補肺湯加減對慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者的肺順應性及血氣指標的影響

徐暉 鄧華 張思迪 姚于飛

【摘要】 目的：評價中藥補肺湯加減治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期機械通氣患者對肺順應性及血氣分析指標的影響。方法：選取江西中醫藥大學附屬醫院及南昌市洪都中醫院共80例COPD急性加重期患者，中醫辨證均屬肺腎氣虛為主，均需行有創機械通氣治療，將所有患者隨機分為對照組及治療組。對照組實施常規藥物及有創機械通氣治療，治療組在對照組治療基礎上聯合中藥補肺湯加減治療，比較兩組患者治療前后平臺壓、肺順應性及血氣分析指標。結果：氣管插管初期，兩組平臺壓與肺靜態順應性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療72 h后，治療組的平臺壓低于對照組，肺靜態順應性高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組平臺壓與肺靜態順應性的改善值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。氣管插管前，兩組二氧化碳分壓及氧合指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;拔管后24 h，治療組二氧化碳分壓低于對照組，氧合指數高于對照組（P<0.05）;治療組氧合指數改善值高于對照組（P<0.05），而二氧化碳分壓改善值與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者中醫辨證肺腎氣虛顯著者，聯合中藥補肺湯加減治療有其特殊優勢，可改善患者呼吸力學參數指標、動脈血氣指標，提高療效，值得應用及推廣。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 機械通氣 補肺湯 平臺壓 肺順應性

Effects of Modified Bufei Decoction on Pulmonary Compliance and Blood Gas Index in Patients with Mechanical Ventilation in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/XU Hui， DENG Hua， ZHANG Sidi， YAO Yufei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-092

[Abstract] Objective： To evaluate the effects of Chinese herbal modified Bufei Decoction on pulmonary compliance and blood gas analysis indexes in patients with mechanical ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： A total of 80 COPD patients in acute exacerbation from Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine and Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， and all of them were mainly lung and kidney qi deficiency according to TCM syndrome differentiation， and all of them needed invasive mechanical ventilation treatment. All the patients were randomly divided into the control group and the treatment group. The control group was treated with conventional drugs and invasive mechanical ventilation， and the treatment group was treated with Chinese medicine modified Bufei Decoction on the basis of the treatment of the control group. The platform pressure， pulmonary compliance and blood gas analysis indexes of the two groups were compared before and after treatment. Result： At the beginning of endotracheal intubation， there were no significant differences in platform pressure and pulmonary static compliance between the two groups （P>0.05）; after 72 h of treatment， the platform pressure in the treatment group was lower than that in the control group， and the pulmonary static compliance in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement values of platform pressure and pulmonary static compliance in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before endotracheal intubation， there were no significant differences in carbon dioxide partial pressure and oxygenation index between the two groups （P>0.05）; 24 h after extubation， the partial pressure of carbon dioxide in the treatment group was lower than that in the control group， and the oxygenation index was higher than that in the control group （P<0.05）; the improvement of oxygenation index in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in the improvement of carbon dioxide partial pressure between the treatment group and the control group （P>0.05）. Conclusion： For COPD patients with acute exacerbation of mechanical ventilation with significant lung and kidney qi deficiency in TCM syndrome differentiation， the combined treatment with TCM modified Bufei Decoction has its special advantages， which can improve the respiratory mechanical parameters and arterial blood gas indexes of patients， and improve the curative effect. Therefore， it is worthy of application and promotion.

[Key words] COPD Acute exacerbation Mechanical ventilation Bufei Decoction Platform pressure Pulmonary compliance

