城鄉居民醫療保險整合探析

摘要：整合城鎮居民和新型農村合作醫療保險成為必然，這是事關城鄉居民福祉的重大民生工程。我們針對東北某市的城鄉居民基本醫療保險制度整合現狀及存在的問題和發展態勢進行了調研，在此基礎上提出了解決思路和整合方案。

關鍵詞：城鄉居民;醫療保險;整合

我國的醫療保險體系主要由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險三個部分組成。在實際實施過程中，城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險由于制度不同，經辦機構不同，數據分散等原因，造成待遇享受不同，政策貫徹困難，機構重復，信息不對稱等一系列問題，難以體現社會公平和醫療保險制度的可持續發展。因此，整合城鎮居民和新型農村合作醫療保險成為必然，這既是黨中央、國務院的重大決策部署，也是事關城鄉居民福祉的重大民生工程，對保障全市城鄉居民權益、促進醫保體系健康發展帶來巨大的促進作用。為此，我們針對東北某市的城鄉居民基本醫療保險制度整合現狀及存在的問題和發展態勢進行了調研，在此基礎上提出了解決思路和整合方案，現將調研結果匯報如下：

一、某市城鄉居民醫保現狀分析

1.??? 人口情況。數據顯示，2017年末某市全市戶籍總人口210.7萬人，其中城鎮人口（非農業人口）146萬人，鄉村人口（農業人口）64.7萬人。從該市城鄉居民基本醫療保險來看，近年來醫療保險參保人數持續增長，參加城鎮職工醫療保險人數92.3萬人，占人口總數43.8%;城鎮居民醫療保險38.1萬人，占人口總數18%，參加新型農村合作醫療人數不到總人口的30%。

2.??? 保障范圍。城鎮居民醫療保險和新農村合作醫療保險簡單說，前者是非農業戶口選擇參保，后者是是農村戶口選擇參保。但在實際保障情況上看，二者還有比較明顯的區別。

（1）???? 起付標準不同。城鎮居民醫療保險的報銷起付線比新農合稍微高一點，但城鄉居民醫療保險在大醫院報銷的比例比新農合的高，而新農合在鄉鎮衛生院報銷的費用就比較多，具體城鎮居民醫療保險的報銷比例和新農合也是不一樣的。另外，城鄉居民醫療保險是每個月都可以繳費，新農合每年只能繳費次，并且兩者繳費的比例也是不同的。新農合的保障程度沒有城鎮居民醫療保險高，是以大病統籌兼顧小病理賠為主的醫療互助共濟制度。

（2）???? 報銷范圍及比例不同。新農合在一些鄉鎮的衛生所和縣城的小醫院門診可以報銷，但是在大醫院的門診都不能報，只有住院費用能報。城鎮居民醫療保險是門診和住院都能報銷。例如：新農合門診衛生所能報銷60%，有些大醫院門診不能報銷，住院鎮衛生院報銷60%，三級甲等醫院報銷30%。城鎮居民醫療保險的報銷比例高于新農合，各地的報銷比例因體制和封閉的原因都有出入。

（3）???? 報銷醫藥目錄。新農合可報銷的醫藥目錄比城鎮醫保少，新農合在鄉鎮醫院報銷比例高，在市級醫院平均報銷比例比城鎮居民醫保低20%，最高封頂也比城鎮居民醫保少。

3.??? 就醫情況。一是醫療保險體系逐步健全，參加醫保和享受醫保待遇人數逐年提高，市本級和各縣市區全部實施了城鄉大病保險制度，并出臺了多項對低收入家庭、低保戶等困難群眾個人繳費及享受待遇方面都予以補貼的政策措施。二是醫療保障水平穩步提高，城鎮居民醫保、新農合人均政府補助標準逐年提高，各級財政投入補助資金逐年加大，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷金額逐年增加，群眾就醫負擔進一步減輕，基本醫保制度的保障效應進一步放大。三是醫療保障管理不斷完善，逐步取消了公立醫院藥品加成，建立了省內、外異地就醫結算系統或利用省級大集中系統支持省內異地就醫結算，實行了醫保支付方式改革。

