臨床研究相關倫理學教育的思考與探討*

黃櫻碩，蘇京平，郭水龍，張健雄，孔艷紅，崔 焱，董瑞華**

(1 首都醫科大學附屬北京友誼醫院研究型病房，北京 100050，yingshuo_huang@163.com；2 首都醫科大學附屬北京友誼醫院科技處，北京 100050；3 首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會，北京 100050)

醫學倫理學教育是醫學教育中必不可少的一個部分，但是目前醫學倫理學教育的重點更關注醫學實踐相關的倫理學教育。國內外對倫理學教育的重視程度不斷增加，授課課時、內容、方法都在不斷改進和探索。隨著藥物臨床試驗和臨床研究的迅速發展，國家和各級政府，各級各類醫學院校、醫院對臨床試驗和研究型病房不斷加強投入和發展建設，藥物臨床試驗和研究者發起的臨床研究(investigator-initiated trial,IIT)無論是數量、規模，還是質量都有了明顯的提高。臨床研究相關的倫理學原則貫穿于整研究和試驗的全過程，是保護受試者權益最重要的原則。《藥物臨床試驗質量管理規范》(good clinical practice，GCP)與《赫爾辛基宣言》的原則相一致，都是使受試者的權益、安全及健康得到保護。《赫爾辛基宣言》提出涉及人體的臨床研究必須得到獨立倫理委員會的批準。本文研究分析國內外醫學倫理學教學現狀，并結合首都醫科大學附屬北京友誼醫院(以下稱“我院”)研究型病房建設發展過程，以及與藥物臨床試驗機構和生物倫理委員會的合作經驗，對臨床研究/臨床試驗相關倫理學教育的改進提出建議。

1 臨床研究相關倫理學知識的教育現狀

倫理學教育涵蓋的范圍很廣，包括臨床診療實踐中涉及的倫理、器官移植倫理、科研倫理等。以我院倫理委員會審查分類為例，包含新藥及醫療器械倫理、科研項目倫理、肝/腎移植倫理、公民逝世后器官捐獻倫理以及實驗動物福利倫理；而僅新藥及醫療器械涉及的倫理應用，不僅包括倫理學的基本知識，如倫理委員會的組成、倫理審批的流程，還有關于受試者知情同意、臨床研究中的受試者權益保護、招募過程中的隱私保護等具體問題，而這部分知識在常規的倫理學課程中所占的比例較少。

臨床研究相關倫理學的側重點有別于臨床醫療實踐相關倫理學，以系統的臨床研究倫理評估為例，涉及以下方面[1]：①價值——健康或知識的提高必須來自研究；②科學有效性——研究在方法論上必須嚴謹；③公平的受試者選擇——科學目標，而不是弱勢群體或特權；④風險獲益比——在標準的臨床實踐和研究方案的背景下，必須將風險降到最低，提高潛在獲益，對個人的潛在獲益和為社會獲得的知識必須大于風險；⑤獨立審查——獨立人員對研究項目進行審查，批準、修改或者終止；⑥知情同意——個體應被告知該研究并自愿同意；⑦尊重登記受試者——受試者的隱私應得到保護，退出的機會應得到保護，他們的健康狀況應得到監測。

臨床研究相關倫理學知識目前更多包含在GCP的范圍內，但是醫學生(本科生和研究生)，以及較少接觸注冊臨床試驗的臨床從業人員(醫生、護士等)接受規范臨床研究培訓的比例較低，接受專業GCP培訓的比例更低，對臨床研究相關倫理學知識的認知和掌握程度較為有限。

我院對醫學研究生就臨床研究和GCP相關的倫理知識進行一項小規模的調查分析顯示，盡管85.2%(121人)的調查對象接受過倫理學相關知識的學習，但只有不足四分之一(34人，23.9%)的調查對象從事過臨床研究，以臨床研究相關倫理學知識為考核目的設計的調查問卷總體及格率僅為70.4%。這些數據提示臨床研究相關倫理學知識的教育程度不足，盡管中國的醫學倫理學教育在不斷發展，但是仍需不斷改善，尤其是臨床研究相關領域的倫理學教育更有待進一步加強和提高。

2 醫學倫理學教育現狀

2.1 國外醫學倫理學教育情況

美國要求醫學院在醫學生參與患者診療前后都需要學習倫理學課程[2]。美國德州農工大學采取“多學科醫學倫理學課程”教學模式，教學總體目標是向所有醫學專業學生介紹日常醫療實踐中可能遇到的倫理問題，并且規定包括臨床醫學系、護理系、藥理系等參與臨床活動的各專業學生必須參加課程[3]。教學內容覆蓋面廣，除了常規內容，還包括醫療工作中的實際應用，并且開設了實踐活動。

