越南醫家黎有卓治療傷寒三法?

高 雅，肖永芝

(中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，北京 100700)

中國與越南山水相連，文化相通，交流頻繁。從秦代醫士及藥物的直接交流，至宋元定期的朝貢貿易、醫藥制度和技術的溝通聯系，迨明清中醫藥在越南的大力推廣，中國醫籍源源傳入越南。越南醫家在汲取中國醫學精華的基礎上，因人因時因地制宜，結合當地的社會、地理、氣候環境編撰本土醫學專著，其中最具代表性的人物就是號稱“越南醫圣”的黎有卓。

黎有卓(Le Huu Trac，1720-1791年)，越南海陽省上鴻府唐豪縣人，自號“海上懶翁”，于1770～1786年間撰著越南傳統醫學的第一部綜合性醫學全書《海上醫宗心領》，最終刊成于阮朝咸宜元年(1885)，題書名為《新鐫海上醫宗心領全帙》。全書“分為二十八集，設六十六卷。每集各著頭額小引、目次，以別門派”[1]35。相關課題組將越南國家圖書館所藏《新鐫海上醫宗心領全帙》刻本與中國國家圖書館所藏刻本逐葉核對，并以后者配補23葉影印出版《新鐫海上懶翁醫宗心領全帙》一書，成為目前較全的一個版本[2]。

黎有卓治療傷寒頗有心得。他在《新鐫海上醫宗心領全帙》第十一集“外感通治”、第四集“醫海求源”，結合越南氣候特點和居民體質因素，辨發病原因、列寒邪類別、釋傷寒三法，用以指導后世臨床診療。

1 發病原因

傷寒之法當尊張仲景。冬季嚴寒，感觸寒邪，調理不當，或自身陽氣不密，“即發病者，名曰傷寒”[1]703；若不即發，“至春感溫氣而發者，名曰溫病”[1]703“至夏感熱氣而發者，名曰熱病”[1]703。寒邪發病或為傷寒或為溫病抑或為熱病，皆因北方(指我國)風高土燥，其人稟賦強壯，腠理致密，寒邪深入腠理，間或有隙可乘，或即發或不即發。

越南地處北回歸線以南，常年熱帶季風氣候，高溫多雨，“稍有動作，隨見浸汗，汗亦易出，則中氣由汗而虛也”[1]704。黎有卓重視三因制宜，指出高溫易耗傷津液，久之則令人虛，虛人易外感寒邪。較之張仲景所謂傷寒，“此所傷之淺，非如彼所傷之深”[1]704，尤以挾虛傷寒者多見。

2 傷寒分類

2.1 一般分類

《素問·熱論篇》所言：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”[3]102，歸一切外感熱病為傷寒；《難經·五十八難》又言：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”[4]，歷代醫家皆沿襲《難經》、張仲景傷寒分類。不過，黎有卓強調三因制宜，結合時令、個體差異以“虛”分寒，根據寒邪侵襲程度，將傷寒分為中寒、感寒與傷寒。

2.2 黎氏分類

黎有卓特別指出中寒與傷寒皆由外寒導致，區別在于“惟里之有火無火”[1]705，即陽氣是否存于內。陽氣在外者為中寒與感寒，在內者為傷寒。

2.2.1 中寒 中寒常發于春夏秋三季，時令溫熱，常伴雨水，天人相應，天之陽氣與人之陽氣常浮于外，而中陽虛衰。若暴遇寒邪易直中臟腑，發生“中寒”。臨床表現為“手足厥冷，身體強直，口噤眩暈，無汗或自汗盜汗，息微體倦，六脈沉細，言語無力”[1]705。陽氣在外，治法當急溫補。若脈沉細無神，中氣虛衰，虛陽在外，“急宜溫補中氣，以斂虛陽”[1]705，用術附、參附、理中、四逆之類；若脈浮大無力，腎陽虛衰，無力固陽，“宜溫補下元，以藏龍火”，用八味之類引火歸元。

2.2.2 感寒 感寒也發在春夏秋季，癥狀較中寒輕，可微發熱，可不發熱，惟六脈無力，神疲氣倦。此時病在脾胃，“當以溫調之”[1]705，補脾胃以斂浮陽，法當宗李東垣、朱丹溪，以參術甘草徐徐溫陽。

