低流量氣腹和中流量氣腹腔鏡在甲狀腺手術(shù)中的對比應(yīng)用

李高峰 曾憲明 甘小海 李明宇 歐陽柳

【摘要】 目的：對比腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹和中流量氣腹的效果。方法：選擇2017年6月-2020年1月在本院行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者80例。根據(jù)盲抽法將其分為低流量組和中流量組，各40例。低流量組CO2氣腹條件為氣流量1.0 L/min，中流量組CO2氣腹條件為氣流量2.0 L/min。分別于麻醉后10 min（T0）、CO2充氣后10 min（T1）、CO2充氣后40 min（T2）及術(shù)后20 min（T3）時刻測量兩組白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、中心靜脈壓（CVP）及頸內(nèi)靜脈壓力。結(jié)果：T0時刻，兩組的炎癥指標(biāo)水平、CVP及頸內(nèi)靜脈壓力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與T0時刻相比，T1～T3時刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在T2時刻，低流量組的IL-6、TNF-α水平均較中流量組低，IL-10水平較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與T0時刻相比，T1、T2時刻的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1～T3時刻，低流量組的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹可有效減輕炎癥反應(yīng)，升高CVP及頸內(nèi)靜脈壓力，提高手術(shù)安全性。

【關(guān)鍵詞】 腔鏡甲狀腺手術(shù) 二氧化碳氣腹 炎癥反應(yīng) 中心靜脈壓 頸內(nèi)靜脈壓力

Comparative Application of Low-flow Pneumoperitoneum and Middle-flow Pneumoperitoneum in Endoscopic Thyroid Surgery/LI Gaofeng， ZENG Xianming， GAN Xiaohai， LI Mingyu， OUYANG Liu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-033

[Abstract] Objective： To compare the effect of low-flow pneumoperitoneum and middle-flow pneumoperitoneum in endoscopic thyroid surgery. Method： Eighty patients who underwent endoscopic thyroid surgery in our hospital from June 2017 to January 2020 were selected. According to the blind drawing method， they were divided into low flow group and medium flow group， with 40 cases in each. The CO2 pneumoperitoneum condition of the low-flow group was an air flow rate of 1.0 L/min; the CO2 pneumoperitoneum condition of the medium-flow group was an air flow rate of 2.0 L/min. The two groups of interleukin-6 （IL-6） and interleukin-6 （IL-6）

were measured at 10 min after anesthesia （T0）， 10 min after CO2 inflation （T1）， 40 min after CO2 inflation （T2）， and 20 min （T3） after surgery. Interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， central venous pressure （CVP） and internal jugular vein pressure. Result： At T0， there were no significant differences in inflammatory index level， CVP and internal jugular vein pressure between the two groups （P>0.05）. The levels of IL-6， IL-10 and TNF-α at T1-T3 were all higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2， the levels of IL-6 and TNF-α in the low flow group were lower than those in the meddle-flow group， and the levels of IL-10 was higher than that in the meddle-flow group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， CVP and internal jugular vein pressure at T1 and T2 were significantly increased， the differences were statistically significant（P<0.05）. At T1-T3， the CVP and internal jugular vein pressure of the low-flow group were higher than those of the meddle-flow group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of low-flow pneumoperitoneum in laparoscopic thyroid surgery can effectively reduce inflammation， increase CVP and internal jugular vein pressure， and improve surgical safety.

[Key words] Endoscopic thyroid surgery Carbon dioxide pneumoperitoneum Inflammatory response Central venous pressure Internal jugular vein pressure

First-authors address： Qishi Hospital of Dongguan City， Dongguan 523500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.008

甲狀腺疾病是嚴(yán)重影響人體健康的疾病，常規(guī)采用手術(shù)方法治療，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進展，腔鏡器械研究改進，腔鏡甲狀腺手術(shù)因創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用[1-2]。腔鏡甲狀腺手術(shù)是通過皮下灌注CO2以維持手術(shù)空間，但研究發(fā)現(xiàn)在時間較長的手術(shù)中，CO2充氣會影響機體病理生理改變，造成機體炎癥反應(yīng)，升高中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）及頸內(nèi)靜脈壓[3-4]。因此，為提高腔鏡甲狀腺手術(shù)安全性，尋求適當(dāng)?shù)臍飧箺l件尤為重要。鑒于此，本研究對比了腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹和中流量氣腹的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2020年1月在本院行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者80例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病;②有正常認(rèn)知、書寫、溝通能力;③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（american society of anesthesiologists， ASA）Ⅰ～Ⅱ級;④手術(shù)時間60～100 min。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟、肝腎等器官功能異常;②存在肺部及胸廓疾病史;③存在免疫系統(tǒng)異常;④存在心腦血管病史;⑤不能配合治療或中途退出。根據(jù)盲抽法將其分為低流量組和中流量組，各40例。患者及其家屬均知曉并自愿接受本研究，研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前所有患者禁食10 h，入室后檢測心率、血氧飽和度、血壓。進行麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用0.10～0.15 mg/kg注射用維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063122，規(guī)格：每支含維庫溴銨4 mg）、2 ～4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：