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.021

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是呼吸系統的多發病和常見病。COPD以持續氣流受限為特征，且氣流受限進行性加重、不完全可逆。慢阻肺在全球范圍內的病死率及患病率一直居高不下。在我國，因為直接或間接地發生呼吸衰竭，慢阻肺每年死亡人數達128萬以上，造成巨大的社會和經濟負擔[1]。COPD最主要的臨床表現為慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難，少數患者無明顯咳嗽咳痰。COPD常出現急性加重，且急性加重是COPD臨床過程中的重要事件，對患者的健康狀況及預后產生重要影響[2]。COPD在中醫學中多歸于“喘證”“肺脹”等范疇[3]。本虛標實是COPD的最主要病理特征，正虛積損為COPD的主要病機[4-5]。傳統觀點認為COPD急性加重期以痰、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛，治療以祛邪利氣為主，兼顧氣陰[6]。然而筆者在臨床上觀察到許多COPD急性加重期需有創機械通氣治療的患者以肺腎氣虛為主證，聯合中藥補肺湯加減治療取得較好效果。本研究旨在通過對該類患者的呼吸力學參數、血氣分析指標的對比觀察，進一步證實補肺湯的治療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫藥大學附屬醫院及南昌市洪都中醫院2018年6月-2020年12月呼吸科及ICU收治的COPD患者共80例，其中男49例、女31例，年齡42～75歲，按就診順序隨機分組，每組40例。納入標準：（1）均符合COPD診治指南中COPD急性加重期及Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[7];（2）患者意識清醒，能夠表達自身意愿。排除標準：（1）年齡75歲以上;（2）入院6 h內死亡;（3）合并嚴重的肝腎功能障礙或精神疾病病史;（4）有可能對研究結果造成影響的其他合并癥，包括腦梗死、鼻外傷等。本次研究經本院倫理委員會批準，患者知情同意并自愿參與研究且簽署協議。

1.2 方法 兩組均采用經口氣管插管（導管內徑6.5～7.5 mm）接呼吸機輔助呼吸，初始參數設置：V-A/C模式、潮氣量8 mL/kg（根據患者身高計算理想體重）、PEEP 5 cmH2O、頻率15次/min、流速30 L/min（方波）、氧濃度根據指脈氧水平由100%逐漸下調至40%[8]。記錄所有患者插管前生命體征、血氣分析指標及初始設置情況下的呼吸力學參數（潮氣量、平臺壓、峰壓）。此后根據患者病情變化及血氣分析結果合理調節呼吸機參數。對照組采取常規抗感染、抗炎、化痰平喘、對癥支持等藥物治療。治療組在對照組基礎上聯合中藥補肺湯加減治療。基礎方為人參15 g、黃芪20 g、熟地黃20 g、紫菀15 g，五味子10 g、桑白皮10 g，根據患者體重及病情程度不同劑量有所調整。根據患者中醫辨證兼夾證型不同配伍不同中藥：若患者兼有外寒內飲型，配伍麻黃、桂枝、干姜、法半夏等中藥，以達到溫肺散寒、降逆滌痰的效果;兼有痰濁壅肺者配伍蘇子、萊菔子、葶藶子、法半夏等中藥，以達到降氣化痰的效果;兼有痰熱郁肺者配伍石膏、黃芩、瓜蔞皮、貝母等中藥，以達到清肺化痰、降逆平喘的效果;兼有痰蒙神竅者配伍膽南星、石菖蒲、竹茹等中藥，以達到滌痰開竅的效果;兼有陽虛水泛者配伍制附子、白術、豬苓、澤瀉中藥，以達到溫陽化飲利水的效果。所有患者均采取留置胃管或空腸管的方式鼻飼中藥。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組氣管插管初期在初始參數設置下及治療72 h后的呼吸力學參數（呼吸機調整為初始設置參數），其中包括平臺壓、氣道峰壓（PIP=Pplat+PEEP），并計算肺順應性[Cst=VT/（Pplat-PEEP）][9]。（2）比較兩組氣管插管前及拔管后24 h的動脈血氣分析指標，包括二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2），并計算氧合指數（氧分壓/氧濃度）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組女25例、男15例;平均年齡（53.67±3.67）歲。治療組女24例、男16例;平均年齡（54.17±3.58）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組氣管插管初期與治療72 h后呼吸力學參數比較 氣管插管初期，兩組平臺壓與肺靜態順應性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療72 h后，治療組的平臺壓低于對照組，肺靜態順應性高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組平臺壓與肺靜態順應性的改善值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組成功脫機者氣管插管前及拔管后24 h動脈血氣分析指標比較 80例患者中成功脫機68例，平均插管時間（7.3±2.7）d，其中治療組35例、對照組33例。氣管插管前，兩組二氧化碳分壓及氧合指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;拔管后24 h，治療組二氧化碳分壓低于對照組，氧合指數高于對照組（P<0.05）;治療組氧合指數改善值高于對照組（P<0.05），而二氧化碳分壓改善值與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