英國嘗試以案例為中心的討論作為授課形式，研究者認為了解倫理和專業、全球衛生和臨床實踐之間的關系是理解課程的基礎和前提[4]。

非洲國家的倫理學教育起步較晚，尼日利亞從1999年在每所醫學院校中開始開設醫學倫理學課程，尼日利亞大學一項橫斷面的問卷調查顯示，僅有35.7%的學生對他們的醫學倫理學知識表示滿意，醫學生們對于倫理學教育有強烈的學習意愿[5]。

德國馬格德堡大學醫院對來自非洲、亞洲和歐洲的不同國家地區的97名醫生就醫學教育的倫理學問題采用了交互式教授教師(teach-the-teacher)課程模式[6]；德國的教學形式也較為豐富，包括以問題為中心的學習(problem-based learning，PBL)、口試與筆試、研討會，以及客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)。

亞洲地區的韓國全南國立大學采取團隊學習法(team-based learning，TBL)的形式進行倫理學教學，與傳統教學方法相比也取得了較好的反饋[7]。

2.2 我國醫學倫理學教育情況

我國從1981年開始開設醫學倫理學課程，但醫學倫理學教育在醫學教育中的特殊性并未受到應有的重視[8]。倫理學教育在中國的醫學教育中仍屬于一個較為“年輕”的領域。國內大部分醫學院校的課程設置重技術、輕人文[9-10]，部分院校設置的醫學倫理學課程類型不夠全面[10]。

有一項研究對北京大學醫學部、武漢大學醫學院、廣州醫科大學的醫學倫理學教育進行評價和比較[11]，從課程內容、教學方法、評價形式、課程時間以及所需要的調整改進等方面進行調查評價。三所學校作為中國醫學院校在不同地域的代表，其課程主題、教授及評價方法、教師構成等方面既有相似之處，又有所區別。以上三所醫學院校的倫理學課程在科研倫理的課程內容方面大同小異，但在兒童倫理、醫患關系、保密原則、公共健康等方面的課程設置有所區別。

中國臺灣地區在2013年對醫療和護理學生采用了跨專業PBL教學法進行倫理學教學，包括醫生、護士、藥師、技師、助理醫師、社工等多種角色都參與其中[12-13]。

3 改進臨床研究相關倫理學教學的建議

目前已經提出研究型醫院和研究型病房的概念，并且有專職的研究醫生和研究護士，這一群體需要熟練掌握臨床研究相關的倫理學知識，并且能夠做到學以致用，及時發現倫理學問題，嚴格遵守《赫爾辛基宣言》，注重對受試者權益的保護。美國國立衛生研究院臨床中心(the National Institutes of Health Clinical Center，NIHCC)是全球規模最大、以臨床研究為主的研究型醫院，早在2007年NIHCC即提出一項引領國際的戰略項目——對臨床研究護士的實踐領域進行定義，2010年命名為“CRN2010”，該項目明確定義臨床研究護士的實踐領域涵蓋臨床試驗執行和協調中的一切護理活動[14]。而國內的藥物臨床試驗起步較晚，護理學教育沒有研究護士教育專業，畢業后繼續教育也沒有專門針對研究護士培訓的相關課程。目前研究型病房的研究護士多為其他專科護士兼職或者從其他科室調轉為全職研究護士，在接受一定的GCP培訓之后從事臨床試驗相關工作，但多數僅限于配藥和護理相關操作，與國外研究護士的工作職責和工作內容相比，還有較大的距離，并且多數不能達到國外研究護士兼臨床研究協調員(clinical research coordinator，CRC)的程度。隨著我國臨床試驗的大規模開展，以臨床護士為主體，以兼職的方式來完成臨床試驗的模式必然受到內外環境的挑戰，對于專職研究護士的需求會越來越突出，盡早開展研究護士的系統性和規范性培訓將成為臨床試驗領域的行業需要[15]。其他如臨床醫生或護士，尤其是在大型綜合教學醫院的臨床工作者，對臨床研究可能有一定程度的接觸和參與，或者有從事臨床研究的需求和意愿，那么也應掌握必需的臨床研究相關倫理學知識。

