保險道德風險的表現及其防范制度研究

張 瑾

一、引言

保險（insurance）是個人或組織轉移自身所面臨風險的一種方法。作為一種保障機制，保險是用來規劃人生財務的一種工具，是市場經濟條件下風險管理的基本手段，是金融體系和社會保障體系的重要支柱。道德風險（Moral Hazard）是20世紀80年代西方經濟學家提出的一個經濟哲學范疇的概念，即“從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動”。道德風險事件不同于保險風險事件，保險風險事件的發生是偶然的，道德風險事件的發生有其必然性。保險制度的基本功能是分散保險事故風險，彌補投保人的人身或者財產損失。保險在家庭生活中扮演著非常重要的角色，既可以滿足安全的生活環境需求，又可以減輕突發性的巨額支出對正常家庭生活造成的壓力。根據標準普爾家庭資產象限圖，家庭的投資理財可以分配在四個象限，這四個象限分別是日常開銷的資產、保命的資產、生錢的資產和保本升值的資產。其中，保險資產占總資產的20%，資金主要用于醫療、重大疾病、交通事故等不確定的意外重疾保障。可見保險已經“飛入尋常百姓家”，受到大眾的喜愛和選擇，成為潛在的生活必需品。保險道德風險是干擾我國保險業健康穩定運行的重要因素，阻礙了市場資源的有效配置。“不以規矩不能成方圓”，有必要完善保險道德風險防范制度，積極防范保險道德風險。

二、道德風險在保險活動中的表現及危害

保險活動中的道德風險有多種表現形式，可以根據保險關系當事人的不同分為三個方面：保險公司的道德風險、投保人的道德風險以及保險經紀人的道德風險。無論是保險當事人哪一方的行為不能完全被另外兩方理解和掌握，都有可能導致道德風險問題的出現。根據2019—2020年保險消費者各項信心指標的得分情況，可以發現消費者的行業環境信心、個人消費信心都比以往有所降低，保險道德風險問題也逐漸受到公眾關注，必將影響消費者購買保險的概率。厘清保險活動中道德風險對保險市場的危害，可以督促相關責任人積極采取防控措施，加強對保險活動中道德風險問題的治理。

1.保險公司的道德風險表現及危害

大量保險糾紛表明，保險市場上存在保險公司的道德風險。保險合同是最常見的誠信合同之一，根據《保險法》的有關規定和保險學的基本原則，投保人負有如實告知義務，保險公司工作人員常常違反《保險銷售從業人員監管辦法》規定，阻礙投保人履行如實告知義務或者誘導投保人不履行如實告知義務。保險消費者購買保險時主要關注保險公司的廣告創意，而忽略產品屬性和保費分配方面的實質需求。保險公司往往利用投保人渴望獲利的心理，承諾向投保人提供保險合同規定的各項利益，進而承保一些沒有必要或“買了就后悔”的保險項目。保險公司各種費率的制定需要較高的專業知識和綜合能力，一般投保人無法理解。保險費率偏高導致的道德風險將給投保人和社會造成嚴重的福利損失。保險公司向投保人交付保單時，明知保險合同存在無效條款或者其他可以解除保險合同的情形，仍收取保險費并交付保單。凡此種種道德風險不僅侵犯了投保人的合法權益，還降低了保險公司的誠信，引發社會公眾對保險經濟補償功能的質疑。

根據2020年第四季度保險消費投訴事項數量占比情況，投訴財產保險公司投訴涉及主要事由為理賠糾紛（71.54%）、銷售糾紛（12.07%），投訴涉及主要險種為機動車輛保險糾紛（55.75%）、保證保險糾紛（13.88%）。投訴人身保險公司投訴涉及主要事由為理賠糾紛（16.24%）、銷售糾紛（42.96%），投訴涉及主要險種為普通人壽保險糾紛（39.93%）、疾病保險糾紛（20.79%）。可見投保人對保險公司的理賠、銷售合同有著嚴重的不滿意，由此產生大量糾紛。部分消費者對保險公司的退保還有違法違規情況表示不滿。根據銀保監會發布的消費者投訴和相關保險監管信息，保險公司的問題主要集中在銷售體系和后續服務上，與消費者的預期相差甚遠。隨著我國保險公司數量的逐步擴張，保險公司重視行業盈利模式而忽視公司內部道德風險治理，輕視對消費者的服務和承諾，輕視對保險代理人的誠信教育，這些都損害了保險公司的行業形象和聲譽。

2.投保人的道德風險表現及危害

為了從保險活動中獲取不正當利益，投保人的道德風險最為普遍。例如在簽訂保險合同時投保人故意違反《保險法》的如實告知義務。投保人在保險事故發生時依法享有保險金請求權，為了獲取高額保險金，故意制造保險事故或者故意虛構保險標的騙取保險金，造成本不應發生的財產損失甚至人身損害。江蘇發生的“投保故意隱瞞重大疾病，被保險人索賠難獲支持”熱點案例，泰國普吉島發生的“殺妻騙保”案件，一系列保險詐騙案件引起了公眾對投保人道德風險的關注。投保人道德風險不僅增加了保險合同約定的保險責任范圍內的事故發生的可能性，還影響了資源的合理利用效率。以醫療保險市場的道德風險為例，消費者在享受醫療保險后可能減少疾病控制方面的努力行為，增加其他對健康不利的行為，或者為最大限度地使用醫療服務而大幅度增加醫療費用。

