雙側髂內動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用

高月丹

[摘要] 目的 探究分析雙側髂內動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用效果。方法 方便選取該院2015年1月—2019年5月收治的兇險性前置胎盤剖宮產術患者80例，以隨機數字表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組采用傳統剖宮產術，觀察組在剖宮產術前實施雙側髂內動脈球囊置入術治療，對比兩組治療效果。結果 觀察組患者的手術時間為（115.52±8.16）min、術后住院時間為（5.16±1.85）d、術中失血量為（1 103.25±14.38）mL，對照組患者的手術時間為（136.43±14.25）min、住院時間為（7.73±2.35）d、術中失血量為（1 468.36±12.36）mL，差異有統計學意義（t=8.054、5.435、121.779，P<0.05）;觀察組患者的子宮切除率為20.00%，對照組患者的子宮切除率為25.00%，兩組患者子宮切除情況比較差異無統計學意義 （χ2=0.287，P>0.05）。結論 在兇險性前置胎盤患者剖宮產術前采用雙側髂內動脈球囊置入術，能夠有效阻斷髂內動脈血流，減少患者剖宮產術中出血量，縮短患者的手術時間、術后住院時間，但不能降低孕婦子宮切除率。

[關鍵詞] 雙側髂內動脈球囊置入術;兇險性前置胎盤剖宮產術;應用效果

[中圖分類號] R246.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）09（a）-0029-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect of bilateral internal iliac artery balloon placement in cesarean section for dangerous placenta previa. Methods Convenient selection of 80 patients undergoing caesarean section with dangerous placenta previa admitted to the hospital from January 2015 to May 2019 were divided into control group （n=40） and observation group （n=40） by random number table， the control group was treated with traditional cesarean section， and the observation group was treated with bilateral internal iliac artery balloon implantation before cesarean section. The treatment effects of the two groups were compared. Results The operation time of the observation group was（115.52±8.16）min， the postoperative hospital stay was （5.16±1.85） d， the intraoperative blood loss was （1 103.25±14.38） mL， and the operation time of the control group was （136.43±14.25）min， hospitalization time was （7.73±2.35）d， intraoperative blood loss was （1 468.36±12.36） mL， the difference was statistically significant（t=8.054，5.435，121.779，P<0.05）; the hysterectomy rate of the observation group was 20.00% The rate of hysterectomy in the control group was 25.00%， and there was no statistically significant difference in hysterectomy between the two groups （χ2=0.287， P>0.05）.Conclusion The use of bilateral internal iliac artery balloon placement before cesarean section in patients with dangerous placenta previa can effectively block the blood flow of the internal iliac artery， reduce blood loss during cesarean section， and shorten the operation time of patients， postoperative hospital stay， but cannot reduce the rate of hysterectomy in pregnant women.

[Key words] Bilateral internal iliac artery balloon placement; Dangerous placenta previa cesarean section; Application effect

近些年，隨著二孩政策的放開，瘢痕子宮合并妊娠的患者也越來越多，這極大增加了妊娠及分娩的風險。其中兇險性前置胎盤指既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位者，發生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高[1]。對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中如何減少出血量、降低子宮切除率及孕產婦病死率成為了當前產科醫師面臨的難題。該院自2015年1月—2019年5月以來，對兇險性前置胎盤患者80例實施剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊置入術取得了較好效果，明顯減少了術中出血量、縮短患者的手術時間、術后住院時間。現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的兇險性前置胎盤患者80例，隨機分為對照組和觀察組，每組40例，其中對照組患者年齡25～40歲，平均（32.4±2.5）歲;孕周33～38周，平均孕周（36.2±0.7）周;產次1～3次;平均產次（1.4±0.2）次;完全性前置胎盤24例，部分性前置胎盤10例，邊緣性前置胎盤6例。觀察組患者年齡23～43歲，平均（35.2±1.7）歲;孕周34～39周，平均孕周（37.3±0.2）周;產次1～3次，平均產次（1.2±0.7）次;完全性前置胎盤27例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤5例。上述患者均符合兇險性前置胎盤的臨床診斷標準，均得到醫院倫理委員會批準。兩組患者上述各項資料情況相比，差異無統計學意義（P>0.05），表明該研究資料可比。

對兩組產婦術前進行B超、MRI檢查，判斷胎盤附著的位置、胎盤植入的程度、胎盤與膀胱及周圍臟器的關系，預估其手術風險及其術中出血量。讓兩組產婦均簽署麻醉和手術同意書，告知產婦及其家屬麻醉和手術的風險及可能發生的意外。

