缺血性卒中患者并發抑郁相關因素研究

李亞楠 尚俊英 趙虹

【關鍵詞】 缺血性卒中 抑郁 相關因素

[Abstract] Objective： To study the related factors of depression in patients with ischemic stroke. Method： A total of 100 patients with cerebral infarction were scored and diagnosed with Hamilton depression scale， all patients were evaluated the autonomous activities of daily life with ADL scale （Barthel index）. The National Institutes of Health Stroke Scale was used to assess neurological deficts in all patients. Plasma homocysteine （Hcy） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were measured in venous blood of all patients. Result： According to the results of Hamilton depression scale， all patients were divided into PSD group （n=58） and NPSD group （n=42）. The gender， Barthel index， NIHSS score， Hcy and hs-CRP in acute cerebral infarction and 6 months after cerebral infarction of two groups compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that Hcy， NIHSS score and HAMD score were positively correlated （P<0.05）， Barthel index and and HAMD score was negative correlated （P<0.05）. Multivariate logsiticl regression analysis showed that Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy were all independent influencing factors of PSD （P<0.05）. Conclusion： The independent influencing factors for depression after cerebral infarction include Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy.

[Key words] Ischemic Stroke-related Depression

First-author’s address： Shijingshan Teaching Hospital Capital Medical University， Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.019

缺血性卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，近些年來發病年齡越來越年輕化。而卒中后抑郁（PSD）是腦血管病常見并發癥，主要表現為情感淡漠、對生活缺乏興趣、對社會實踐活動淡漠等臨床癥狀。據統計卒中后抑郁發生率為40%～50%，嚴重影響了患者的生活質量及神經功能恢復，增加卒中的致殘率和死亡率，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔和痛苦[1]。有報道稱，PSD是腦卒中存活患者生命質量下降的一種病理性因素[2]。2016年5月，由美國心臟病協會（American heart association，AHA）/美國卒中協會（American stroke association，ASA）發布的卒中康復指南[3]指出PSD對卒中康復起十分重要的作用，因此防治PSD已成為相關領域研究熱點[4]。研究PSD的發病機制及相關危險因素顯得有非常重要的意義[5]。本研究旨在分析缺血性卒中患者并發抑郁的易患因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年5月本院神經內科二病區腦梗死患者100例，男52例，女58例;年齡45～75歲，平均（57.12±10.22）歲。其中合并抑郁癥患者58例[腦梗死抑郁組（PSD組）]，男20例，女38例;非抑郁癥患者42例[腦梗死非抑郁組（NPSD組）]，其中男22例，女20例。所有研究對象及家屬均簽署知情同意書，留取電話或微信方便半年之內的隨訪。（1）納入標準：①所有腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或頭部核磁檢查證實為腦梗死，按照發病時間14 d為界限，少于14 d為急性期，大于14 d～1年為恢復期。②焦慮抑郁診斷方法：從發病到半年內對所有患者進行跟蹤隨訪，根據國際疾病分類標準（ICD-10F06132）器質性抑郁障礙診斷標準進行診斷，根據漢密頓抑郁量表（HAMD）評分將腦梗死患者分為抑郁組和非抑郁組。（2）排除標準：①伴有癡呆等嚴重認知功能減退，或頸內動脈閉塞、缺血面積大導致意識障礙、或合并嚴重出血;②合并精神類疾病如精神分裂癥無法配合查體;③合并惡性腫瘤、嚴重肝腎功能衰竭、血液系統疾病或重度心力衰竭及重癥感染。④伴有視力聽力障礙無法配合檢查;⑤既往服用黛力新、氟西汀或曲唑酮等抗焦慮藥物。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的性別、年齡、神經功能障礙的嚴重程度（美國國立衛生院神經功能缺損評分即NIHSS評分）、腦卒中危險因素（包括腦卒中家族史、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。（1）所有入選患者于入院當天采用ADL量表（Barthel指數）對其進行日常生活活動能力評估，總分100分。包括吃飯、穿衣、大便、小便、如廁、上下樓梯均以（0分，5分，10分）評分;洗澡、個人衛生修飾均以（0分，5分）評分;轉移、活動與步行均以（0分，5分，10分，15分）評分。（2）入院當天采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分對所有患者進行神經功能缺損評定，總分42分。主要從以下方面評定：意識水平、凝視、視野、面癱、上肢、下肢運動情況、肢體共濟失調、感覺、構音障礙、忽視。（3）入院次日空腹狀態下采集其外周靜脈血測定同型半胱氨酸（Hcy）及超敏-C反應蛋白（hs-CRP），經本院檢驗科檢驗。要求患者禁食、水12 h，次日空腹狀態抽取肘靜脈血3 mL，以下血化驗均使用羅氏cobas 8000 c701全自動化學發光免疫分析儀。Hcy檢驗試劑盒、稀釋液以及輔助配套產品均由雅培公司提供，操作過程嚴格采用循環酶法，采血后立即離心分離;hs-CRP檢測方法是膠乳免疫比濁法，避光環境下使用同一公司提供的校準物;肝腎功采用速率法，血糖、血脂采用氧化酶法。（4）腦梗死后6個月再次給予抽血化驗相同指標。（5）入院第2或3天完成頭顱核磁及頭部血管核磁檢查。（6）抑郁評估：采用漢密頓抑郁量表（HAMD）對患者抑郁情況進行評估，總分<7分為正常，7～17分為輕度抑郁癥，18～24分為中度抑郁癥，>24分為重度抑郁癥。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。兩變量間的相關分析采用Pearson相關分析，多因素分析采用多自變量logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料與各臨床指標比較 PSD組患者按照HAMD量表評分分為輕度抑郁19例，中度抑郁22例，重度抑郁17例。兩組性別、生活自理能力、神經功能缺損評分、腦梗死急性期和腦梗死后6個月Hcy、hs-CRP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、ALT、總膽固醇、甘油三酯比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 Hcy、Barthel指數、NIHSS評分與HAMD評分相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，Hcy、NIHSS評分與HAMD評分均呈正相關（P<0.05），Barthel指數與HAMD評分呈負相關（P<0.05）。