以下分別從教師角度和研究者角度分析探討如何改進臨床研究相關的倫理學教育。

3.1 從教師角度改進臨床研究相關的倫理學教育

通過我國三所醫學院的調查分析[11]，教師來源和專業、教學時間或課時數、教學方法及形式都是影響醫學倫理學教學效果的因素。

目前，我國從事醫學倫理學教育的教師以社會科學背景為主，少數為臨床醫生，授課更偏重于倫理學理論教學，臨床實踐的相關性不足。對于臨床研究相關的倫理學教學，建議請兼具臨床研究倫理學理論知識和實踐經驗的教師授課，如長期在倫理委員會工作、負責倫理審查的人員，具有豐富臨床研究經驗的研究者、研究人員，藥物臨床試驗機構的工作人員，項目實施的資深質量控制人員等，上述人員都接受過正規的GCP培訓，對GCP相關倫理學理論知識掌握扎實，并且具有臨床研究的實踐經驗，可以同步提高倫理學理論和實踐的教學水平；或者對倫理學授課教師進行GCP相關及臨床研究相關倫理學知識的定期培訓和考核，以保證教學質量。

國外有研究通過目標結構化教學練習(objective structured teaching exercises，OSTEs)，即按照指定的教學目標，將教學內容分成結構化板塊，反復練習，從而提高教師的專業水平與醫學倫理素養，反饋效果較好[16]。結合我國目前臨床研究倫理學教學現狀，可以參考這一方式，即預先制定臨床研究倫理學的教學計劃和教學內容，授課教師在結構化課程板塊范圍內進行練習，然后實施授課。如我院方法學平臺開設的研究生課程“臨床研究方法學原理與實踐”設置了“Good Clinical Practice (GCP)介紹”和“臨床研究倫理及學術道德”的內容，請臨床研究經驗豐富以及接受過正規GCP培訓的研究者和倫理辦公室主任授課，收效較好。

課時數也是影響教學效果的關鍵因素。國外有學者推薦，倫理學的授課時間應至少達到20學時以上[17]。我國三所醫學院調查分析結果顯示，倫理學課時至少在36學時，武漢大學醫學院和北京大學醫學部的課時數較既往都有顯著增加，與美國芝加哥大學合作的武漢大學醫學院改革班的學時更是多達54學時[11]。目前國內公認的GCP資格培訓課程為國家食品藥品安全專業技術人員培訓網的“藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)培訓班”，為初步掌握GCP相關知識，該培訓設置了40學時的課程，但倫理學課程僅占5學時。

我國的醫學倫理學課程仍以理論授課為主。近年來，隨著對倫理學的認識逐漸加深，醫學倫理學的授課形式也開始多樣化，已經有部分醫學院校開始新的教學方法，如PBL教學法、床旁教學、角色扮演和情景模擬、分組討論(TBL)等形式。研究表明，TBL教學法優于理論授課，學生的反饋更好[18]。除了較為常見的病例討論、角色扮演、PBL、TBL教學法等，還有采用“慕課與實體授課相結合”[19]以及“翻轉課堂”[20]等授課模式。對于臨床研究相關的倫理學教學，在理論授課基礎上，對項目實施過程中的實例進行討論，結合PBL、TBL、角色扮演等形式，都可能改善教學效果。

除此以外，在倫理學授課的同時，還需要注意地域、種族和文化差異，避免生搬硬套現成的理論，而應注意結合實際情況和社會習俗。以新藥/器械臨床試驗為例，新藥在上市前的藥效學、安全性及有效性尚未得到充分驗證，新藥臨床研究中的受試者主要包括參加I期臨床研究的健康人以及參加II～III期臨床研究的患者；西方人對參加藥物臨床試驗的觀念、關注點、依從性都可能與中國人有所不同，在臨床研究實施過程中，對受試者的充分知情，對受試者的隱私權等權益保護等相關倫理問題，應注意結合不同種族的思維模式和文化習俗。

3.2 從研究者需求角度改進臨床研究相關的倫理學教育

倫理學教育首先應使研究者充分認識到學習倫理學的重要性和必要性，尤其是目前臨床-科研緊密結合的培養模式下，醫學倫理在臨床實踐和臨床研究中都扮演了重要角色，是臨床研究的重要組成部分，更是臨床研究開展的前提和保證之一。目前無論是臨床試驗還是基礎科學研究，只要涉及以人為對象的研究，都需要獲得生命倫理委員會的批準，臨床醫生和科研人員通過參與生命倫理委員會的系列培訓課程、講座以及科研管理部門對課題申報、審查、審批等各個環節加強管理，會進一步加深研究者對倫理學重要性、意義的深刻認識。