2.2.3 傷寒 傷寒發于冬季，因嚴寒過厲，調護失當，易觸寒邪。此時天之陽氣、人之陽氣并伏于內，而人之中氣不甚空虛，寒邪難以直入，“故身發熱，由表入里，宜表散寒邪，調其榮衛，表罷而里自和”[1]707。

由此可知，傷于寒邪，若其人不虛、陽氣存內，稱之為“傷寒”；若虛者為中寒，癥輕則為感寒。實者為傷寒，多發生在冬月，腠理致密，陽氣存內，宜直散寒邪；虛者為中寒與感寒，多發生在春夏秋三季，腠理疏松，陽氣在外，其人易虛，宜為補益脾胃或溫暖下元。

3 傷寒三法

依黎有卓寒邪分類可知病因內外相異，病機虛實不同，病位表里有別，治法亦當不同。

3.1 辨病因分內外

黎有卓在“外感通治”一集中單設“論內傷寒并治法”篇，開篇直述：“人惟知有外傷寒而不知有內傷寒，即訛作房勞陰癥，非也”[1]710“傷寒內癥，十居八九”[1]711，可知傷寒有內外之別。

3.1.1 外傷寒 外傷寒，“邪生于太陽，外入者也”[1]711。邪起于外，多由感受風寒暑濕燥火等六淫之邪所致，此時即應散外邪，調榮衛。黎有卓主張“傳經之法不可泥，六經之癥由失治”[1]708，邪之所湊，乃無定位，“況陰陽相關，表里輸應，表病不解，里亦隨害，陽病不除，陰亦隨傷，此表里陰陽本氣為病之必然也”[1]707。黎有卓還強調若每見發熱頭痛，歸至太陽經，重加發散，津液耗亡，口干發渴，見陽明癥；妄投寒涼，以虛其里，大加辛散，以虛其表，則見耳聾脅痛等少陽癥；投柴芩清解之劑，引邪深入，以致脾虛氣弱則見腹滿咽干等太陰癥；峻攻其里，脾陰虛損，見口干、大渴、便秘、煩燥等少陰癥；投寒涼峻利之藥，肝腎之陰愈損，則見煩滿、舌卷囊縮之癥，于此厥陰癥見矣。由此可知，若拘于六經辨證，過求其端，則流散無窮。

3.1.2 內傷寒 內傷寒，“邪生于少陰，內起者也”[1]711。邪起于內，多由飲食不當、起居不調、七情所傷所致。

黎有卓治療內傷寒自有創新之見，提出“接補”之說，并貫穿于傷寒三法之中。《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》中云：“顧護正氣為先，不發汗而汗自解，不攻邪而邪自退，邪退則繼以水火之真藥而接補之……或遇大虛、甚虛之人，投之不應，則急用補接。書所謂初病當分內外，久病總致一虛，遲則虛癥蜂起，脫勢漸來，必致難挽。[1]700”黎有卓所謂“接補”，書中又作“補接”，言“大補之上，補還須接，勿得間斷”[1]752。“接補”為虛證而設，一則體虛之人，雖外邪己解，使用“接補”，補其體虛，病后防復；二則大虛甚虛之人，不應散邪傷正，應急用大補，不得間斷，務使陰陽平衡，正氣得復，不發汗而汗自解，不攻邪而邪可退。此時斷不可使用桂枝湯、承氣湯之類，否則陽散陰亡。補陽當用補中益氣湯、附子理中湯，補陰當用六味、八味腎氣湯。

可見，遇傷寒之癥若一味遵行舊法，執守古方，“以逐邪為事，不顧正氣之虛，以致邪氣日深，正氣日消”[1]708，加之越南人腠理疏松，稟賦虛弱，更不可徒遵舊法，妄投辛散寒涼之品。

3.2 查病機，分虛實

《素問·通評虛實論篇》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛[3]94”，此即虛實兩綱之義。黎有卓在《新鐫海上醫宗心領全帙·醫海求源》中提出：“故其治者，熟得氣血虛實之情、陰陽變化之用、脈氣真假之微，則足以盡之也”[1]708，可知凡治病當查病機、辨虛實。

3.2.1 實證 《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》言：“脈浮數有力，或沉數有力，皮熱飲涼，惡熱撕衣，不畏風寒，或為痞脹嘔逆，脅痛，前后不通，稟實體強，氣粗，能食聲厲，欲明惡暗，小便赤澀，大便燥實，與外入之病，總皆實癥。書云：外入之病多有余……大凡癥見屬實者，初發急為表散，務使熱邪清，無傷正氣。[1]722-723”