2.3 多元logistic回歸分析 將差異有統計學意義的相關指標（如性別、Hcy、Barthel指數、NIHSS評分、hs-CRP）為因變量，以PSD有無為自變量，進行多元logistic回歸分析，結果顯示女性、Barthel指數、NIHSS評分、Hcy均是PSD的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

PSD是缺血性腦卒中最常見的并發癥之一，主要表現為患者在神經功能缺損的同時還伴有不同程度的情緒低落、自責自罪、興趣減退等情緒障礙，嚴重者有自殺傾向[6]。據國內研究報道，其發病率為20%～60%，不同年齡發病率也有所不同[7]。多數患者起病隱匿，不易覺察，因此需要特別注意，如果發現存在抑郁狀態，需要24 h不離線留陪防止意外事件發生。多數患者可以表現為乏力、疲勞，它是一種病理性疲勞，常導致患者肢體障礙加重[8]。因此大大降低了患者的生活質量，給患者帶來極大痛苦，給家庭帶來極大的負擔[9]。本研究結果表明，腦梗死后抑郁與性別有密切關系，即女性患者更容易患上抑郁，考慮與女性天性較男性更加脆弱，更需要受到保護和照顧相關，此結果與文獻[10]報道一致。另外，有研究指出，腦梗死后抑郁與患者發病前的人格特點具有較大關系[11]，即發病前性格內向患病后更容易導致抑郁癥。因為這類人群心理適應能力差，處理問題能力及應急能力較弱，可能會受疾病打擊而具有較高的抑郁發生率[12]。因此，應對女性腦梗死患者進行更為密切地關注，醫護要給予其更多的關注及心理疏導，另外要與患者家屬多溝通交流，告知其罹患抑郁風險，讓其子女多給予關愛和照顧，有條件的情況下給患者創造一個溫馨舒適的生活環境，可以大大降低抑郁發生率，并且大大提高肢體的功能康復，改善生活質量。