COPD多屬于中醫學的“喘證”“肺脹”等范疇[3]。喘證的發病部位主要在肺和腎，同時涉及肝脾心三臟。肺主氣、司呼吸，乃全身氣機升降出入的樞紐。若肺失宣降，則氣道不通、呼吸不利，發為咳喘;《靈蘭要覽》有云“腎為十二經脈之根、呼吸之門、三焦之源”。腎為封藏之本，不但能攝納肺部吸入的清氣，還能調整呼吸的深度，故有“肺為氣之主、腎為氣之根”之說。久咳則肺虛、氣陰耗損;肺虛日久則累及于腎，肺腎俱虛，或虛喘復感外邪，或夾痰濁。肺虛不助心主治節，腎陽虛無以溫煦，心陽衰憊，鼓動血脈無力，血脈運行不暢、瘀滯不通，可發為喘脫危候[7]。

《素問·玉機真臟論》有云：“秋脈者肺也，……其不及則令人喘”，指出了肺虛可以令人作喘。肺氣耗損，氣失所主，或陰液不足，虛火內生，致使肺清肅功能失常，二者均可引起喘證。此是肺虛致喘，治當補肺益氣。補肺湯出自《永類鈐方》，具有補肺益腎、止咳平喘之功，主治肺腎氣虛之咳喘，處方組成人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。本方中人參、黃芪大補元氣、培土生金、補益肺氣;熟地、五味子補腎填精、收斂肺氣、納氣平喘;紫菀、桑白皮化痰止咳、降氣平喘，諸藥配伍，共湊補肺益腎、化痰止咳平喘之功。本研究所選擇病例皆以肺腎氣虛為主證，兼有外寒里飲、或痰濁阻肺、或痰熱郁肺、或痰蒙神竅等，主要表現為喘促短氣，氣怯聲低甚至不能發聲，呼多吸少、氣不得續，畏風肢冷，面青唇紫，舌質淡紅，少苔或苔薄白或黑潤，脈細弱或細數，痰或白稀、或黏稠量多不易咯出、或黃膿黏稠，或神情淡漠或嗜睡甚至昏迷。

現代藥理學研究證實人參皂苷作為人參的主要活性成分，具有促進細胞增殖、增加細胞活力、抑制細胞凋亡、抑制氧化應激等多種藥理作用，可對肺上皮細胞、神經細胞、心肌細胞等多種細胞發揮保護作用[10]。黃芪在抗感染、增強免疫功能等方面具有獨特作用[11]。熟地黃多糖可以增強機體的免疫力、同時有改善機體造血的功能[12]。五味子具有抗氧化、提高免疫等藥理作用，可廣泛應用于肺系疾病和心腦血管疾病等[13]。紫菀具有鎮咳、祛痰、平喘、抗病毒、抗氧化活性等藥理作用[14]。桑白皮具有止咳平喘、抗炎鎮痛及利尿、抗病毒等眾多藥理作用[15]。

2019版GOLD指南再次肯定了無創機械通氣在COPD急性加重期患者中的應用價值，同樣也再次指出對于不能耐受NIV或NIV治療失敗、意識喪失、大量吸入或持續嘔吐、持續不能排出呼吸道分泌物等患者宜及時給予有創機械通氣以挽救生命，后期病情改善，可直接脫機或過渡為無創通氣[16-17]。本研究選取的均為病情危重需氣管插管接呼吸機輔助呼吸患者，為了避免潮氣量不同造成的平臺壓、肺順應性影響，統計呼吸力學參數時均采取統一呼吸機參數設置（V-A/C模式、潮氣量8 mL/kg、PEEP 5 cmH2O、頻率15次/min、流速30 L/min）。不同呼吸機參數產生不同分鐘通氣量，二氧化碳分壓隨分鐘通氣量不同可能相差較大，所以血氣分析指標全部選擇非機械通氣狀態下[1，12，18]。本研究治療組患者通過聯合鼻飼中藥補肺湯加減治療，治療后的呼吸力學參數、氧合指數改善程度均顯著優于對照組（P<0.05）。兩組二氧化碳分壓的改善程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與中藥使用時間有限有關，繼續在COPD穩定期聯合中藥治療的效果還需進一步研究。

綜上所述，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期行有創機械通氣治療且中醫辨證屬于肺腎氣虛證型為主的患者，聯合中藥補肺湯加減可更有效地改善患者呼吸力學參數、動脈血氣指標，提高療效，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2021-02-24） （本文編輯：田婧）