DRGs醫保付費在醫院管理中的應用研究

暢靖生　吳紅

[摘 要]基于信息技術應用（疾病）診斷相關分類可以較為有效地解決不同診斷、不同類型、不同治療方式患者所產生的醫療活動可比性難題，因而被廣泛地應用于醫院基礎醫療資源建設當中。其在提高醫院的診療效率，增強醫院的診療水平，提高患者管理水平等方面發揮著不可替代的作用。但是現階段，醫院信息化水平、多種支付形式、醫院管理等方面與DRGs之間存在矛盾，導致其應用效果并不顯著。本文基于這一問題，以某醫院為例，從醫院管理的角度出發，結合相關的數據分析，并給出針對性的解決方案。

[關鍵詞]醫保付費;醫院管理;DRGs

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.097

[中圖分類號]R197.322[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2021）04-0-02

0 ? ? 引 言

（疾病）診斷相關分類（Diagnosis Related Groups，DRGs），

根據患者的年齡、性別、臨床癥狀、疾病水平等要素，將病人劃分為500～600個診斷相關組，最終確定患者疾病的支付金額。這是目前世界上較為先進的醫療支付方式。其對于加強醫療質量管理、縮短患者住院天數、優化醫院公益性、減少誘導性支付等方面具有重要意義。2017年，國務院辦公廳頒發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，指出要全面加強醫保基金預算管理，在全國范圍內逐步實行和推廣DRGs付費，到2020年，基本實現所有醫療機構的全覆蓋。2019年，國家醫療保障局印發了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》，對DRGs付費相關規定進行了詳細的闡述，指明其基本原理、適用范圍、數據要求、標準規范、分組原則、指標權重等內容，并且要求全國統一使用醫保疾病診斷、醫療服務項目、藥品、醫保結算清單、醫用耗材5項業務的編碼，落實醫保管理。此后，全國各省、市、自治區開始陸續在各大醫院進行試點。同年，甘肅省積極響應國家號召，頒布《關于成立甘肅省DRG付費試點工作組的通知》，決定在全省范圍內推廣這一支付模式。本文以某醫院為例，從醫療產出能力、醫療效率、安全水平的維度，探究其在醫保支付和醫院管理方面的作用，以解決目前存在的病案管理專業人員不足、醫院信息化水平不足和多種支付方式所導致的矛盾問題。

1 ? ? DRGs醫保付費在醫院管理中應用流程

與傳統的醫保付費和醫療管理模式不同，DRGs是一種基于定量分析確定某項醫療工作所需要支付費用的模式。當醫生給出患者確定的診斷結果后，醫院會按照病種的具體管理路徑表，進行下一步的診療工作。其具體的應用流程如下。

首先，確定DRGs權重。所涉及的每個DRGs權重指標，均需要客觀地描述其所屬的醫療服務價值。各個權重之間，所存在的差異值，能夠較好地反映出醫療資源消耗的差異水平以及醫院為患者服務強度的差異水平。結合目前的具體情況，以某醫院為例，其DRGs主要將醫療、護理、藥品、管理和醫技5類業務在局部調整的基礎上，作為權重指標。每一類業務，所需要支付的醫療費用占比，均為20%。如此一來，可以將醫務人員的價值，充分地反映到這一權重當中。其次，確定病例組合指數。在DRGs權重值的基礎上，對病例組合指數進行計算。主要用于反映患者的病情復雜程度、醫療資源的消耗程度等。醫院收治的患者治療難度越大，資源消耗水平越高，則病例組合指數就越高。其具體的計算公式為：病例組合指數（CMI）=

∑（該醫院DRG權重×該醫院該DRG的病例數）/該醫院或該學科病例數。利用DRGs系統評價對醫院服務管理水平進行評估，主要評估維度為能力、效率和安全，可以通過計算DRGs數量、總權重數、CMI值獲得。

2 ? ? DRGs醫保付費在醫院管理中的作用探究

2.1 ? 在醫療產出能力方面的作用

傳統方式中所采用的醫保付費，其構筑的醫院管理指標主要是基于感染、合理用藥、安全指數等多個方面，內容繁雜，且并不能夠真實地反映出醫院的醫療水平，也不利于醫院的管理。而DRGs核心指標則可以有效解決這一問題。以醫療產出能力為例，由于其具有數據化的診療流程和規范，可以節約醫療資源，提高醫療產出的水平。