二、城鄉居民醫保整合思路

1.??? 做好信息系統整合。

（1）整合思路。為保持政策連續性，職能、機構、人員、基金整合完成后，暫維持居民醫保和新農合制度雙軌制運行至年底。過渡期內，信息系統暫按原方式運轉和管理，市人力資源社會保障部門按照市級統籌制定全市統一的城鄉居民醫保政策體系、經辦流程，并改造升級信息系統，逐步整合城鄉居民醫保數據，使用全市統一的“社會保障卡”作為載體，進行參保繳費和費用結算。自2020年 1月 1日起，實施全市統一的城鄉居民醫保制度。

系統升級改造。市大數據中心等相關部門負責升級改造相關硬件服務器，擴展網絡連接設備，升級網絡線路，確保城鄉居民醫保信息系統運行穩定。對原新農合和原城鎮居民醫保系統的參保卡片、定點醫療機構的接口系統等情況做好調研。做好兼容性開發工作，使原新農合系統和原城鎮居民醫保系統平穩過渡到城鄉居民醫保信息系統。

2.??? 統一管理制度和經辦機構。

（1）???? 整合經辦管理體制及職責，實行“集約化”管理。整合行政管理職能，將城鎮居民醫保職能、新型農村合作醫療管理辦公室承擔的新農合管理和經辦職能全部整合歸口到統一部門，按照分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能，承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉居民醫保的發展規劃、實施辦法和相關政策的制定，基金運行管理指導和監督、隊伍建設和培訓、協議醫療機構服務行為規范和監管等工作。

（2）???? 整合成立城鄉居民醫療保險管理服務經辦機構。將原新型農村合作醫療管理機構職能歸口管理，統一承擔城鄉居民醫保的業務管理、指導和經辦服務。具體負責全市轄區內城鄉居民醫保的業務管理，執行城鄉居民醫保實施辦法和相關政策;管理城鄉居民醫保基金，落實基金財務管理辦法和基金會計核算辦法，審核城鄉居民醫保報銷經費，承辦城鄉居民醫保信息管理;確定協議醫療機構，承擔協議醫療機構醫療行為的協議服務;對鄉鎮城鄉居民醫保管理業務進行指導。同時城鄉居民醫療保險管理部門要加強日常服務和監督管理，加大政策的執行力度，引導參保人員形成科學就醫觀念，提高基金使用效率。實行“一個制度覆蓋、一個流程經辦、一個系統操作、一張卡片管理”，直通到村一級醫療部門，參保人憑社會保障卡實現“一站式”結算。

3.??? 整合醫保基金及統一待遇標準。

整合城鎮居民醫保和新農合基金，建立統一的城鄉居民醫保基金。將原城鎮居民醫保基金和原新農合基金合并，統一為城鄉居民醫保基金，實行市級統籌。

統一待遇標準。按照“保障適度、收支平衡、權利義務對等”原則，從2020年 1月 1日起執行全市統一的城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等待遇保障政策，落實“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。對城鄉貧困人口的基本醫保和大病保險可采取降低起付線、提高報銷比例和封頂線等傾斜政策，提高貧困人口保障水平，做好醫保扶貧工作。此外，對于原參加城鎮居民基本醫保和新農合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續使用。

統一城鄉居民醫保藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施，對原新農合人員來說，藥品保障品種與范圍將顯著加大，實際保障水平大幅提高。

參考文獻：

[1]?? 整合城鄉居民基本醫療保險制度的思考[J].李玉梅，侯志剛，郭京裕.當代農村財經.2019（04）

[2]?? 城鄉居民醫保整合及其發展趨勢[J].金維剛.中國醫療保險.2016（03）

[3]?? 整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].王東進.中國醫療保險.2015（08）

作者簡介：

時路，撫順市大數據應用中心高級工程師。多年來一直在IT行業及信息化相關技術工作，有一定的管理水平和實踐經驗。精通計算機網絡、硬件維修維護。有豐富的計算機網絡培訓經驗，多年來撰寫發表計算機及信息化論文多篇。

姓名：時路，性別：男，民族：漢族

出生年月：1979年 5月生，籍貫：遼寧省撫順市人，

學歷：大學本科，職稱：高級工程師，研究方向：自動化、信息化單位：撫順市大數據應用中心