國外文獻報道，腦梗死后抑郁還與高Hcy血癥相關。一項隊列研究表明，高Hcy血癥的腦梗死患者較Hcy正常患者更易患抑郁，前者幾乎是后者的兩倍[13]，可能與Hcy是一種興奮性毒素有關，在人體內，Hcy是谷氨酸受體激動劑，激活N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）型谷氨酸受體的，影響腦源性神經營養因子（BDNF）的表達及合成，從而導致抑郁的發生。文獻[14]指出卒中后抑郁程度與血Hcy水平呈正相關，血Hcy水平可作為PSD程度的臨床評價指標。有研究表明，高同型半胱氨酸血癥可能對腦血管內皮細胞產生毒性作用嚴重影響神經細胞代謝，此項病理機制可以解釋其與抑郁的發生相關的原因[15]。近些年來，血Hcy在心腦血管疾病及精神心理方面的影響逐漸受到重視，臨床醫生越來越關注高同型半胱氨酸血癥的化驗及治療，積極補充B族維生素及葉酸，降低血Hcy水平，目的是改善神經細胞的代謝，降低其對心腦血管的損壞，最終減少心腦血管疾病的發生及降低抑郁癥的發生。

目前已有一些研究證實炎癥因子與卒中相關[16]，但炎癥因子是否在PSD發生的過程中發揮作用，類似報道較少。本研究結果顯示，兩組性別、生活自理能力、神經功能缺損評分、腦梗死急性期和腦梗死后6個月Hcy、hs-CRP比較，差異均有統計學意義（P<0.05），與李玉雄等[17]的研究結果基本一致，提示抑郁情緒可激活機體免疫炎癥系統，從而導致炎性因子水平升高。另外本研究經多元logistic回歸分析顯示，女性、Barthel指數、NIHSS評分、高Hcy均是PSD的獨立影響因素。大量研究顯示，PSD的發生，與腦卒中患者失去獨立生活能力、神經功能缺損程度密切相關，分析原因可能與患者覺得喪失生活能力，給家庭或子女帶來負擔，造成心理負擔，從而容易發生抑郁[18-19]。本研究結果顯示，Hcy、NIHSS評分與HAMD評分均呈正相關（P<0.05），Barthel指數與HAMD評分呈負相關（P<0.05）。NIHSS評分越高，發生抑郁的可能性越高;患者的日常生活自主活動能力也是發生抑郁的重要因素，即患者腦缺血后發生神經功能缺失，嚴重影響患者獨立生活能力，即其獨立生活能力越低，Barthel指數越低，合并抑郁癥的概率就越大。

總之，PSD越來越影響人類的身心健康，PSD的形成機制目前尚無明確結論，仍需大規模樣本量進一步研究相關因素對于疾病發生的作用與聯系。隨著發病率的逐年上升，其已成為一種社會問題。文獻[20]指出它是神經生物因素和心理因素共同作用的結果，而且發病年齡年輕化，需要臨床醫生積極預防并提高治療效果。那么需要一方面對腦血管病的預防給予健康宣教，早期評估，及時了解患者負性心理程度，早期心理干預可及時疏導不良情緒，避免不良情緒隨累積加重[21];另一方面大力宣傳發生急性卒中后要早治療，最大限度降低神經功能缺失，降低NIHSS評分，提高Barthel指數，只有這樣才能降低疾病對患者心理上所造成的打擊[22]。最后在抗抑郁藥物治療同時，需要關注的是對患者精神心理上積極疏導，建立健全的醫患關系，與患者家屬深度溝通，與家屬配合為患者創造良好的生活環境，提高其生活質量。

參考文獻

[1]張瑩，方巖，段金鳳，等.缺血性腦卒中患者遠期抑郁癥狀的發生率及相關因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（14）：15-18.

