臨床醫學專業醫學基礎課程整合的探索與實踐

張園　高上上

摘 要 課程整合是近年來國內外廣泛采納的一種教學模式改革，如何在基礎醫學教學階段實現學生的早期接觸臨床問題成為一個熱點。醫學基礎課程整合使學生在醫學教育的初期就接觸基礎醫學知識和臨床知識。基于以培養學生綜合能力為中心，深化教改為動力，就醫學基礎課程整合過程中出現的問題、采取的措施和經驗進行介紹與總結，探討面向本科臨床醫學專業學生的人才培養教學模式。

關鍵詞 醫學基礎 整合課程 教學改革

中圖分類號：G642文獻標識碼：A

1醫學基礎整合課程的現狀

在我國多數醫學院校中，專業培養目標和要求各校基本一致，在進入臨床實習前，臨床醫學類專業主干課程大多被分成基礎醫學和臨床醫學兩大部分。課程設置基本以各自學科為中心，各學科之間界限相對獨立，“各自為政”的弊端日益突出。因此在目前廣泛地教學模式改革中，包括我校在內的很多醫學院校都對醫學基礎課程進行了整合嘗試。所謂醫學基礎整合課程，就是將多門醫學基礎課程按照一定的教學和認知規律進行有機整合，并刪減不同學科之間的重復內容。這樣做不僅能減輕學生的課業負擔，更有助于系統性、連貫性學習知識。在實踐的過程中，大多兄弟院校都取得了較好的效果，受到師生的廣泛認可，總結了許多寶貴經驗。

然而基礎學科，尤其以生物化學與分子生物學為例，仍存在著學科內容過于細節化，與臨床學科之間距離較大，基本原理與疾病聯系不強等問題。學生對于所學知識的融會貫通能力也參差不齊。由于年級較低，有些學生還未從大一上學期所學的高等數學、物理和化學等理科中轉變過來，對基礎學科理解不深入，認為有些基礎醫學學科仍是理科的延伸，缺乏生命科學的概念。甚至有些學生抱著自己今后是要做臨床醫生，沒有必要掌握太多艱深的基礎知識的態度，對基礎學科的學習熱情不高。這反映了基礎醫學課程教學中存在的問題，不利于醫學生綜合素質的培養。臨床學科，例如老年醫學，在我校為面向高年級醫學生的選修課，一些常見病的發病機制與基礎學科密切相關。但在醫學基礎整合課程中，由于課時壓縮，學習的時候可能一帶而過，學生沒有太大的印象。而升入高年級或者進入實習后，其發病的分子機制又可能已經記憶模糊了，對于一些學習主動性不強、能力相對較差的學生，就會出現缺乏縱向與橫向知識聯系、缺乏基礎與臨床醫學滲透缺陷等“知識割裂”的情況。鑒于這種缺陷，我們在不斷實踐的過程中，結合學生的專業特點，基礎學科教師與臨床科室醫生開展了廣泛積極的合作，努力將臨床知識下沉到低年級基礎醫學教育中，形成了以“結構-功能-疾病”為核心的整合教學模式。通過以翻轉課堂、讀書報告會和案例教學為主要實施手段，引入與基礎學科密切相關疾病，將基礎知識和臨床疾病進行有機結合，以激發學生的主動學習熱情，旨在提高教學質量，為后期臨床科目學習打下堅實的理論基礎。同時還可以培養學生的團隊協作能力、問題檢索能力和答案歸納總結能力，提高醫學生的綜合素質。

2醫學整合課程實施過程

（1）布置任務：選取我校臨床醫學專業本科生（5+3一體化班）作為試點班級，教師首先根據教學大綱和教學內容的要求，完成相應基礎學科的理論內容，內容應盡可能涵蓋理論課要求的難點和重點。以生物化學中第一篇章“生物大分子結構與功能”為例，在傳統教學中，分為蛋白質結構與功能、核酸結構與功能，酶與酶促反應三個章節，總課時約為16-18個學時。在醫學基礎整合課程中，我們調整為9個學時的理論課時和2個學時的翻轉課堂-小組討論。第二篇章“物質代謝及其調節”從28-30個學時調整為16個學時的理論課和2個學時的翻轉課堂-讀書報告。從學時上可以看出，學時相較傳統教學有了大幅度壓縮。為了有序地整合課程、高效地組織教學，授課前參與教學的各學科教師包括臨床醫生，應進行充分討論、合理設計問題，重視基礎與基礎、基礎與臨床各學科之間的聯系和過渡，打破學科間的界限。

（2）翻轉課堂：教學實踐時，教師首先集中講授核心知識，讓學生對大綱要求的重點/難點有基本的掌握。完成理論教學后，教師再將相關問題等發放給學生，要求學生以小組為單位（3-4名學生/小組）合理分工查找、收集相關資料，制作課件準備翻轉課堂或讀書報告會。以生物化學中第一篇章“生物大分子結構與功能”為例，我們提前準備了如：①分子構象病概述（常見的類型及相關名稱等信息）;②阿爾茨海默氏癥（名稱由來、分子病因、生存狀態、臨床癥狀及治療）;③亨廷頓舞蹈病（名稱由來、分子病因、生存狀態、臨床癥狀）;④傳染性海綿妝腦病（名稱由來、分子病因、生存狀態、臨床癥狀）;⑤討論新冠病毒S蛋白的結構及功能（需要適當引入SARS病毒的S蛋白信息）;⑥ ， 海洋性貧血（名稱由來、分子病因、生存狀態、臨床癥狀）等問題。按照這個出題方式，在第二篇章“物質代謝及其調節”中，我們又準備了一系列的代謝疾病的問題，如II型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、血脂異常和痛風等。原則上每小組由一名同學負責發言，向其他組同學介紹相關疾病，時長在10分鐘之內為宜。其他組的同學應認真聽講，仔細思考，在發言結束后要提出自己的問題。教師對每個專題做出簡單的點評和總結，并對一些可能涉及的拓展知識給出課外閱讀推薦，引導同學課后自主學習，加深對基礎知識和相關臨床疾病的理解。