DRGs數據可以用于反映醫院的醫療產出能力，DRGs組數可以用于反映醫院治療病例中所覆蓋疾病的范圍，并可以借此推斷醫院疾病的診斷范疇。在DRGs中，總權重可以充分反映出住院總產出情況，病例組合指數則可以反映出治療病例的具體技術難度。以某醫院為例，本文分別選擇其2019年上半年（27 864例）和2018年上半年（26 539例）入DRGs分組的出院病例，作為對比分析對象。案例患者的選擇標準為住院總天數低于60天，主要診斷記錄符合編碼標準，并與實際操作相符合。利用數據分析工具，綜合各項指標，從產能角度對醫保付費和醫療管理水平進行評價。分值計算采用綜合計算法，指標按照“同類相乘，異類相加”的原則，計算得分，得分越高，表明綜合考評結果越好。具體評分方法遵循DRGs相關規范，運用SPSS 22.0對數據進行處理，具體如表1。可以看出，基于DRGs醫保付費，在提高醫療產出能力方面，具有重要的作用，通過分組治療以及具象化流程，產出效能可以進一步提升。

2.2 ? 在醫療效率方面的作用

基于DRGs醫保付費和醫療管理情況下，其時間消耗指數可以用于反映治療同類疾病消耗的時間情況;費用消耗指數反映治療同類疾病花費的費用情況。與表1統計方式相同，通過對某醫院2018年上半年和2019年上半年數據進行統計，可以發現，其在時間消耗指數和費用消耗指數均有所下降，而在各類效率指標方面，均有所提升。其中，各個科室的人組例次平均增長1.5%，單床DGRs權重平均增強20%左右，費用消耗指數平均降低2%左右，有效實現了資源優化。

2.3 ? 在安全水平方面的作用

基于DRGs醫保付費和醫療管理情況，其低風險病例死亡率可以用于反映臨床上死亡風險較低病例的死亡率，高風險病例死亡率則可以反映急危重癥病例未能搶救成功的概率。低風險組對應的病例病情并不危重，一旦低風險死亡率超過基準值，則提示臨床或系統管理過程存在問題。高風險組的病例病情較嚴重，但是高風險死亡率超過基準值，則提示綜合救治能力急需加強。因而，定期進行死亡病例分析可發現目前醫療質量以及醫院管理等方面存在的問題，通過各科學的措施，將死亡率控制在合理范圍。某醫院現有的11個科室當中，無論是高風險死亡率還是低風險死亡率方面，整體上均有所下降。

3 ? ? DRGs醫保付費在醫院管理中應用策略

3.1 ? 完善臨床路徑，落實DRGs付費方式

為了提高DRGs醫保付費在醫院管理當中的作用，其可以從目標管理的角度進行改善。首先，醫院管理者要根據各部門具體的情況，制定宏觀任務，督促其落實臨床路徑，同時允許各個部門決定其具體的實施方案，充分發揮出臨床醫務人員的自主創新能力，通過路徑平臺的搭建，實現工作流程、服務意識、醫院管理、診療技術、設備器械、藥物利用等方面的完善。其次，要借助于DRGs加強費用控制，給各個科室設定目標，結合各個科室目標的完成情況進行獎懲，保障醫療資源的有機整合，降低不必要成本，通過建立統一的疾病診斷分類定額支付標準，減少誘導性支付，降低醫療保險的管理難度和成本。最后，要做好成本核算工作，根據確定的DRGs支付標準結合醫保應用情況進行費用結算，將其作為醫療質量評價的工具，通過臨床路徑的運用，引導醫護人員全員參與。

3.2 ? 完善績效考核，落實評價管理

通過DRGs的應用，將其評價結果與績效考核緊密地結合在一起，可以有效調動臨床醫務人員的工作積極性。同時，也可以為專業人才梯隊的建設和引進奠定基礎。其相關的分組指標、醫療費用指數、醫療效率指數、醫療安全指數等，均可以作為績效考核的核心內容，以一定權重的形式，分配到每個科室當中，建立完善的評估量表，根據評估結果做出獎懲。

3.3 ? 完善信息化建設，落實過程管理

對于醫療機構而言，醫療信息化的水平是醫療效率得以提升的關鍵因素，其不僅可以節約患者的治療時間，還可以降低治療成本，減少患者的經濟負擔。目前，某醫院在信息化技術的應用上仍然存在諸多問題，所以其需要以DRGs為契機，規范流程，利用信息化工具，減少執行臨床路徑和DRGs成本控制的過程中人為因素造成的偏差，明確醫療職責，提升醫療效率。同時，建立健全電子病歷系統，讓看病更為便捷，利用網絡和數據的互聯互通功能為DRGs數據存儲和數據交換提供便利，堅持“以患者為中心”的管理理念。

4 ? ? 結 語

基于DRGs應用的相關研究，可以更為全面地了解診治成本和醫療質量情況，做好醫療管理工作，提高醫療管理的水平和效率。本文以某醫院DRGs應用情況為案例進行數據分析，提出合理的建議，以減輕患者的成本負擔，為醫療管理提供借鑒。

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