實證多因感受外邪，邪氣有余，其人稟實體壯，正氣不虛，奮起抗邪，多表現為惡熱喜涼、聲高有力，欲明惡暗，脈象有力；邪氣實易致氣化失職，氣機阻滯多表現為痞脹嘔逆、大小便秘等閉塞不通之象。由此可知，實證以邪氣盛、正氣不虛為病機，以有余、壅閉為特點。黎有卓提出傷寒之癥，實證初期以無傷正氣為原則，初發應解表散邪，熱重則宜清熱。

3.2.2 虛證 《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》言：“脈沉微無力，惡寒欲衣，飲熱，氣少，出言懶怯，好靜惡燥，泄痢，小便頻數，不甚赤白，飲食不入，大便溏泄，或為氣虛脹悶，及大病后與久病，久則總致一虛。內出之病，或顏色憔悴，稟虛體弱，或有痼病，總皆虛癥……大凡癥見屬虛者，雖有外邪表癥，其在不可旁顧支離，惟以求本為治，正旺邪消，補接切不可間斷，緩則變生。[1]722”

虛證多因先天不足、后天失養，或因久病痼病，耗損致虛，氣血精微生化不足，其人體弱，喜溫惡寒，臨床表現為倦怠無力、神疲氣短、腹部脹悶、大便溏泄、小便頻數等氣血陰陽虛損之證；正氣不足，鼓脈無力，脈欠充盈，則表現出脈象沉微無力。由此可知，虛證以正氣虛衰為病機，以不足、消耗為特點。黎有卓提出傷寒之癥，虛證雖有外邪，不可單一解表，而應以顧護正氣為先，靈活運用“接補”，扶正祛邪，病中防變，病后防復。

黎有卓提出“諸病變化，只以‘虛實’二字盡之矣，不獨傷寒一癥也。蓋一實一虛，邪正相為勝負。凡氣實而病者，但去其邪，攻之無難。挾虛而病者，不補其虛，邪何能退？[1]713”病因要分內外，病機當辨虛實。黎有卓以二法辨虛實，一則憑脈，不論脈象沉浮，但切至骨，尤見有神有力者為實，無神無力者為虛；二則視病患元氣稟實，“體強者為實，稟虛體弱與大病后、久病痼病、高年、產后、稚兒者為虛”[1]731。黎有卓診病以察元氣為主，形脈皆實，實者瀉之；形脈已虛，虛者補之。

3.3 斷病位，分表里

據前所述，傷寒之癥已分內外、虛實，考其病位還需再分表里。

3.3.1 表證 (1)表實證：《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》云：“表實者，表熱，惡寒無汗書云：寒束于表者無汗，火盛于表者有汗，脈浮緊，呻吟不安，能食，雖煩不嘔，頭痛身痛，腰脊強，脅痛。[1]721”外邪襲表，正邪相爭，腠理閉塞，肌表失溫，衛陽被遏，營陰郁滯，癥見惡寒發熱而無汗，頭痛身痛，脈浮緊，此時邪氣尚未入里亦未影響胃氣，故見能食而不嘔。病邪在表，脈有力，當屬實證，宜汗，可用麻桂湯或和榮保衛散邪方。

麻桂湯：官桂三錢，當歸二錢，炙甘草二錢，陳皮一錢，麻黃二三錢，生姜三片。“邪氣初感，頭疼身痛，發熱惡寒，表證見者，冬月及辰(為“時”的避諱字，避越南王諱)逢寒勝者，宜麻桂湯”[1]760。黎有卓化裁張仲景桂枝湯與麻黃湯，加當歸、陳皮創麻桂湯充盈血脈，健脾理氣，使發汗有源。

和榮保衛散邪方：生地三錢，川芎一半錢，羌活二錢，獨活一錢，香附一錢，紫蘇五分，防風一錢，升麻八分，葛根八分，甘草五分，生姜三片，蔥白連須一頭。“凡四辰(時)感冒，脈實體壯，發熱惡寒，頭疼身痛，脊強項強，無汗能食，小便清，大便潤，諸陽癥表證，并皆治之”[1]733。黎有卓化裁九味羌活湯與升麻葛根湯，自創和榮保衛散邪方，以輕揚之品治療風寒濕邪束表、郁遏衛陽導致的四時外感，宜發散風寒濕邪兼清郁熱。

