經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式治療基底節區高血壓腦出血的效果及對GCS和NIHSS評分影響的比較

劉宇

【摘要】 目的：比較經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式治療基底節區高血壓腦出血的效果及對格拉斯哥昏迷評分（GCS）和美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）評分的影響。方法：將2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底節區高血壓腦出血患者納入研究，根據治療術式分為內鏡組51例和聯合組44例。內鏡組開展經鎖孔內鏡術式治療，聯合組則開展立體定向置管、尿激酶引流術式治療。分析兩組各項手術指標、手術前后GCS和NIHSS評分、血清NSE及NTF-α水平，術后并發癥發生情況等。結果：內鏡組手術時長及術中失血量均多于聯合組，而引流管留置時間少于聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前1 d、術后7 d GCS和NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前1 d、術后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后顱內感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式治療基底節區高血壓腦出血的療效相當，且對GCS和NIHSS評分的影響程度差異不明顯，安全性亦無顯著差異。但立體定向置管、尿激酶引流術式具有手術時間短以及術中失血量少的優勢。

【關鍵詞】 高血壓腦出血 基底節區 鎖孔內鏡 立體定向置管 尿激酶引流術

Comparison of Effect of Keyhole Endoscopy， Stereotactic Catheterization and Urokinase Drainage in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia Region and Its Influence on GCS and NIHSS Scores/LIU Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-056

[Abstract] Objective： To compare the effect of keyhole endoscopy， stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region and its influence on Glasgow coma scale （GCS） and national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores. Method： A total of 95 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region admitted to our hospital from January 2018 to June 2020 were included in the study. According to the difference of therapeutic methods， they were divided into the endoscopic group （n=51） and the combined group （n=44）. The endoscopic group was given keyhole endoscopy treatment， the combined group was given stereotactic catheterization and urokinase drainage. The operative indicators， GCS and NIHSS scores before and after operation， serum NSE and NTF-α levels before and after operation， and postoperative complications of two groups were analyzed. Result： The duration of operation and intraoperative blood loss in the endoscopic group were both higher than those of the combined group， while the duration of drainage indwelling was less than that of the combined group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in GCS and NIHSS scores between two groups at 1 d before operation and 7 d after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the serum levels of NSE and NTF-α between two groups at 1 d before operation and 3 months after operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intracranial infection， pulmonary infection， urinary infection and lower extremity deep venous thrombosis between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of keyhole endoscopy is comparable to that of stereotactic catheterization and urokinase drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in the basal ganglia region， and there are no significant differences in the degree of influence on GCS and NIHSS score and safety. However， stereotactic catheterization and urokinase drainage has the advantages of short operation time and low intraoperative blood loss.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Basal ganglia region Keyhole endoscope Stereotactic catheterization Urokinase drainage

First-author’s address： Chaoyang City Central Hospital， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.013

基底節區屬于臨床上高血壓腦出血較為常見的發病部位之一，在所有腦出血中占比超過50%，是引起患者偏癱、吞咽障礙以及神經功能缺損的主要原因之一[1]。手術是目前國內外公認的有效治療基底節區高血壓腦出血的手段，尤其是對于血腫體積較大以及存在嚴重神經功能障礙的患者而言，手術治療是一種選擇[2]。既往，傳統手術方式是開顱血腫清除術，雖然血腫清除效果較佳，但對患者造成的創傷較大，術后并發癥發生風險較高，從而嚴重影響患者的預后轉歸。隨著近年來微創技術的日益完善以及微創理念的逐漸普及，微創手術開始被廣泛應用于腦出血患者的治療中，具有創傷小、術后恢復快以及預后良好等優勢[3]。經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式均是目前臨床上應用較為廣泛的微創手術方式，然而對于上述微創手術對基底節區高血壓腦出血患者的療效以及預后尚存在一定的爭議[4]。鑒于此，本文通過研究比較基底節區高血壓腦出血患者經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式的療效及對格拉斯哥昏迷評分（GCS）和美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）評分的影響，旨在為臨床尋找一種更為安全有效的手術方案提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月-2020年6月本院收治的95例基底節區高血壓腦出血患者納入研究。納入標準：（1）所有患者均經頭顱CT或磁共振腦血管成像檢查確診為基底節區高血壓腦出血;（2）年齡>20歲;（3）均擬行微創手術治療。剔除標準：（1）長期接受血小板或抗凝治療;（2）動脈瘤或動靜脈畸形出血;（3）合并顱腦腫瘤或卒中;（4）研究過程中因各種原因退出或失訪。根據治療術式分為內鏡組51例和聯合組44例。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符，本次研究已獲得醫院的倫理委員會審批通過。

