探討新時期無紙化電子病歷在病案管理中的應用

馮瑜 張亭亭

【摘要】目的：分析新時期無紙化電子病歷在病案管理中的應用效果。方法：我院2019年1月份至2019年12月份開始建立電子病案管理系統，實施無紙化電子病歷辦公，設為觀察組，選取病歷50份，將實施無紙化辦公后的管理效果與實施前相比較（2018年1月份至2018年12月份，對照組，選取病歷50份）。結果：觀察組病案管理不規范率顯著低于對照組，且病案復印時間、首頁錄入時間更短（P<0.05）。結論：建立電子病案管理系統，實施無紙化電子病歷辦公，有利于提高醫護人員的工作效率與工作質量，這為醫院日后發展奠定了豐厚基礎。

【關鍵詞】新時期;無紙化電子病歷;病案管理;應用成效

【中圖分類號】R197.324 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）11-0294-01

醫院病案是指醫護人員根據患者診療情況與表現來進行記錄，并按照相關規定儲存，病案作為醫療信息重要來源，也是醫學寶貴資料之一，其完整性、真實性可對醫院日常運營造成直接影響[1]。就目前來看，仍舊有很多家醫院病案局限于紙質文件，但是紙質病歷檔案儲存量大，病案庫房相對來說比較分散，為防止病案管理工作出現差錯，管理人員需對每份病歷進行檢查，這在一定程度上，也加重了管理人員的工作負擔。我院于2019年1月份研制電子病案管理系統，并實施無紙化電子病歷辦公，取得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1月份至2018年12月份，我院未建立電子病案管理系統、實施無紙化電子病歷辦公前，選擇50份病歷，為對照組，2019年1月份至2019年12月份，我院建立電子病案管理系統，并實施無紙化電子病歷，再次選擇50份病歷，為觀察組。對照組：外科病歷19份、內科病歷15份、骨科病歷10份、兒科病歷6份;觀察組：外科病歷20份、內科病歷17份、骨科病歷10份、兒科病歷3份。經對比，兩組相關資料不存在較大差別（P>0.05）。

1.2方法

我院于2019年1月份至2019年12月份開始建立電子病案管理系統，并實施無紙化電子病歷，措施如下：

①結合醫院實際情況，來共同建立電子病案管理系統，但進一步提高系統安全性，需由專人來對HIS、PACS、LIS系統設置訪問權限，有訪問權限的醫護人員在登錄系統時，應填寫自己工號，設置密碼，通過身份識別后，方可對系統進行操作，管理人員則可通過系統客戶端來自動簽收電子病歷?；颊咴诔鲈汉?，其電子病歷應自動回歸至病案室內，由管理人員對首頁的ICD編碼進行書寫，書寫完畢后，應全面檢查病歷資料的完整性，登錄系統對電子簽名的有效性進行檢索，確認無誤后歸檔。對于無效簽名病歷，管理人員應及時與臨床醫生進行溝通，必要時，由護理人員進行補簽，但在補簽過程中，應禁止其修改病歷內容。

②在日常工作中，醫護人員可通過登錄電子病案管理系統，根據自己所分管的患者信息來檢索歷史病歷資料，結合歷史病歷資料，能提高醫護人員對患者病情病情的了解程度，使日后治療、護理工作更具針對性。如需查閱其他患者資料，則應在系統內填寫申請單，由病案室管理人員審批通過后方可查閱，如保險部門需要使用患者病歷資料，也應填寫申請單，并提供身份證、工作證等證件，審批通過后方可使用。

③醫院應定期組織病案管理人員與醫護人員進行學習，進一步優化病案管理制度，實施規范、科學的質控管理模式，定期聘請院外專家來對管理人員、醫護人員開展培訓，以提高其工作水平。

1.3觀察指標：比較兩組病案管理不規范率、病案復印時間及首頁錄入時間。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS22.0軟件中分析，（P<0.05）為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1病案管理不規范率

觀察組病案管理不規范率明顯低于對照組（P<0.05），詳見表1：

2.2病案復印時間、首頁錄入時間

觀察組病案復印時間、首頁錄入時間更短（P<0.05），詳見表2：

3 討論

近年來，我國網絡技術發展迅速，越來越多的醫院都建立了電子病案管理系統，開始實施無紙化電子病歷[2]。相對來說，電子病歷是借助計算機系統軟件，將患者性別、年齡等基線資料，以及臨床醫護人員的診斷、治療、護理等資料錄入，以實現病歷資料共享。這不僅可以使醫護人員隨時查閱患者病歷資料，更是減輕了其工作負擔，彌補了以往病案管理工作中存在的問題[3]。

我院2019年1月份至2019年12月份建立電子病案管理系統，實施無紙化電子病歷，并將其設為觀察組，結果顯示，觀察組不規范率明顯低于對照組，且病案復印時間、首頁錄入時間更短（P<0.05）。這說明，建立電子病案管理系統，實施無紙化電子病歷，能明顯減輕醫護人員工作負擔，使其可以將更多的精力放在治療、護理工作中，以提高其工作效率，減少人力、財力、物力資源成本。

由上述研究結果得知，建立電子病案管理系統，實施無紙化電子病歷，有利于減輕醫護人員工作壓力，確保整體管理效果，值得推廣。

參考文獻

[1] 榮雯雯， 湯欽華， 李波，等. 無紙化病案管理系統在某院病案管理工作中的實踐探討[J]. 中國病案， 2019， 020（008）：3-5.

[2] 劉子國， 梁付奎， 徐月偉. 電子病歷無紙化歸檔系統的應用價值[J]. 電子技術與軟件工程， 2019， 153（07）：170.

[3] 吳亞杰， 楊揚， 楊曉鵬. 醫院無紙化電子病歷建設研究[J]. 中國醫療設備， 2017， 032（002）：151-153.