(2)表虛證：《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》云：“表虛者，自汗，肉戰，怯寒，脈浮緩無力，體麻羞明，舉動不勝煩勞，皮槁肉削。凡表證悉具，脈見沉微，此元陽不足，不能外達也，但當救里助陽散寒為上策。[1]721”外邪襲表，體虛外感而營衛不調，衛不固表，失于溫煦而戰寒；營不內守，外泄而自汗。病邪在表，脈象無力，當屬虛證，宜救里助陽，方可散寒，可用補氣散邪湯、養血散邪湯或雙補散邪湯。

黎有卓自擬補氣散邪湯：人參三五錢，當歸三錢，炙草、陳皮各一錢，柴胡二三錢，生姜三片。以人參補氣健脾為君，柴胡、陳皮行氣，使補而不滯；當歸養血和營，六味合用氣旺表固而不留邪，祛邪而不傷正，正氣足則外邪亦難內侵。此方去人參加白芍，為養血散邪湯，養血斂陰散邪；此方去生姜加白術，為雙補散邪湯，治療氣血俱虛或久病傷寒之癥。

傷寒之癥，見發熱、惡寒、汗出等表證即在表。若脈象有力、身體壯實，可以麻桂湯急散寒邪，和榮保衛散邪方輕揚散寒，祛濕清熱；若脈象無力，當以救里助陽為主，氣虛者以補氣散邪湯，血虛者以養血散邪湯，氣血兩虛者以雙補散邪湯，補虛散寒。

3.3.2 里證 (1)里實證：《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》云：“里實者，里熱潮熱，不惡寒，脈浮大有力，或沉數有力，掌心腋下有汗，心腹痛，煩躁悶亂，能食，煩滿而嘔，小便赤，咽干口渴，舌燥，大便閉，譫語，胸中懊憹，血滯氣積，或痞或堅。[1]721”外感寒邪，失治誤治，從表入里；或素體陽盛，感受外邪，化熱入里，為里實熱證。陽熱內結，身熱而不惡寒，煩悶譫語，嘔逆；里熱蒸騰，逼津外泄而汗出；熱盛傷津，小便赤，大便秘，咽干口燥。不見表證，實邪在里，脈象或浮大或沉數均有力，以三黃石膏湯或三承氣湯為主，急下熱邪，諸癥可愈。若里實夾虛，則少加四君、四物之品，攻補兼施。

(2)里虛證：《新鐫海上醫宗心領全帙·外感通治》云：“里虛者，無熱惡寒，脈沉細，腹鳴自利，不渴，唇青舌卷，下利清谷，身痛心怯，心跳心驚，神魂不寧，津液不足，畏張目，好閉目，惡人聲，饑不能食，渴不能飲。[1]721-722”陽氣不足，運化無力，則出現心悸怔忡、谷食不化、口不渴等；里寒陰盛，血行不暢，唇青身痛。此時脈沉無力屬虛證，當溫補先后天之陽，輕者溫中焦之陽，復中焦之虛，祛中焦之寒，宜理中湯；重者以四逆湯之姜附大溫脾腎之陽，破散陰寒。

傷寒之癥不見表證，若脈象有力為里實之邪，以三黃石膏湯或三承氣湯急攻熱邪，峻下里實；若脈象無力為里虛之癥，多溫陽散邪，以理中湯或四逆湯溫補先后天。

4 小結與展望

黎有卓結合越南的氣候、地理條件，指出此地人體質多虛，虛者為感寒、中寒，實者為傷寒。注重補虛，將“接補”貫穿于傷寒三法之中。內傷寒得之于飲食、起居、七情，脈象無力，稟賦虛弱；外傷寒得之于六淫，脈象有力，稟賦壯實。再者，黎有卓根據有無表證，再分表實證、表虛證、里實證、里虛證。這樣通過病因、病機、病位一步步定義、治療傷寒，形成傷寒三法。

黎有卓以“接補”特色貫穿傷寒治療的全過程，提倡“接補”體虛之人，病后防復；“接補”大虛、甚虛之人，急用大補，病邪自退。這種治療思路不僅有助于截斷病程，還有助于病后的快速恢復。這些論治主張，對當代虛人傷寒特別是有基礎疾病的“新冠”肺炎患者的救治，具有特殊的指導意義。