睡眠醫學選修課學生的選修動機和睡眠情緒特質關系

程金湘， 雷革勝， 郭 俊， 宿長軍

睡眠醫學是一門新型的交叉學科，既往國內醫學院校并未在本科生教學中設置專門的睡眠醫學課程，2016年才出版第一本人民衛生出版社出版的本科生《睡眠醫學》教材。2019年《國際疾病診斷分類》第十一次修訂本(ICD-11)的疾病分類標準，睡眠覺醒疾病已經成為一個獨立的疾病單元。睡眠疾病中最常見的失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停的發病率在人群中可高達10%～35%和7%～25%，多數睡眠障礙不僅影響睡眠質和量的本身，還是全身系統性疾病如高血壓、代謝綜合征、腫瘤的危險因素[1]。面對如此常見的疾病，有必要培養具有睡眠醫學知識的醫學人才。空軍軍醫大學自2017年開始在本科生中開設《睡眠醫學》選修課課程。為了更好推進睡眠醫學教育，本研究將通過調查分析學生選修《睡眠醫學》課程的動機及其睡眠情緒特質，為《睡眠醫學》課程設置和授課內容安排提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2017年-2019年空軍軍醫大學選修《睡眠醫學》的本科學生。

1.2 研究方法 課程開始時通過問卷星填寫課程調研評估：年級、性別、專業、選擇該課程的原因、希望睡眠醫學課程開設的內容。在授課過程中通過利用問卷星介紹睡眠相關量表，讓選修該課程的學生進行睡眠相關問卷評估，包括一般人口學資料、常見睡眠疾病癥狀、一般生活習慣如吸煙、飲酒、喝茶和咖啡飲用史、匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、清晨夜晚型量表(Morningness/Eveningness Questionnaire，MEQ)、艾普沃思嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)、失眠嚴重程度量表(Insomnia Severity Index,ISI)、疲勞嚴重程度(Fatigue Severity Scale,FSS)。

1.3 量表 (1)PSQI[2]適用于睡眠障礙、精神障礙患者及一般人的睡眠質量評估。得分越高睡眠質量越差。0～5分，表示睡眠質量很好；6～10分，睡眠質量還行；11～15分，表示睡眠質量一般;16～21分，表示睡眠質量很差。(2)ISI[2]用于臨床評估過去1 w失眠的嚴重程度，得分越高表示失眠程度越嚴重。0～7分為無臨床意義的失眠；8～14分為亞臨床失眠；15～21分為臨床失眠(中度)；22～28分為臨床失眠(重度)。(3)ESS[2]用于評估過去1 w瞌睡的嚴重程度，得分≥9分定義為白日過度嗜睡。(4)MEQ[2,3]用于評估成人的清晨夜晚型的睡眠覺醒節律類型，中文版的劃界點絕對清晨型70～86分、中度清晨型63～69分、中間型50～62分、中度夜晚型43～49分、絕對夜晚型16～42。(5)FSS[2]得分越高疲勞程度越高。(6)SDS[2]用于評估過去1 w抑郁癥狀程度,得分越高抑郁情緒程度越高。參照中國SDS常模評分標準,SDS標準分<53分為無抑郁癥狀;53～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;73≤分為重度抑郁癥狀。(7) SAS[2]用于評估過去1 w焦慮狀態程度，得分越高焦慮情緒程度越高。參照中國 SAS常模評分標準,50～59分輕度焦慮;60～69分中度焦慮;70分以上重度焦慮。

2 結 果

2.1 課程調研結果 2017年春季學期到2019年秋季學期共410人報名睡眠醫學選修課，其中共有220(53.67%)名學生參加了睡眠醫學選修課開課前的問卷調研。選擇該課程的主要原因包括：對睡眠知識和課程感興趣的占70.3%，因為自身或者家人朋友存在睡眠問題希望通過該課程解決這些的占27.4%，因為該課程為專業延伸課，容易選上好拿學分的占2.3%。82.75%希望通過該門課程提高睡眠質量，快速入睡;0.5%希望學習催眠的知識；1.8%希望了解夢境相關的知識；0.5%希望了解睡眠中異常現象相關知識；14.5%希望了解各種睡眠和睡眠疾病相關知識。第二次開課后選修該課程的學生中54.77%的學生有聽說選修過該課程的同學推薦該課程。在選修課中有6.8%愿意選擇考試模式進行課程考核和給學分；93.2%的學生不希望采取考試方式進行課程考核。

2.2 睡眠醫學選修課學生睡眠質量及其影響因素分析 共有156名學生通過問卷星完成的睡眠狀況調查問卷，睡眠質量存在問題(PSQI≥6分)占28.85%,白天瞌睡(ESS≥9分)的占46.15%,失眠的(ISI≥8分)的占29.49%,根據MEQ對節律進行分型主要偏向夜晚型，而缺少清晨型。焦慮(SAS≥50分)占89.1%，抑郁占(SDS≥53)占25%，疲勞量表平均分為(35.92±12.53)(見表1)。

表1 睡眠醫學選修課學生的睡眠狀態及日間表現

睡眠醫學選修課學生中最常見的睡眠相關夜間癥狀為：夢、張口呼吸、入睡困難、易醒、睡眠中腿動、早醒、打鼾；最常見的睡眠相關日間癥狀為：白天瞌睡、注意力不集中、頭昏沉感、記憶力減退、心急、心煩、急躁(見表2)。