[2] Das J，Rajanikant G K.Post stroke depression：the sequelae of cerebral stroke[J].Neurosci Biobehav Rev，2018，90（2）：104-114.

[3] Towfighi A，Ovbiagele B，Hackett M L，et al.Poststroke Depression：A Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48（2）：30-43.

[4]王蘋，趙元琛，柯將瓊.某院腦卒中患者生命質量及其影響因素調查分[J].中國農村衛生事業管理，2015，35（6）：750-752.

[5] Robinson R G，Jorge R E.Post-stroke depression：A review[J].Am J Psychiatry，2016，173（3）：221-231.

[6]劉增雪，陸靜玨，周一心.關于卒中后抑郁發病機制的研究新進展[J].中國醫藥導報，2019，16（2）：24.

[7]姚杰，劉曉林，桂中豪.腦卒中后抑郁的病因機制及相關治療的研究進展[J].醫學綜述，2018，24（4）：728-731.

[8]王少朋，趙弘軼，王諾，等.卒中后淡漠綜合征的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2019，16（4）：207-212.

[9]任占云，湯武裝，樊篧.超敏C反應蛋白與缺血性腦卒中發病的前瞻性隊列研究[J].中華疾病控制雜志，2018，22（1）：29-32.

[10] Barker-Collo S，Krishnamurthi R，Witt E，et al.Depression and Anxiety Across the First Year After Ischemic Stroke：Findings from a Population-Based New Zealand ARCOS-Ⅳ Study[J].Brain Impairment， 2017， 18（3）：1-12.

[11] 何苑英，馮文志，莫雪梅，等.腦梗死后抑郁與血清谷氨酸水平相關性分析[J].中國醫學創新，2017，14（33）：126-129.

[12] Weng H，Shen C，Himkawa G，et al.P1asma miR-124 as abiolmrker for cerebral infarction[J].Bionledical Research（Tokyo，Japan），2016，32（2）：135.

[13] Spence J D，Stampfer M J.Understanding the complexity of homocysteine lowering with vitamins：the potential role of subgroup analyses[J].JAMA，2011，306（23）：2610-2611.

[14]周建平，單湘湘.老年卒中后抑郁與血清同型半胱氨酸水平的相關性研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017，35（2）：5342-5343.

[15]蔡松泉，蔡家樓.腦梗死患者血清Hcy水平及血管內皮功能變化[J].醫藥前言，2016，9（27）：98-99.

[16] Solleiro-Villlavicencio H，Rivas-Arancibia S.Systemic Th17/IL-17A response appears prior to hippocampal neurode generation in rats exposed to low doses of ozone[J].Neurologia（Barcelona， Spain），2017，34（8）：503-509.

[17]李玉雄，郭子運，張雄新.腦卒中后抑郁患者的炎性因子和腦源性神經營養因子水平變化及相關性分析[J].解放軍醫藥雜志，2018，32（12）：101-104.

[18] Obeid R，McCaddon A，Herrmann W.The role of hyperhomocysteinemia and B-vitami n deficiency in neurological and psychiatric diseases[J].Clin Chem Lab Med，2017，45（12）：1590-1606.

[19]劉增雪，陸靜玨，周一心.關于卒中后抑郁發病機制的研究新進展[J].中國醫藥導報，2019，16（2）：24-28.

[20] Obinson R G，Jorge R E.Post-stroked epression a review[J].AMJ Psychiatry，2016，173（3）：221-231.

[21]黃煥容，陳娟，劉慈花.良肢位擺放對急性腦卒中偏癱患者肢體功能康復的影響[J].青島醫藥衛生，2017，49（6）：458-460.

[22] Baker C，Worrall L，Rose M，et al.A systematic review of rehabilitation interventions to prevent and treat depression in post-stroke aphasia[J].Disabil Rehabil，2018，40（16）：1870-1892.

（收稿日期：2020-08-27） （本文編輯：程旭然）