國內的倫理學課程多安排在本科生階段，多早于臨床實踐和科研實踐，學生們對倫理學的認識多局限于理論，在進入臨床工作和開展臨床研究工作后應繼續加強倫理學的再學習和再培訓，對倫理學的教育培訓應貫穿在臨床研究過程的始終。研究生階段以及畢業后工作階段應繼續鼓勵學生/研究者主動學習倫理學課程，如參加選修課程、繼續教育課程、學術會議等多種形式。尤其是在研究生階段，如果研究課題屬于臨床研究，則更應通過研究課題實施充分了解倫理審查流程并進一步學習倫理學知識。

再次，臨床研究相關倫理學學習不應僅局限于臨床醫師，藥師、護士、質控和臨床協調員(CRC)等參與臨床研究和科研工作的人員也應學習并提高對倫理學的認識[21]。對于從事臨床研究的所有崗位的人員，都應接受針對性培訓和學習，如GCP相關的倫理學知識，并且及時更新臨床研究及倫理學知識，實現學以致用。如北京醫院多年來一直進行院內GCP培訓，半年循環一次，均由資深的臨床研究人員實施臨床研究各維度的授課，參加者包括研究生、醫生、藥師、護士等，只有達到學時學分要求并通過考核者才能獲得GCP資格證書，才能參加臨床研究，并且課程設計并不固定，而是緊隨國際進展不斷更新。我院建立研究型病房以來，與機構聯合，每年定期舉行GCP院內培訓，將倫理課程作為培訓必需課程之一，將倫理與GCP放在同等地位。同時加強與臨床科室的合作，注重提高GCP、倫理學培訓人員的規范性，通過參與規范的臨床試驗項目提高合作科室研究人員的倫理學知識水平；并始終保持與醫院生命倫理委員會的溝通和聯系，定期舉辦各種級別的培訓和學習會議、講座，探討和分享倫理學的新進展、新理論。

3.3 其他

生物醫學研究的復雜性為臨床研究人員、審查委員會(IRBs)和其他監督委員會帶來了許多新的倫理問題。為此，許多學術醫學中心建立了正式的研究倫理咨詢(REC)服務，以幫助臨床研究人員和IRBs在生物醫學研究中解決倫理問題[22]。倫理咨詢服務提供的專業知識是對審查委員會等監督機構的補充。通過與研究人員和審查委員會合作，REC提供的咨詢服務有助于提高臨床和轉化研究的質量。除此以外，倫理委員會能力建設最為重要的方面是推進系統性和持續性的倫理培訓。倫理培訓不僅是確保倫理委員能力勝任、提升審查質量的關鍵，更是倫理委員會的重要職責。國內外倫理指南和法規對倫理學培訓都有相關的要求[23-26]，國際倫理指南更側重倫理培訓對于研究者資質及其在提升倫理委員會審查能力方面的作用，國內的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》進一步將倫理培訓界定為倫理委員會的職責[26-27]。但是對于臨床研究者而言，醫學倫理培訓仍存在培訓不到位、培訓體系不健全、醫學倫理培訓研究不足等問題，可通過加強頂層設計、建立資質考評標準；加強培訓相關研究，提高培訓意識和培訓能力；加強倫理培訓體系建設，完善倫理培訓制度等方面實現倫理學培訓的推廣和完善[28]。

4 結論

隨著科研院所、醫療機構對臨床研究和倫理審查的重視程度增加，研究人員對臨床研究相關倫理的認識也逐漸加深；但是從醫學研究生成長到臨床醫生和臨床研究者的過程中，關于倫理學的培訓和學習尚不能達到與臨床技能培養相似的連續性和有效性，以至于醫學研究生對倫理學的認識大多局限于課堂，而真正開展臨床研究工作時，對倫理學的認識又不夠充分，理論聯系實際的能力不足，可能影響臨床研究的質量和效率。從本次調查結果可知，我院醫學研究生具有一定的倫理學學習基礎，但臨床研究相關倫理學知識相對薄弱，缺少GCP相關倫理學知識的系統化培訓，GCP培訓及倫理學在實踐中的應用掌握不足，這不利于學生在研究生階段及畢業后從事臨床研究工作。如能在臨床研究開展前及開展過程中持續、充分進行倫理學的學習和培訓，以及將這一環節前置于醫學研究生階段，將有助于提高未來研究者開展臨床研究的能力水平，提高倫理審查的效率，提高臨床研究實踐水平和倫理質量。可以通過提高教師專業水平和師資力量，保證課時數，采取多樣化授課形式，不斷進行多種形式的再培訓等多種方式提高臨床研究倫理學的教學水平和效果。