PBL 結合情景模擬在內科學教學中的應用

童敏，馬玲，雷潔，楊淑麗

蘇州衛生職業技術學院臨床醫學系內科學教研室，江蘇蘇州 215000

PBL 教學法經過多年的實踐，經各專業實踐證實，是 一種能有效促進學生學習的教學模式[1-2]，但實際運用中，其教學效果受學生學習主動性的影響[3-4]。相較于本科院校學生，職業院校學生學習的主動性不足，將影響PBL教學模式在專科職業院校實際教學效果的呈現[5]。 研究在教學過程中思考，是否有某種方法可以促進PBL 教學各個環節的實施質量，提高教學效果。 在許多醫學學科中，教學中使用標準化病人（standard patient，SP）進行情景模擬，被證實比傳統教學方法更有助于學生學習[6-7]。但是國內目前大量醫學院校，并沒有專門招募SP[8]，該研究考慮是否可以由醫學生部分學生來充當SP，部分學生擔任醫生角色，通過課堂上對特定病種的診治模擬，以期提高課堂參與度，提高PBL 模式的教學效果。 該研究于2019 年9 月—2020 年6 月，針對2018 級臨床醫學專業二年級87 名學生開展的內科學課程心血管章節教學中，將情景模擬與PBL 結合應用于教學，并通過考試及課后問卷調查等方式，初步評價情景模擬與PBL 相結合的教學效果。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

針對蘇州衛生職業技術學院2018 級臨床醫學專業二年級學生，于內科學課程心血管章節教學中，選取兩個平行班，共計87 名學生為研究對象。觀察組43 名，其中女生30 名；平均年齡（19.56±0.36）歲；對照組44 名，其中女生31 名；平均年齡（19.68±0.32）歲。 兩個班級的心血管內科授課教師和教學學時均相同。兩班抽簽決定進入觀察組（采用PBL 結合情景模擬的教學模式）或對照組（采用單純PBL 教學模式）。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組教學方案：課前1 周，針對將要學習病種提出問題， 問題涵蓋疾病的主要診療相關內容。 要求各位同學通過教科書或者查閱資料得出問題的答案。課前每個班級分成7 組實施一次小組內討論，歸納總結出答案，并整理疑難點，記錄后交于任課教師。課上，由學生匯報討論結果，其他組學生給予補充。 教師適時采用自由問答的形式給予點評，對課前的疑難點、重點討論或者講解，最后做出總結。 觀察組教學方案：在以上PBL 模式教學實施過程中，要求組內學生課前按照分配的模擬患者或者接診醫生角色， 在課堂上以情景模擬的方式，模擬醫生對模擬患者做出診斷，并給予治療建議。 心血管系統課程結束后，發放問卷調查表，不記名當場作答。

1.3 觀察指標

教學評價，通過課程結束后的考核獲得。 理論考試卷中，包括60 分客觀題，其中包括心血管系統理論考試15 分，非心血管系統理論考試45 分，以考核學生對內科學理論知識掌握情況；理論卷中尚包括2 個病例分析題，一個心血管系統題和一個非心血管系統題，各占20 分。實踐操作考查時，提前生成87 名學生隨機順序，由4 個老師按隨機順序逐個進行，考查內容包括病史詢問及體格檢查，評價等級為優秀、良好、及格、不及格，評價標準參照臨床執業助理醫師實踐技能考試標準。設計教學方法評價表，包括學習興趣、職業自信心、知識點掌握、醫患溝通能力4 個方面，以評價教學方法對學生職業素養提高的作用。調查問卷在心血管系統課程結束后現場發給學生，并當場收回。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（x±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論成績比較

期末測試，觀察組心血管系統理論得分為（11.6±2.5）分，對照組心血管系統得分（10.1±2.3）分，觀察組高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與在心血管系統以外的其他系統的理論題得分為（33.8±5.9）分vs （34.8±6.4）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論考試成績比較[（x±s），分]

2.2 兩組學生病例分析成績比較

觀察組學生的心血管病例分析題得分（15.6±3.2）分，高于對照組（12.2±3.4）分，觀察組學生其他系統的病例分析題平均得分也高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學生病例分析能力比較[（x±s），分]

2.3 兩組學生實踐操作考查等級對比

觀察組的實踐操作考查結果優于對照組， 差異有統計學意義（Z=8.541，P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學生實踐操作考查等級比較[n（%）]

2.4 兩組學生課堂滿意度情況對比

相對于對照組學生，觀察組學生在提高學習興趣、提高職業自信心、有利于知識點掌握以及提高醫患溝通能力4 個方面滿意度更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學生教學滿意情況對比[n（%）]