3.保險代理人的道德風險表現及危害

保險代理人的道德風險體現為常見的欺詐行為。由于掌握保險公司和投保人雙方的信息，保險代理人在辦理保險業務活動中的許多違規行為容易給保險公司的經營造成巨大損失，同時也影響消費者對保險業的信任。例如為使投保人迅速做出參保決定，保險代理人向投保人隱瞞與保險合同有關的重要信息或者承諾給予投保人保險合同約定以外的利益，騙取投保人的信任。為提高保單銷售的成功率，保險代理人為保險合同當事人提供虛假證明材料，動員不符合保險條件的人投保。甚至未經保險公司許可銷售保險單，直接以保險公司的名義欺騙投保人，向投保人收取保險費，或者串通投保人騙取保險金。保險代理人的誤導消費行為嚴重干擾了保險職能的正常運行，保險代理人的道德風險為不法分子開展保險欺詐活動，惡意制造保險事故謀取非法利益提供了機會。

三、保險活動中道德風險構成的原因

保險活動的主體是多元的，滋生道德風險的原因也是多樣的。隨著保險市場的競爭越來越激烈，為了分散經營風險，保險公司必須以鞏固和提高市場份額作為企業生存的保障。大部分保險公司缺乏科學的管理經驗，在經營方針上容易出現低風險保險業務和輕質量管理業務的發展誤區，從而增加了在不同層面的道德風險。由于保險事故的不確定性，投保人能否取得保險費或保險人是否需要支付保險金都是不確定的。如果保險合同約定的保險事故不發生，那么投保人的投資和預期利益都將喪失，由此引發的利益失衡客觀上為保險詐騙提供了一個力量來源。與財產保險相比，人身保險有其獨有的特征，并未對保險限額做出規定。巨額保險金額致使許多投保人無法抵擋誘惑，尤其是經濟困難的投保人，自愿承擔風險并操縱保險事故的發生。對于保險代理人而言，傭金是保險代理人生存的保證，其行為的結果歸責于保險人，投保人所知悉的保險產品信息來源于保險公司和保險代理人的介紹。保險人通過保險代理人掌握投保人的信息，二者之間存在明顯的信息不對稱，成為造成保險代理人道德風險的重要原因。雖然我國現行保險法在修改后不斷完善，但并未得到充分落實。保險業法律環境的不足容易產生道德風險。在我國保險市場的形成和發展過程中，仍然存在市場秩序混亂、市場監管不力、保險法規滯后等問題，保險金額和保險份額方面也有許多不科學的規定。

四、保險活動道德風險的防范措施

法律意識的淡薄和法律制度的不完善是道德風險產生的重要原因。保險的目的是將風險發生的不確定性轉化為投保人對安全的期望值，平衡買賣雙方的風險承擔，從而建立一種穩定的經濟秩序和社會秩序。保險的功能是分擔保險標的的風險，彌補投保人的損失。保險的整個過程是危險從集中到分散的過程，在保險活動中保險當事人存在著嚴重的信息不對稱。道德風險的防范應從促進保險關系中不同主體利益的融合、減少利益失衡入手。信息是促進不同利益主體之間聯系的橋梁，建議在《保險法》中規定保險公司與投保人之間、保險公司與保險公司之間的信息共享制度，制定保險業務信息資源共享需求清單，評估投保人經濟狀況、身體狀況、心理狀態、同類保險產品理賠頻次等信息，保障保險市場在信息對稱的條件下產生最優經濟效率。完善保險公司競爭制度，嚴格行業準入資格評審，細化對保險代理人的審查、分類和培訓制度，明確保險代理人保險代理合同終止后的責任，重點關注互聯網保險業務的個人代理人是否具備相應的資質，規范保險銷售行為，穩定保險業經營所依賴的社會信任基礎。完善保險監管制度，銀保監會作為保險市場監督的主體，代表政府履行監督職責，加強對保險執法活動的監督，鼓勵和引導誠信從業行為，配合司法機關依法懲治失信行為。行業協會代表行業的整體利益，對行業內的市場主體進行約束和管理，應充分發揮保險行業協會的作用，以舉辦信用培訓班的形式加快推進保險業信用體系建設。保險原本是一種社會保障力量，把人們分散的財力集中起來，為遭受特定保險事故的消費者提供損失補償。保險道德風險沖擊了人們對安寧生活的渴望，嚴重影響保險業的健康發展。為從根本上防范道德風險，在促進保險市場規范的同時，有必要從多方面普及保險法律知識，將《憲法》《民法典》《刑法》的有關規定以及大量的實際案例聯系起來，教育保險當事人自覺學習和遵守法律，提升防范意識，拒絕成為非法謀取不正當利益的受害方。