體外膜肺氧合治療對心源性休克患者早期乳酸清除率及預后的影響

姜 悅，周敦榮，黃櫻菲，黃道永

(陽江市人民醫院重癥醫學科，廣東 陽江 529500)

心源性休克(cardiogenic shock，CGS)主要是指因心臟泵血功能下降，無法滿足機體所需最低限度的心輸出量引起的血壓降低、組織低灌注情況，這種情況可使機體出現微循環障礙[1]。CGS患者易繼發心肌炎、心肌病及惡性心律失常等，這使得疾病的病死率也非常高，因此需要及時的治療。在對CGS的治療上，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種以體外循環系統為基礎，借此實施生命支持的重要輔助方法，其作用主要在于將血液泵入至體外膜肺狀態，通過給予足夠的血液氧合及促進二氧化碳排除，使得機體血供正常[2]。本次研究探討借助ECMO治療CGS的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年2月陽江市人民醫院ICU病房收治的15例CGS患者為研究對象。納入標準：①經過合理液體管理，患者休克癥狀仍舊無法得到改善，并且需要加用大劑量血管活性藥物維持血壓穩定的患者[3]。②持續存在器官低灌注患者。③患者本人或其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性。②家屬放棄做進一步治療患者。患者一般資料：男11例，占73.33%，女4例，占26.67%；年齡21～72歲，平均(48.2±2.3)歲；體重42～71 kg，平均(57.2±1.4)kg。本次研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者均采取ECMO輔助治療，具體如下：應用體外循環套包及離心泵，選擇靜脈-動脈輔助模式(V-A模式)，選擇患者的右側股動脈及股靜脈部位進行穿刺，預防遠端肢體出現缺血壞死情況，置入股動脈遠端灌注導管。將離心泵的初始灌注量控制在40～80 ml·kg-1·min-1，灌注量的調整可以根據血流動力學改變情況以及靜脈血氧飽和度水平進行合理調整，讓中心靜脈血氧飽和度可始終維持在65%～75%。在輔助治療之前，均可給予患者應用咪達唑侖進行鎮靜，鎮靜藥主要是可先提供負荷劑量的藥物，在30 s左右靜脈注射量為2～3 mg，后續控制1～5 mg·kg-1·min-1的速度用藥到合理的鎮靜深度。

在患者滿足如下的標準后撤機：①平均動脈壓>60 mmHg。②乳酸<2 mmol/L。③左室射血分數>40%。④中心靜脈血氧飽和度>60%。⑤ECMO輔助流量<1500 ml/min，并且可維持2～3 h，體征穩定。

1.3 隨訪及療效判定

在ECMO治療后2 h、治療后4 h及撤機時，均對患者的臨床指標進行檢測，具體監測指標包括心率、平均動脈壓、pH值與早期乳酸清除率。其中乳酸清除率，以治療后2 h為例，主要在ECMO治療前和ECMO治療后2 h采用血氣生化分析儀測試定血乳酸值。乳酸清除率=(治療前動脈血乳酸值-治療后動脈血乳酸值)/治療前動脈乳酸值×100%。兩組患者生存出院率，ECMO輔助治療相關并發癥及患者預后。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標比較

ECMO輔助治療后2 h、4 h與撤機時各指標存在差異，差異表現為ECMO治療后4 h與撤機時各指標均優于ECMO治療后2 h，但ECMO治療后4 h與撤機時指標無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 ECMO輔助治療后臨床指標分析

2.2 預后

15例采取ECMO輔助治療的患者，生存并出院13例，占86.7%，死亡2例，占13.3%。在輔助治療期間，患者中1例出現彌散性血管內凝血、1例并發細菌性肺炎、1例出現下肢缺血性損傷，并發癥總發生率為20.0%。并發癥經相關處理后均消失或者明顯改善，整體預后較滿意。

3 討論

CGS是ICU病房的常見疾病，主要是因心臟功能極度減退所致心輸出量明顯減少，引起嚴重的周圍循壞衰竭綜合征[4-7]。CGS患者因心臟排血功能發生異常，往往無法維持身體所需的最低心輸出量，導致患者血壓出現明顯下降，引起全身機體微循環障礙[8]。CGS的臨床特征多表現為缺血缺氧、代謝障礙及臟器功能損傷等，導致患者病死率非常高，所以及時進行有效的搶救非常關鍵。

當前，CGS的治療多采取ECMO治療方式，該治療方式實際上是心肺轉流技術的擴展應用。該技術剛剛用于臨床時，一般只可維持數個小時，其中應用的鼓泡式氧合器雖然具有操作簡單且費用低廉優勢，然而缺點在于體外氧合容易同空氣接觸，這樣會對血液成分造成損傷，引起一些并發癥，使得患者依從性降低[9]。而膜式氧合器的出現以及抗凝手段的更新，為ECMO的臨床應用提供了更有力的幫助，使該技術的長期使用成為可能。ECMO技術的膜式氧合器應用使血液與氣體實現有效分離，這樣可以使患者的紅細胞、血小板等重要成分得到充分的保護，使得ECMO輔助治療能長時間安全運行[10-11]。隨著ECMO技術發展，其臨床應用的優勢及作用明顯。劉曉靜等[12]對難治性心源性休克患者應用ECMO聯合主動脈內球囊反搏治療，發現聯合治療方案的患者各項指標較治療前明顯改善。筆者觀察ECMO用于CGS疾病治療的效果。發現治療后4 h及撤機時乳酸清除率等各項指標均較治療后2 h明顯改善。提示ECMO輔助治療方式對于CGS患者早期乳酸清除有重要幫助。另外，ECMO輔助治療患者的生存出院率達86.7%，雖出現并發癥，但經相關處理后并發癥消失或明顯改善。

綜上所述，CGS患者采取ECMO輔助治療可取得滿意的治療效果，提高機體乳酸清除率，降低患者病死率，改善患者預后，因此值得推廣使用。