2 mL︰0.1 mg）、0.2～0.4 mg/kg依托咪酯乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg），麻醉維持采用0.15～0.3 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計）]、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL︰200 mg）。氣管插管后，采用呼吸機進行機械通氣，調(diào)整參數(shù)：呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～12 mL/kg。再實施經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中CO2充氣壓力及流量如下，低流量組CO2氣腹條件設(shè)定：6 mm Hg壓力，氣流量1.0 L/min。中流量組CO2氣腹條件設(shè)定：6 mm Hg壓力，氣流量2.0 L/min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察比較兩組的炎癥指標(biāo)水平，分別于麻醉后10 min（T0）、CO2充氣后10 min（T1）、CO2充氣后40 min（T2）及術(shù)后20 min（T3）時刻，采集患者3 mL靜脈血，5 min靜置，10 min離心，3 000 r/min，取血清，在-80 ℃條件下儲存。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）測定白細胞介素-6（interleukin 6， IL-6）、白細胞介素-10（interleukin 10， IL-10）及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor， TNF-α）水平。（2）分別于T0、T1、T2、T3時刻，使用B超測量頸內(nèi)靜脈壓力，包括CVP及頸內(nèi)靜脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 低流量組中男15例，女25例;年齡25～65歲，平均（41.54±5.31）歲;體重50～77 kg，平均（61.54±5.15）kg。中流量組中男14例，女26例;年齡25～65歲，平均（41.87±5.62）歲;體重49～77 kg，平均（61.28±5.33）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時刻炎癥指標(biāo)水平比較 T0時刻，兩組的炎癥指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與T0時刻相比，T1～T3時刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在T2時刻，低流量組的IL-6、TNF-α水平均較中流量組低，IL-10水平較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組各時刻CVP及頸內(nèi)靜脈壓力比較 T0時刻，兩組CVP及頸內(nèi)靜脈壓力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與T0時刻相比，T1、T2時刻的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1～T3時刻，低流量組的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來腔鏡在外科領(lǐng)域逐漸被應(yīng)用，其通過小切口完成復(fù)雜的手術(shù)，主要適用于脾臟摘除術(shù)、膽囊摘除術(shù)等[5]。而在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域，因頸部存在豐富的血管，不易充氣，且甲狀腺體積較大，易對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)造成損傷，增加手術(shù)難度[6]。而在微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展下，腔鏡甲狀腺手術(shù)通過腔鏡技術(shù)及其設(shè)備，區(qū)別于傳統(tǒng)的頸部切口，是在胸部做切口完成手術(shù)，切口部位較隱匿，可較好地滿足患者對頸部美觀性的需求[7-8]。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)中仍面臨的問題是術(shù)中氣體栓塞，研究發(fā)現(xiàn)若術(shù)中CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均>8 mm Hg的CO2氣體壓力，則手術(shù)全程不用考慮氣體栓塞;若術(shù)中僅頸內(nèi)靜脈壓力>8 mm Hg的CO2氣體壓力，則在進行甲狀腺上、中靜脈處理時，不用注意氣體栓塞[9-11]。本研究結(jié)果顯示，與T0時刻相比，T1、T2時刻的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;T1～T3時刻，低流量組的CVP及頸內(nèi)靜脈壓力均較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用CO2氣腹，會升高CVP及頸內(nèi)靜脈壓力，在充氣解除后下降。分析其原因在于CO2充氣后會對頸內(nèi)靜脈產(chǎn)生壓迫作用，阻礙部分頭頸部血液回流，進而增加壓力;同時高碳酸血癥可擴張顱內(nèi)血管，使腦血容量增加，造成頸內(nèi)靜脈壓力升高[12-13]。而中流量組的CVP升高不明顯，因甲狀腺下靜脈向頭臂干直接回流，再向上腔靜脈回流，在術(shù)中進行甲狀腺下極血管處理時，仍存在較高的氣體栓塞風(fēng)險[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在腔鏡手術(shù)中應(yīng)用CO2氣腹，會影響體內(nèi)微環(huán)境，可能造成組織創(chuàng)傷，誘發(fā)炎性反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，與T0時刻相比，T1～T3時刻的IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在T2時刻，低流量組的IL-6、TNF-α水平均較中流量組低，IL-10水平較中流量組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹可減輕炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)安全性。IL-6作為一種細胞因子，對參與免疫反應(yīng)的細胞具有刺激作用，并誘導(dǎo)其分化、增殖，同時可作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，通過促進皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，造成應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。IL-10作為免疫調(diào)節(jié)因子，對促炎性細胞因子具有抑制作用，可降低mRNA中核轉(zhuǎn)錄因子水平，進而對IL-6直接抑制，同時可影響TNF-α從單核巨噬細胞釋放的過程[19]。TNF-α作為敏感的細胞因子，在機體感染或受到損傷后，其水平會上升，會誘發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)，刺激機體大量釋放前列腺素、血小板激活因子、IL-6、IL-8等細胞因子，進而造成炎癥反應(yīng)[20-21]。在本研究中，相同氣腹壓力下，較小的氣流量造成的創(chuàng)傷性小。因此，相較于中流量氣腹，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹效果較好，可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，緩解炎癥狀態(tài)，利于手術(shù)順利進行。