1.2 方法 所有受試者術前均實施術前導航，以血腫中心作為靶點，切口設計于發際內，按照血腫長軸設計手術路徑，明確血腫深度，實施全麻處理。內鏡組開展經鎖孔內鏡術式治療：即在導航引導下鎖孔開顱內鏡輔助下清除血腫，同時留置引流管。聯合組則開展立體定向置管、尿激酶引流術式治療：導航引導下鉆孔將10號引流管置入病變部位，尾端頭皮下潛行2 cm戳孔引出。隨后以5 mL注射器緩慢抽搐未凝固血液，直至感受到輕微阻力時為止，術后3 h復查頭CT觀察引流管部位。若無新發出血，且引流管位置較滿意，予以鞘內注射2萬IU尿激酶，夾閉2 h后開放，引流過程中不實施回抽操作，減少再出血風險。間隔8 h用藥，引流瓶掛在外耳道水平，一旦引流出腦脊液，適當抬高。術后常規縫合并給予抗感染治療。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組各手術指標，術前1 d和術后7 d GCS和NIHSS評分。術前1 d和術后3個月血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經營養因子（NTF-α）水平，術后并發癥發生情況。手術指標包括手術時長、術中失血量、引流管留置時間。GCS評分，運動1～6分，語言1～5分，睜眼1～4分，總分3～15分，得分越高昏迷越嚴重。NIHSS評分總分0～42分，得分越高神經受損越嚴重。術前1 d和術后3個月，所有受試者清晨空腹狀態下采集肘靜脈血3 mL，離心半徑為8 cm，以3 000 r/min離心10 min，獲取血清保存在-80 ℃冰箱中備用，酶聯免疫吸附法檢測血清NSE、NTF-α水平，操作以試劑盒（深圳晶美生物科技有限公司）說明書為準。術后并發癥包括顱內感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 內鏡組男31例，女20例;年齡34～78歲，平均（56.12±8.34）歲;血腫體積15～89 mL，平均（48.22±14.22）mL。聯合組男29例，女15例;年齡33～76歲，平均（56.01±8.25）歲;血腫體積16～87 mL，平均（48.30±14.19）mL。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各手術指標比較 內鏡組手術時長及術中失血量均多于聯合組，而引流管留置時間少于聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后GCS和NIHSS評分比較 兩組術前1 d、術后7 d GCS和NIHSS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后血清NSE、NTF-α水平比較 兩組術前1 d、術后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后顱內感染、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

迄今為止，關于基底區高血壓腦出血的具體發病機制尚存在一定的爭議，目前普遍認為血壓異常升高是腦血管破壞的病生理基礎，而星形膠質細胞破壞、顱內血腫擴大以及繼發性損害可能在基底節區高血壓腦出血的發生過程中起著至關重要的作用[5-8]。患者一旦發生基底節區高血壓腦出血，普遍存在不同程度的腦組織損害，繼而導致繼發性腦水腫的發生，進一步引起顱內壓的異常升高，促進腦疝的形成，從而對患者的生命健康安全造成極大的威脅[9-12]。手術是臨床上用以治療基底區高血壓腦出血的重要方式，包括傳統手術（如骨瓣開顱血腫清除術，小骨窗開顱血腫清除術等）以及微創手術（神經內鏡輔助下血腫清除術，神經導航輔助微創手術以及立體定向置管、尿激酶引流術等）[13-15]。其中傳統手術存在創傷較大、預后不良等缺陷，在臨床上的推廣普及存在一定局限性，而關于微創手術的相關研究不少，臨床療效及預后效果迥異，具有較高的臨床研究價值。

本研究結果顯示，內鏡組手術時長及術中失血量均多于聯合組，而引流管留置時間少于聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這在毛錦龍等[16]的研究報道中得以佐證：鎖孔內鏡術式應用于基底區高血壓腦出血的手術時長、術中出血量明顯多于立體定向置管聯合尿激酶引流術式治療組，而引流管留置時間明顯短于立體定向置管聯合尿激酶引流術式治療組。原因為立體定向置管聯合尿激酶引流術式的操作相對簡單，且對患者造成的創傷相對較小，因此有利于縮短手術時長，減少術中失血量。同時，該術式主要是采用緩慢引流的方式，因此血腫清除速度相對較慢，引流管留置時間延長。此外，立體定向置管、尿激酶引流術式的超早期血腫清除率響度比較大，因此在理論上可能對患者造成不良影響，殘留血腫的壓迫以及刺激可能引起周圍腦組織水腫、缺血以及壞死等病生理改變，進一步導致繼發性損害的出現[14-16]。本研究結果顯示，兩組術前1 d、術后7 d GCS和NIHSS評分、術前1 d、術后3個月血清NSE、NTF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這表明兩種手術方式的臨床效果相差無幾，原因可能是和本研究的患者選取更為慎重，排除了腦疝患者，切手術時機把握更為成熟。臨床體會：立體定向置管、尿激酶引流術式的操作難度以及硬件設備要求均相對較低，在廣大肌層醫院神經外科的推廣普及難度較低。但該術式的引流管留置時間相對較長，感染風險較大，因此在實際操作中可能通過為引流管預留更長的皮下潛行距離、術后積極預防感染，可能是降低感染發生的可靠手段[17-18]。經鎖孔內鏡屬于高端精細手術，存在學習曲線較長以及對設備要求較高的缺陷，不利于基層醫院的推廣普及[19-20]。