（3）案例教學：相比較高年級學生來說，更好地掌握基礎知識，初步了解相關疾病的發病機制是低年級教學特點和目的。因此低年級的醫學基礎整合課程，引入適當的PBL和CBL等案例。案例以能夠覆蓋多個基礎學科的知識點為宜，如案例 “顫抖的雙手-帕金森綜合征”，這個病例是當今老齡化社會非常常見的老年疾病，但并不是內科學的教學內容，往往會在臨床科目中被忽視，卻廣泛涉及了解剖學、細胞生物學、生物化學和生理學的多個知識點。我們通過多次討論和修改，減少了病例中診斷與鑒別診斷，臨床治療如用藥方案等內容，著重突出發病機制、生化指標、病理特征和臨床表現，使案例更夠更好貼合低年級的同學的知識儲備和學習特點。因此，我們得到的經驗是翻轉課堂的問題應以較明確常見的疾病為題目，限定一定的討論范圍。引入案例教學內容應適當，在整體課程中不應引入過早，課時比例也不宜過大。

（4）評價方法 課程結束后，采用筆試為主的理論考試（80%）和報告評分（20%）相結合的方法對教學效果進行評價，滿分100分。報告評分對課堂討論情況（10%）和課件制作（10%）兩部分進行評價。“報告評分”部分應根據學生們在課上參與度、回答問題準確度，以及對知識點的把握程度和PPT課件完成質量評分。

3實施效果和幾點體會

（1）提高了學生的綜合能力。要做好翻轉課堂和案例分析，需要學生首先學會如何正確地查找和收集資料或文獻。在互聯網發達的當下，難免充斥著各種不實或者過時的資訊，這就考驗了學生鑒別、甄選資料和總結歸納問題答案的能力。學生緊跟問題題目，通過查找資料、完成課件，翻轉課堂等自主學習過程，進一步加深了對理論知識的理解和掌握，并激發了主觀能動性，提高了自學的能力。學生在接觸新知識一到兩周內，互相配合，合理分工完成相關資料的查閱和總結，整個過程也是一次團隊協作能力的培養。學生通過課堂發言、組間提問，語言表達能力、分析和解決問題的能力也得到了極大地鍛煉，同時對理論知識又進行了一次復習梳理。

（2）提高了學生的學習效率。在整合課程的教學模式下，一方面，由于授課時間相對減縮，學生對核心知識的傳遞更加專注，課堂效率得到提高。另一方面，教師由原來單純的灌輸知識，變成了學習的引導者和學習活動的策劃者。每個專題的教學內容都安排了一次相關臨床疾病的翻轉課堂或者讀書報告會，學生對每一章節的知識依次經歷了教師講授、資料查找、課件制作和課堂發表四個環節，對所學知識的理解和掌握更透徹，記憶也更深刻，起到事半功倍的作用。

（3）促進了師生、生生互動。在傳統課堂上，最常見“邊聽課邊玩手機”、“一提問就低頭”的消極態度。還有些學生由于性格靦腆，有害怕出錯的心理，回答問題不積極，每次與老師互動只限的一部分較活躍的學生。在整合課程模式下，學生有足夠的時間查閱資料，學生的主動性大增，大多數學生能認真查資料，做好發言和應對提問的準備。這種目的明確，“有備而來”的互動模式還能啟發學生在互相交流中的過程中學會傾聽他人觀點，互相啟發，表現出極高的興趣和參與熱情，暢所欲言，更在提問環節中發展成了集體大討論，甚至是不同觀點的辯論，課堂氣氛非常活躍。美國國家科學院的一項研究指出，積極的情緒能夠提高創造性的思考能力。這種協作能力和思考能力無論是在學習上還是在今后的工作崗位上都是不可或缺的綜合素質。

4結語

目前整合病例討論模式在臨床五年制專業（5+3一體化班）試點實施，通過近兩年來的教學實踐，學習效果得到了各學科教師、臨床醫生和學生的廣泛認可和支持。多學科共同參與醫學基礎整合課程與傳統教學模式相比，具有很好的推廣價值。我們將在今后不斷優化和完善教學環節、課程設計，與更多的相關臨床學科廣泛合作，進一步探索和完善醫學基礎整合課程的教學方案，更好地滿足我國基礎醫學教育發展的新趨勢。

*通訊作者：高上上

基金項目：2017年蘇州大學高等教育教改研究課題-青年項目（教字「2017」157號）。

作者簡介：張園（1980-），女（漢族），江蘇無錫人，醫學博士，蘇州大學第二附屬醫院老年醫學科副主任醫師，副教授。

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