1.2 ?方法

對照組采用傳統剖宮產術：指導產婦平臥于手術床，對患者進行常規消毒，鋪無菌巾，在產婦實施剖宮產術前，首先請泌尿科醫師對產婦實施雙側輸尿管支架置入術，再進行剖宮產術。盡量避開胎盤位置切開子宮后將胎兒娩出，新生兒由新生兒科醫師處理，剖宮產術醫師則將胎盤剝離，并將創面進行止血縫合，術中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進行填塞，必要時結扎雙側子宮動脈。如果產婦胎盤剝離后發生大面積出血或胎盤嚴重植入并穿透時則無法止血修補，需行子宮切除術。術畢取出雙側輸尿管支架。

觀察組在剖宮產術前實施雙側髂內動脈球囊置入術：在產婦實施剖宮產術之前，送產婦入介入室對產婦實施雙側髂內動脈球囊置入術，具體操作方法如下：①患者平臥于診療床上，常規消毒、鋪巾、局麻。②經皮穿刺seldinger法穿刺雙側股動脈插管，將Cobra導管分別超選雙側髂內動脈，并造影明確位置。用交換導絲將球囊導管（5.5F）引入雙側髂內動脈。術畢，固定導管及血管鞘，送患者至手術室繼續剖宮產。送入手術室后，請泌尿科醫師對產婦實施雙側輸尿管支架置入術，后再進行剖宮產術。盡量避開胎盤位置切開子宮后將胎兒娩出，娩出胎兒后立即分別注入生理鹽水于雙側髂內動脈預置球囊內充盈球囊，以達到暫時阻斷雙側髂內動脈血流的目的。新生兒交由新生兒科醫師處理，剖宮產術醫師則將胎盤剝離，并將創面進行止血縫合，術中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進行填塞，必要時結扎雙側子宮動脈。經上述處理若出血不多，則抽出雙側髂內動脈預置球囊內生理鹽水，觀察若出血不多，則縫合子宮術口。若出血仍多，則重新注入生理鹽水于雙側髂內動脈預置球囊內充盈球囊，再進行止血處理。處理后又抽出雙側髂內動脈預置球囊內生理鹽水，觀察若出血不多，則縫合子宮術口。同樣，如果產婦胎盤剝離后發生大面積出血或胎盤嚴重植入并穿透時則無法止血修補，需行子宮切除術。術畢取出雙側輸尿管支架。患者術后回病房后觀察30 min若陰道流血不多則將雙側髂內動脈內球囊拔出動脈鞘，并加壓包扎穿刺點24 h。術后囑患者24 h雙下肢制動，嚴密觀察生命體征及雙足背動脈搏動情況、宮縮、陰道流血等情況。

1.3 ?觀察指標

根據兩組患者的手術記錄，對比分析兩組患者的手術時間、術后住院時間、術中失血量、子宮切除率。隨訪術后42 d門診彩超檢查子宮恢復情況。

1.4 ?統計方法

研究使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?臨床手術指標

觀察組患者的手術時間、術后住院時間比對照組短，術中出血量對照組少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?子宮切除率

觀察組患者子宮保留率高于對照組，子宮切除率低于對照組，差異有統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 ?討論

隨著我國醫療技術的發展，我國產科臨床中運用剖宮產術，提高了胎兒娩出率，彌補了自然分娩的不足。但在長期運用剖宮產術期間，我國剖宮產的孕婦數量不斷上升，而剖宮產的產婦再次妊娠，容易發生兇險性前置胎盤。Li Yinghua等[2]研究顯示，約有90%的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術中出血量超過3 000mL，10%的患者出血量超過10 000 mL。如果出血量過多，必要時需切除子宮。兇險性前置胎盤的處理是一個復雜且難度較大的手術，需要多學科、多部門協作，需要有強大的產科、麻醉科、輸血科、重癥醫學科、介入放射科、泌尿外科等團隊參與。術前應做好充足的準備：請影像科醫生協助判斷有無胎盤植入或穿透，明確胎盤位置;術前備好足量的紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀等;術前建立大靜脈通道，用于補液及輸血，放置中心靜脈置管用于大量補液以及術中監測中心靜脈壓;手術切口多采用腹部縱切口，以充分暴露手術視野;并由手術經驗豐富的高職稱醫師完成手術，配備高效的手術搶救團隊。

