在醫療保險信息化建設中應用大數據分析的研究

趙俊

【摘要】繼續發展醫療保險制度化建設，仍然是政府的主要職能任務，并且也是現階段我國醫療體制改革的重要目標之一。大數據分析應用在醫療保險的信息化建設中，智能支撐系統及其功能模塊，能夠加快審批機制的管理等，促使醫療保險的信息化管理水平有所保障。對此，本文根據大數據技術特點，將其應用在醫療保險信息化建設中，對切實提升醫保管理的現代化水平有重要意義。

【關鍵詞】醫療保險;信息化建設;大數據分析

大數據分析為支撐的醫療保險信息化建設，現已進入到了深入發展階段，醫療健康為呼應大數據時代的號召及寶藏醫院醫保管理的順利推進，大數據分析技術走進醫保管理系統成為必然。對此，醫院面對產生的實時大量數據，在現有醫療經驗基礎上融合新技術，以保障醫療保險信息化運作效率，儼然已經是一個重要研究課題。

1大數據在我國醫療保險信息化建設中的具體應用

1.1構建大數據預警提示平臺

我國健康服務行業現已進入到行業規范與介入的發展過程中，基于現有社區醫療服務條件的基礎上，探究新的運行模式，并積極推廣現代化醫療保險服務，是對現有醫保健康服務問題的一種介入。目前，在發達沿海城市已經進行了相應額試點工作。對此，加速健康服務于配套技術的支持，以相關政策為知道促使產業技術快速融合，目的也是在于構建以大數據技術為支持的醫療健康服務平臺。

1.2完善醫保監督機制，推動醫改正常運行

首先，構建醫療保險監督管理機制，以及會議機制。同屬于同級別政府的統一化的領導，衛生部門、審計部門、公安部門和藥監部門等作為基本的程艷單位，按照法定的權限對醫療保險建設采取動態化的監督管理。與此同時，不定期組織檢查組按照相關規定規范加以執行，用以探索醫療保險基金的監管發展動態，以便更好地處理問題。其次，衛生部和財政部的選調人員，積極構建衛生部和醫保經辦等機構具備行政執法權限的監管機構，應對定點醫療機構、要經辦機構等依法進行檢查，以改進地方醫療保險的監督薄弱問題，從而保障醫保的監督管理權威性與有效性。最后，構建醫療信息對接系統。實時共享醫療衛生信息資源，將其與醫保和服務行業充分適應和彼此協調，集中覆蓋于醫療服務及設備資源等方面，搭建互聯網平臺與醫療保險服務管理和信息網絡進行無縫銜接，促使定點醫院醫療服務能夠實現全網跟蹤管理，優化醫保信息管理系統，促使信息技術繼續完善費用結算風常用功能，因需添加數據查詢、分析和風險預警等功能，以更好地強化事前和事中監督管理職能。

1.3建立健全醫保監督信息化支付制度

醫保部門加強信息化醫療保險監督管理，應切實優化總額預付制度。具體如下：首先，建立健全醫療保險網絡信息化保險及電子化病例查詢中心;其次，與病例數據上傳機構予以確認保險的支付事宜;最后，按照患者電子病例數據，規范疾病診治，切實保障醫院服務質量。對此，數字化監控系統促使醫療保險工作效率，同時有利于構建公平的工作環境，支持大量病患數目和醫療保險基金，促使醫療保險的資金利用率有所提升。

2在醫療保險信息化建設中應用大數據分析的前景

醫療保險信息化建設過程中，積極應用大數據技術，如醫療服務數字化監控、資金監測、信用監管、醫保大數據輸出、醫保支付改革等具體應用。醫療服務的數字化和智能化監控已經投入使用，且在各大醫療機構初見成效。期初，醫療服務智能監控系統主要是應用在數據結算，對醫療費用、就診頻次、醫療服務等級、藥物等多個維度，以便更好地挖掘違法違規操作行為等。在此之后，視頻監控技術實現了對訂單零售和定點醫療服務機構等主體的結算管理，促使取證被查更加便捷有效。目前，社保卡、醫?？ㄉ锾卣鞯淖R別技術和信息庫數據技術已經投入使用，在一定程度上避免了違規違法行為，實現了事前、事中和事后的全鏈條的數字化監控。新技術的生成與發展，醫療保險信息化建設依然是任重而道遠，而如何將異地就醫、醫保支付等行為進行數據信息化監控，如何將監控結果集中反饋并形成閉環的數據鏈條，進而實現動態化監控醫療保險的使用規則，仍然要接受新的挑戰。

信用手段強化醫療保險的信息化監督管理，則是醫療保險信息化建設應用大數據技術的一個重要方向。主要原因是醫療保險關系到各大醫療機構、藥店、參保人和主治醫師等多主體，對其職業、歷史發展和行為等方面進行信用分析，促使結算、監控、快捷服務等分級業務統籌與服務成為可能，進而有利于提升成本利用率，還能同時保障醫療保險的服務水平。

從宏觀醫保政策調整結構上盡心分析，醫保數據的黏性較大。基于大數據技術的醫保結算、診斷明細，能夠支持按照疾病診斷分組和病種的方式，分類各種病癥，劃分費用的支付檔次;支持醫保的項目定價與談判，對不同的藥品進行區別定價，按照銷售及使用情況予以特藥價格分析;支持調整診療項目和醫保藥品，將要消耗、需求量大的藥品調入到信息系統支持下的目錄等等。對此，按照大數據技術應用方向，對于優化調整醫保結算和支付方式有重要的意義。

另外，醫保信息化建設能夠為民生保障提供了支持，如社保認證領取，借助于大數據系統，篩查近期就醫記錄，了解就醫人員身體健康水平，結合數據化的手段，管理、診治和服務于一體，便于群眾就醫。如公共健康監控，自主評估并生成健康評分;醫院便捷查詢服務，為理賠服務等提供了便捷和個性化定制服務。

但是，醫療保險信息化建設中，應用大數據技術，同時也面臨著網絡形態的通常操作風險。如操作失誤或者是內部欺詐行為導致信息失效、泄露;外部網絡化攻擊造成的信息泄露問題;開放共享環境下第三方違規使用內部信息等。尤其是最后一個信息化建設風險，是大數據支持下滋生的新問題。對此，對醫療保險信息化建設系統中的大數據進行脫敏處理，結合關聯運算和行為特征定位主體，能夠在一定程度上實現隱私數據的保護和避免信息泄露進一步地擴大。

結語：

總之，全民醫療保險機制逐漸完善的發展態勢下，傳統管理方式已經無法滿足多因素影響下的醫療服務運行機制。對此，如何充分應用大數據等現代化分析技術，加強醫療保險信息化建設的全民化、安全化、便捷化，以此保障醫保質量有所提升，仍然是有待解決的問題，相關單位應予以資源支持。

參考文獻：

[1]程建軍.醫療保險業務檔案管理信息化建設探究[J].經濟管理文摘，2021（16）：59-60.