轉(zhuǎn)移效果良好、疼痛緩解率高，不良反應小。此外新的核素177LU標記的藥物對骨轉(zhuǎn)移有更好的治療效果，臨床研究表明，177 Lu-EDTMP治療骨轉(zhuǎn)移可明顯的控制骨痛[16，17]。

4.外科治療及神經(jīng)阻滯麻醉：對于承重骨，如脊柱、下肢骨的轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯破壞或發(fā)生病理性骨折時，常規(guī)化療、放療等治療效果不明顯，需要考慮外科手術(shù)[18]，常用的骨水泥填充、內(nèi)固定等。外科治療的骨轉(zhuǎn)移一般功能恢復效果比較理想，Kelekis等研究[19]利用骨水泥與不銹鋼微針金屬網(wǎng)通過外科手術(shù)來提高轉(zhuǎn)移骨剪切應力和承重的能力。對于骨轉(zhuǎn)移伴神經(jīng)累及的劇烈疼痛患者，在常規(guī)的骨轉(zhuǎn)移治療方法效果不夠理想時，可以選用相應部位神經(jīng)阻滯麻醉緩解疼痛，其治療方法有一定的難度，主要體現(xiàn)在麻醉部位的選擇以及抑制疼痛維持的時間長短，是一種補充性姑息治療方法。

5.內(nèi)分泌相關(guān)治療：最常見于前列腺癌患者發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移，前列腺癌初診時骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約30-50%，在整個病程中，約超過3/4的患者會發(fā)骨轉(zhuǎn)移[20]。內(nèi)分泌治療前后SPECT骨顯像的隨訪，多數(shù)骨轉(zhuǎn)移灶可以得到明顯或是完全控制。臨床應用中內(nèi)分泌治療常聯(lián)合雙膦酸鹽治療可明顯緩解患者骨痛，在未增加不良反應的情況下，可以維持患者的良好骨密度水平[21]。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移復發(fā)對內(nèi)分泌治療的效果多不明顯或是無效，此時需要調(diào)整治療方案或是補充其他治療手段。

6.中醫(yī)藥方治療：中藥在多種腫瘤骨轉(zhuǎn)移痛患者的治療中起到緩解疼痛及輔助調(diào)理的作用。廖天志[23]研究表明常規(guī)治療聯(lián)合使用中藥骨痛靈方能夠有效改善患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。柳景紅等研究表明補腎健脾、祛瘀化痰重要湯劑在晚期骨轉(zhuǎn)移患治療中能夠增強西醫(yī)治療的效果，明顯的降低患者的副反應。

總結(jié)

分子影像學的發(fā)展為骨轉(zhuǎn)移的早期診斷提供了可靠的方法，尤其是MRI和核醫(yī)學分子影像檢查的合理應用，讓腫瘤骨轉(zhuǎn)移得以早診斷、早治療。同時，腫瘤骨轉(zhuǎn)移的各種治療方法特點各異，各種治療方法優(yōu)缺點具備互補性，依據(jù)患者個體情況臨床用合理應用及聯(lián)合應用可以提高了骨轉(zhuǎn)移灶控制率及骨痛緩解率。

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