有研究報道指出[3-4]，髂內動脈球囊封堵術在治療植入性胎盤對控制并減少出血量方面具有重要的意義，原因是約有90%的子宮血供來源于髂內動脈前支。通過給予雙側髂內動脈球囊封堵術則能夠有效地阻斷動脈血流量，明顯降低動脈壓力，有利于創面的凝血，為手術提供一個有力的治療時間，具有重要的臨床意義[5]。該次研究中，該院對兇險性前置胎盤患者實施剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊置入術，娩出胎兒后注入生理鹽水于雙側髂內動脈預置球囊內充盈球囊，達到了暫時阻斷雙側髂內動脈血流的目的，在胎盤娩出過程中及處理胎盤剝離面出血過程中大大減少了術中出血量。且由于出血減少，術野較為清晰，方便了手術的操作，縮短了手術時間。處理好胎盤剝離面出血后，還需根據產婦的出血情況給予相應的處理，避免產婦發生不良并發癥。因雙側髂總動脈阻斷術在阻斷盆腔血供的同時，也阻斷下肢供血，為防止下肢缺血壞死及缺血-再灌注損傷，阻斷時間不宜過長，兩次阻斷間歇應排空球囊10 min[6-7]。目前普遍認為阻斷時間在1 h內是安全的[8]。同時球囊臨時阻斷術可能出現介入相關并發癥，包括血栓形成、缺血-再灌注損傷、血管內膜損傷、動脈撕裂、球囊導管移位后腎動脈閉塞所致急性腎衰竭等[7]，因此應減少球囊導管體內留置時間，術后盡早拔除。故患者術后回病房后觀察30 min若陰道流血不多則將雙側髂內動脈內球囊拔出動脈鞘。

兇險性前置胎盤患者術前采用雙側髂內動脈球囊置入術，目的是減緩術中出血速度，減少術中出血量，保證母嬰安全，但不一定能減少切除子宮的風險。該研究中觀察組患者切除子宮8例，對照組患者切除子宮10例，兩組中切除子宮者均為胎盤廣泛植入并穿透。故臨床上要嚴格把握子宮切除適應證，對于術中發現胎盤廣泛穿透性植入子宮前壁及側壁，尤其是膀胱與子宮下段致密粘連，血管怒張明顯的患者應充分評估，果斷決定子宮全切，避免在胎盤剝離導致大出血后再被動行子宮全切術。

在該次研究中，該院對40例兇險性前置胎盤患者剖宮產術前采用雙側髂內動脈球囊置入術，然后再行剖宮產術。通過與傳統剖宮產術患者手術結果對比分析，觀察組產婦的臨床手術指標均優于對照組，觀察組產婦的子宮切除率為20.00%，對照組產婦的子宮切除率為25.00%。黃梨[8]臨床研究中，選取收治的兇險性前置胎盤剖宮產術患者115例，對照組95例，觀察組20例，通過臨床手術治療，觀察組患者的子宮摘除率為0.00%，對照組患者的子宮摘除率為4.21%，因此雙側髂內動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤患者剖宮產中運用，有助于提高患者子宮保留率，臨床運用效果顯著。

綜上所述，對兇險性前置胎盤患者剖宮產術前采用雙側髂內動脈球囊置入術，能夠有效減少產婦剖宮產術中的出血量，縮短手術時間、術后住院時間。

[參考文獻]

[1] ?謝辛，孔北華，段濤.婦產科學[M]. 9版.北京：人民衛生出版社，2018：148.

[2] ?Li Yinghua， Xie Zhen， Chen Embroidery. The application effect of double-sided intra-arterial cystic blocking in the invasive pre-placental maternal caesarean section of pregnant women[J].China Maternal and child Health，2017，32（16）：3940-3942.

[3] ?羅蒙瑤.髂內動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤治療中的應用[J].國際婦科科學雜志，2020，47（2）：173-177.

[4] ?左馨，孫瀾栩，羅靜，等.髂內動脈球囊置入聯合倒刺線在兇險性前置胎盤術中的應用[J].中國現代醫生，2016，54（29）：50-52，55.

[5] ?甘艷瓊，張娟，黃曉萍.雙側髂內動脈球囊封堵術應用于兇險性前置胎盤剖宮產術中的研究[J].中國婦幼健康研究，2018，29（2）：221-224.

[6] ?游泳，傅景，陳洪琴，等.子宮雙切口新術式在兇險性前置胎盤手術中的應用[J].中國圍產醫學雜志，2017，20（9）：661-663.

[7] ?徐金霞，劉福忠，吳兆晴，等.雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].東南大學學報：醫學版，2017，36（6）：1019-1023.

[8] ?黃梨.雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2019，3（1）：29-30.

（收稿日期：2020-06-06）