3 討論

PBL 教學法是一種提倡以問題為基礎、學生為主體、小組討論為形式、教師為輔助的學習模式，其具有開放性、探索性、廣泛性的特點。在促進學生運用知識自行解決問題，提高自主學習和終身學習的能力方面具有明確的優勢[9-10]。 鑒于此，針對制臨床醫學專業學生開設的內科學思維課程，研究嘗試部分課時開展以案例分析為基礎的PBL 模式教學，但實際開展中發現，多數學生課前準備不足，課堂參與度欠佳，考慮與PBL 教學法對學生的知識儲備要求更高有關，需要學生帶著提出的問題學習書本知識，在校園網絡數據庫中查閱相關資料而獲得問題的結論。 而專科醫學生由于學制短，醫學基礎相對薄弱，學習的自覺主動性不夠，導致部分學生在PBL 教學模式下懈怠，課前準備不充分，課堂討論中沉默應對[11]。如何激發大多數學生的學習興趣，提高參與度，是專科醫學院校開展PBL 教學的核心問題。 而基于學生模擬患者的情景模擬教學法，是通過設計臨床診治模擬場景，學生扮演模擬患者和醫生的角色，去展現疾病的臨床特征，并學會處理工作中可能出現的問題。 情景模擬貼合學生將來工作實踐，易于激發學生學習興趣，從而提高職業素養[12-14]。

為了解PBL 與情景模擬相結合的教學模式對于激發學習興趣，提高學習效果等方面的意義。 該研究于內科學心血管病章節教學中，將以學生為模擬患者的情景模擬教學方式應用到基于PBL 的教學環節中， 并最終通過學生期末測試以及課后的問卷調查等方式，初步評價PBL 結合情景模擬的教學效果。

該研究在PBL 模式的教學中，加入靈活多變的模擬場景，由部分學生來模擬患者角色，提高學生的參與度，形象地再現疾病的臨床特點，部分學生模擬接診醫生，進行問診及查體，加強診斷學基本功的練習，并得出初步診斷，給出合理的治療方案，提高臨床疾病診療思維。 PBL 及情景模擬兩種教學方法的結合，對于專科生的學習積極性、主動性、課堂參與度而言，有明顯促進作用。該觀察的教學過程結束后，對學生的問卷調查顯示，結合情景模擬的教學方法，在提高學生學習興趣，提高職業自信心，以及醫患溝通能力等方面均具有明顯優勢，PBL 與情景模擬相結合的教學模式更受學生歡迎。

馬斯洛的需求動機學習理論認為，個體只有意識到需求，才會產生強烈的學習動機[15]。 在情景模擬教學模式中，課堂上的情景模擬實質也是一種暫時的“需求”，為了在情景模擬中恰當地模擬患者或者成為一個合格的醫生，學生產生了學習動機。有了學習的動機，學生就能自覺主動地在課前預習相關理論知識，開展組內討論，促進PBL 教學的課前預習環節的順利開展，提高學習效果。 該觀察發現，觀察組學生的心血管理論考試成績優于對照組（P＜0.05），而兩組學生在心血管以外其他系統的理論考試成績相近（P＞0.05）。 這就提示情景模擬和PBL 結合的教學方法在促進學生理論知識學習方面的積極作用。

隨著《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011-2020年）》的推進及醫學教育改革的深入，“應用型衛生人才培養”是目前高職專科醫學院校人才培養的宗旨[16]。 情景模擬教學作為一種動態教學模式，將學生所學的理論知識與技能，整合成真實的臨床場景寓教于真實體驗，對于學生的綜合工作能力培養有益[17]。 觀察組學生為了在課堂上演好自己的角色，不僅需要有一定的理論知識的準備，還需要把理論知識通過自己的語言等呈現出來，這就不僅要求學生“學進去”，還要求學生能“講出來”。“學講計劃”在課堂的運用，在提高學生的知識掌握度及知識運用能力方面具有重要作用[18-20]。 該觀察發現，通過這種“講出來”的情景模擬方法，學生不僅心血管系統和其他系統的病例分析題得分高于對照組，學生的病例分析能力總體也得到提高，而病例分析能力是臨床醫生一項重要思維能力。另外，基于學生標準化病人的情景模擬教學中，作為模擬患者的學生，將基于自己的邏輯，觀察并感受所處情景。 該情緒體驗，對于醫學生發自內心主動給予患者恰當的人文關懷，提高其醫德情懷以及醫患溝通能力也具有重要意義。該研究中也證實了，基于學生標準化病人的情景模擬教學對于提高學生的醫患溝通能力具有積極作用。 由此可見，將情景模擬運用到PBL 為基礎的教學模式中，可以保證PBL 各個環節的有效開展，兩者結合能提高教學效果。以學生模擬患者為基礎的情景模擬教學方法切實可行，其實施不需要額外的經濟投入，不僅適合心血管系統內科學教學，在臨床醫學其他學科的教學中同樣適用。

為了保證教學效果，PBL 結合情景模擬的教學模式開展初期，學生需要花時間查詢資料，整理資料，教師需在課前對模擬患者及模擬醫生進行指導，課堂中也要對學生的表現進行點評總結，并給予評分。在此過程中教師和學生都將投入比普通課堂講授法更長的時間[21]。

綜上所述，鑒于專科醫學院校師資力量投入的限制以及專科醫學生學制較短的特點，可在教學中，選擇一些重點疾病如冠心病、 慢性阻塞性肺疾病等開展PBL結合情景模擬的教學，借此提高學生對醫學專業的學習興趣和職業期待感，培養學生的終身自學能力和良好的臨床思維習慣。