表2 睡眠醫學選修課學生的睡眠相關習慣和癥狀

2.3 睡眠醫學選修課學生的特質差異及不同特質的睡眠情緒差異 使用PSQI、ISI、SDS、SAS、MEQ和疲勞量表總分進行兩步聚類分析，平均輪廓為0.3，集群品質普通，分成3個聚類。各個因子在聚類中的重要性依次為ISI、PSQI、SAS、ESS、疲勞、SDS和MEQ(見圖1)。預測模型得到的3個集群構成比，分別為集群1占14%、集群2占63%和集群3占23%。集群1表現出抑郁特質，但睡眠質量最好、嗜睡程度最低、無疲勞和無焦慮;集群2表現出疲勞和焦慮特質，但睡眠質量好、無嗜睡、無抑郁;集群3表現出睡眠質量差、嗜睡、疲勞、抑郁、焦慮特質。3組集群中PSQI、ESS、ISS、SAS、SDS、FSS均存在顯著差異，集群3各項得分均最高，集群2和集群1對比焦慮和疲勞分高，而集群1抑郁分高于集群2。3組集群不存在顯著的性別、年齡、BMI、睡眠節律類型差異(見表3)。

3 討 論

研究發現軍醫大學學生對《睡眠醫學》這樣一門專業延伸課程選修的主要動機是興趣，次要動機是希望通過該課程解決自身或者家人朋友存在睡眠問題,希望通過該門課程提高睡眠質量和快速入睡，體現了學生對于獲得高質量睡眠的渴求。因此開設《睡眠醫學》選修課既滿足的醫學生對睡眠醫學知識本身興趣的要求，又能滿足醫學生解決自身、家人和朋友睡眠問題的需求。《睡眠醫學》選修課程的開設需要結合學生對課程內容需求，將更多的課時分配到如何提高睡眠質量當中，也提示我們可以進行基于《睡眠醫學》課程的睡眠質量提高研究。

表3 睡眠醫學選修課學生的睡眠相關特質差異

圖1 預測器重要性

雖然選修該課程的學生具有通過利用該課程提高睡眠質量的需求，但實際選修該課程的學生睡眠質量對比醫學院校和軍校學生并不差。對比軍校大學生PSQI平均得分 (6.3±3.1)分[4]和廣東醫科大學PSQI平均得分(6.3±2.7)[5]，選修該課程的學生PSQI得分更低。睡眠醫學選修課學生白天瞌睡程度顯著高于廣東市大學生(ESS 7.9±4.0 vs 6.5，P<0.001)[6]，與新疆北部寒區軍人白天瞌睡程度相當 (ESS總均分為7.0±4.8)[7]。可能的原因是：軍校和部隊的管理要求所有人員起床時間比較早，而學生和部隊的戰士多數都是年輕人，而年輕人的睡眠覺醒節律都偏向夜晚型。該研究中度夜晚型(MEQ為47～52)占35.3%，絕對夜晚型(MEQ為14～46)占46.6%，對比廣東省某大學學生還更傾向于夜晚型(MEQ平均分47.1±6.5 vs 49.4，P<0.001)[8]。睡眠醫學選修課學生SAS平均分為57.3±6.1顯著高于廣東醫科大學SAS平均分(42.2±7.7，P<0.001)。對比輕度、中度和重度焦慮的比例分別占睡眠醫學選修課學生的焦慮水平明顯增高于某醫科大學學生SAS調查的數據(47.44%∶41.03%;0.64%∶17.0%;4.6%∶0.2%，P<0.00)[9]。睡眠醫學選修課學生SDS對比河北某醫科大學的SDS(44.25±12.58 vs 43±11，P=0.218)無顯著差異[10]。綜上，睡眠醫學選修課學生的睡眠質量不差于其他研究的數據，但是其焦慮水平高于其他大學生數據，推測可能正是該焦慮水平的增高讓這些學生對睡眠醫學知識感興趣，并希望通過睡眠醫學選修課獲得更好的睡眠。

通過聚類分析，發現睡眠醫學選修課學生可以分為3個有特征的聚類：抑郁集群、焦慮-疲勞集群和睡眠質量差-瞌睡-焦慮-疲勞-抑郁集群。3組不同集群的特質對比發現，存在焦慮和抑郁情緒的人群不一定存在睡眠質量問題，而睡眠質量存在問題的人群同時容易伴有焦慮和抑郁情緒、白天瞌睡、疲勞，并且其嚴重程度更重。該橫斷面的結果提示睡眠障礙可能是焦慮抑郁的原因，也可能是焦慮抑郁嚴重程度的表現，改善睡眠問題有助于改善焦慮抑郁情緒和日間癥狀。既往的研究認為焦慮、抑郁和睡眠障礙三者之間可能存在先后發生、同時發生和交互作用，存在共同的生理、心理和社會機制，這種交互的作用為認知行為治療提供了理論依據[11]。3個集群每個集群中都含有睡眠或情緒不良因素，推測正是這種不良因素的特質和高日間的癥狀是促使學生選修該課程的原因。下一步需要進一步對全體學生都進行該調查，對比選修睡眠醫學課程和未選修該課程的學生睡眠和情緒相關量表的差異來進一步驗證該觀點，并通過睡眠醫學課程進行睡眠認知教育改善醫學生存在的睡眠問題。

總之，該研究發現選修睡眠醫學課程的學生主要的動機來源于興趣和自身存在睡眠問題，這種動機來源于高的焦慮水平。睡眠質量差容易共病焦慮和抑郁，出現白天瞌睡和疲勞，影響學生的日間功能。因此睡眠醫學課程的開設不僅有助于培養睡眠醫學人才，同時能夠有助于解決學生自身的睡眠問題及其不良結果。