綜上所述，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用低流量氣腹可有效減輕炎癥反應(yīng)，升高CVP及頸內(nèi)靜脈壓力，提高手術(shù)安全性。

參考文獻

[1]劉偉，稅春燕，李超.腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的進展[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（4）：83-86.

[2] Cho J，Lee D，Baek J，et al.Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor： retrospective analysis for a single surgeons experience[J].Surgical Endoscopy，2017，31（1）：437-444.

[3] Vinodh M，Mohankumar V，Ganpule A，et al.Does carbon dioxide pneumoperitoneum affect the renal function in donors following laparoscopic donor nephrectomy？ A prospective study[J].Journal of Minimal Access Surgery，2017，13（3）：200-204.

[4]全仁貴.懸吊式與氣腹腹腔鏡在子宮肌瘤中的應(yīng)用比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（9）：39-42.

[5]王松，俞星，王平.腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展回顧、現(xiàn)狀與展望[J].外科理論與實踐，2019，24（6）：480-483.

[6]王宇，史榮亮，孫團起，等.腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用選擇[J].中國普通外科雜志，2018，27（5）：531-534.

[7]李超，汪旭，周雨秋，等.腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)：從頸部小切口到體表無痕[J].腫瘤預(yù)防與治療，2019，32（7）：563-571.

[8]趙文新，王波，顏守義，等.胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的觀念更新與技術(shù)突破[J].外科理論與實踐，2019，24（6）：484-488.

[9]劉美峰，韓小云，秦薇.1例腹腔鏡下左半肝切除術(shù)中并發(fā)CO2氣體栓塞的急救護理[J].中華護理雜志，2016，51（11）：1392-1394.

[10]段云飛，楊雨，施龍青，等.腹腔鏡肝切除術(shù)中二氧化碳栓塞的原因與處理[J].中華肝膽外科雜志，2018，24（2）：79-82.

[11]叢風(fēng)云，甘雨，謝閔仲，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)CO2氣腹對頸內(nèi)靜脈壓力及中心靜脈壓的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）：201-203.

[12]蔣天盛，李春來，袁洪濤.氣腹預(yù)處理對大鼠血液流變學(xué)的影響[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（8）：804-806.

[13]叢風(fēng)云，黃國振，王小波，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)二氧化碳對顱內(nèi)壓的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（9）：645-647.

[14]彭毅，莫燦榮，何立銳，等.空氣氣腹下腹腔鏡手術(shù)100例的安全性研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（12）：1068-1074.

[15]鮑軍明，林金萍，俞欣，等.腹腔鏡肝切除術(shù)中不同氣腹壓對氣栓及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（2）：2088-2091.

[16]王歡.婦科無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，38（23）：3558-3560.

[17]張永泉，黎志超，陳飛，等.腔鏡與開放手術(shù)在甲狀腺近全切除術(shù)后引流量與全身創(chuàng)傷反應(yīng)的對比[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，37（10）：88-93.

[18]李陽，盧偉燕，陳偉，等.兩種甲狀腺手術(shù)對良性甲狀腺腫塊患者免疫功能、炎癥反應(yīng)水平的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2019，40（12）：1231-1235.

[19]王薇，別克扎提·再孜提漢，莊緒娟，等.氯諾昔康注射劑用于全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（11）：1318-1320，1341.

[20]董效東，侯占富，王立坤，等.腔鏡甲狀腺部分切除術(shù)對患者機體炎性及免疫指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（9）：937-940.

[21]王薇，岳翔，潘金強，等.完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性甲狀腺癌根治術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的比較[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，40（11）：1428-1430.

（收稿日期：2020-03-19） （本文編輯：姬思雨）