綜上所述，經鎖孔內鏡與立體定向置管、尿激酶引流術式治療基底節區高血壓腦出血的效果相當，且安全性以及對患者神經功能的影響程度無明顯差異。前者具有引流管引流時間較短的優勢，后者則有手術時長較短以及術中失血量較少等優勢。臨床實際工作中可綜合患者具體病情以及醫療機構現有條件，繼而合理選擇手術方式。

參考文獻

[1] Zhao X H，Zhang S Z，Feng J，et al.Efficacy of neuroendoscopic surgery versus craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Brain Behav，2019，9（12）：1471-1472.

[2] Peng J，Wang H，Rong X，et al.Cerebral Hemorrhage and Alcohol Exposure：A Review[J].Alcohol Alcohol，2020，55（1）：20-27.

[3]唐元輝，丁浩，張純鋼，等.超早期半翼點切口經側裂鎖孔治療高血壓基底節區腦出血的臨床體會[J].國際神經病學神經外科學雜志，2019，46（5）：544-545.

[4]王江波.立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療 高血壓基底節區腦出血的短期效果[J].河南醫學研究，2019，28（22）：4072-4073.

[5]史夢樂，馬強，楊長志，等.神經內鏡額部鎖孔手術與顯微手術治療基底節區出血的臨床療效[J].局解手術學雜志，2020，29（4）：300-303.

[6]鄭一科，賴勇，蘇瑞林.立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血的臨床價值研究[J].中國醫學創新，2018，15（15）：64-67.

[7]肖濤，萬娟，蔣文武.幕上高血壓腦出血患者神經內鏡微創手術與開顱手術的療效對比研究[J].中國腦血管病雜志，2019，16（9）：456-460.

[8] Shi J，Cai Z，Han W，et al.Stereotactic Catheter Drainage Versus Conventional Craniotomy for Severe Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in the Basal Ganglia[J].Cell Transplant，2019，28（8）：1025-1032.

[9] Enriquez-Marulanda A，Salem M M，Ravindran K，et al.

Effect of Premorbid Antiplatelet Medication Use on Delayed CerebralIschemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage：A Propensity Score-matched Study[J].Cureus，2019，11（9）：5603-5604.

[10] Zhang Y，Song L，Zhao J，et al.Role of scalp hypothermia in patients undergoing minimally invasive evacuation of hypertensive cerebral hemorrhage[J].Pak J Med Sci，2019，35（5）：1451-1455.

[11]周超.不同手術方式治療對高血壓基底節區腦出血患者圍術期指標及術后并發癥的影響觀察[J].中國實用醫藥，2020，15（15）：44-45.

[12]鄭璽，孫敦鑫，殷捷.兩種不同手術方式治療對高血壓基底節區腦出血患者圍術期指標ADL評分及術后并發癥的影響[J].河北醫學，2019，25（3）：618-623.

[13]苗野，張振興，馮曉詩，等.神經內鏡與微創鉆孔引流術治療基底節區高血壓腦出血的臨床觀察[J].錦州醫科大學學報，2020，41（5）：31-35.

[14]衛潤斐，曹付強，孫鵬，等.神經內鏡微創術與小骨窗開顱術治療高血壓基底節區腦出血的效果比較[J].實用醫藥雜志，2020，37（9）：788-790.

[15]李彥斌，曲鑫，王尚武，等.神經內鏡與微創穿刺手術治療高血壓腦出血的近期效果分析[J].中國腦血管病雜志，2020，17（3）：135-139.

[16]毛錦龍，徐永革，羅永春，等.基底節區高血壓腦出血鎖孔內鏡和立體定向置管聯合尿激酶引流術式療效的比較[J].中國醫學科學院學報，2020，42（4）：513-520.

[17]鄒宇輝，陳狀，王國良，等.簡易立體定向穿刺引流治療自發性基底核區腦出血[J].中國微侵襲神經外科雜志，2018，23（10）：441-444.

[18]黑博，王佳，王偉，等.基底核區高血壓腦出血的立體定向治療[J].中華神經外科雜志，2019，35（1）：63-66.

[19]郝錚，劉楠，王路，等.立體定向與簡易定位顱內置管治療中等量高血壓腦出血患者臨床效果比較[J].吉林大學學報（醫學版），2017，43（1）：130-134.

[20]王振忠，章衛橋，鄭鈞，等.基底節區高血壓腦出血在基層醫療中心的個體化微創治療[J].浙江創傷外科，2017，22（4）：728-730.

（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）