高血壓性腦出血的外科治療進展

韓闖闖 李志強

摘要：高血壓性腦出血是一種毀滅性疾病，致死率及致殘率較高。外科手術可快速清除血腫，預防腦疝，降低顱內壓，降低血塊的興奮毒性和神經毒性，成為了高血壓腦出血的主要治療方式。隨著醫療技術的不斷發展，各種不同的手術方式涌現而出，本文就高血壓腦出血的相關外科治療進行綜述。

關鍵詞：高血壓腦出血 手術方式 手術時機

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-174-02

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage ，HICH）是神經外科常見的疾病之一，嚴重危及患者的生命，致殘率較高，給患者及其家庭帶來沉重的經濟和心理負擔。據報道，高血壓腦出血占所有自發性顱內出血的60%左右，其發病率和死亡率在所有類型的中風中居首位，在HICH幸存者中約30%的患者患有不同程度的殘疾[1]。外科手術可以快速的清除血腫，解除血腫壓迫，確切的止血和合理的控制顱內壓以防止或減輕腦水腫及腦疝的形成，成為了HICH的一種重要的治療方式。現就高血壓腦出血患者的手術適應癥，手術時機的選擇及手術方式等方面綜述如下。

1.手術適應癥

在HICH的治療上，對于出血量較少但伴有一定程度的肢體偏癱及失語等癥狀或體征時，究竟是選擇內科還是外科治療并未達到有效的統一;對于出血量較大，意識障礙嚴重，偏癱、失語等癥狀或體征明顯的患者，手術治療可以明顯的降低患者死亡率，改善患者的預后效果。

手術的適應癥目前并沒有統一的規定，通常對于以下幾種情況考慮手術治療[2]：（1）患者雖保留一定程度的意識及神經功能，但病情不斷惡化，此時腦疝癥狀并不明顯，若及時采取相應的手術治療，患者生命被拯救的概率是極大的;（2）對于大腦半球出血量>30ml，小腦出血量>10ml，即認為有手術指征;（3）不明原因的出血，考慮血管畸形、動脈瘤者，應手術探查，明確診斷;（4）腦干出血較少考慮直接手術，但對于出血較多的患者可考慮行腦干穿刺，但往往預后較差;（5）并發腦室出血的患者可考慮腦室外引流術。然而高血壓腦出血患者自身病情及耐受力復雜多變，手術前應充分考慮手術的創傷、出血，全身麻醉，術后感染及并發癥等情況。

2.手術時機

對于HICH手術時機的選擇目前并沒有統一規范，多數學者認為，早期手術可清除血腫，降低顱內壓，減輕因長時間的血腫壓迫及水腫引起的腦組織損傷。李曉紅[3]等研究表明，對于HICH患者，早期手術可顯著改善患者的生活質量，降低并發癥的發生率，取得良好的治療效果。Chi[4]等人研究發現，對于出血量大于80ml的患者，超早期（3h內）手術可顯著提高患者的生存率及預后效果。孔祥楠[5]等研究發現發病6h內手術能快速去除血腫，挽救受損神經細胞功能，降低再出血率，改善預后，提高生活質量。;一項關于腦出血后血腫體積變化的研究表明，隨著時間的推移腦出血患者血腫體積增大的概率明顯下降[6]。因此，有學者提出，待血腫穩定后手術，即在出血后6-12h內手術可達到較好的手術效果。對于患者意識障礙嚴重，顱內壓升高癥狀明顯的患者應盡早手術以挽救患者生命，對于出血量穩定，癥狀進展不太明顯的患者可考慮待血腫穩定后行手術治療，以防術后再次出血的情況發生。

3.手術方式

3.1開顱血腫清除術

開顱血腫清除術有小骨窗及傳統骨瓣開顱兩種手術方式，傳統開顱血腫清除術對患者損傷較大，增加患者負擔，目前已較少采用。微創小骨窗開顱手術多在全麻下手術，選擇距離血腫較近的皮膚表面逐層切開皮膚，鉆孔，以銑刀形成一大小約3cm骨窗，切開硬腦膜，切開距血腫最近部位的大腦皮質，清除血腫，止血后血腫腔內留置引流管，逐層縫合。黃昊[7]等研究表明，與傳統手術相比，小骨窗開顱術可減少術中出血量，縮短手術及住院時間，提高患者生活效率，改善生活質量。

3.2神經內鏡下清除血腫術

神經內鏡下血腫清除術多在全麻下進行，選擇距離血腫最大層面最近的顱骨表面為定位點，切開皮膚2-3cm，在定位處鉆孔，打開硬腦膜，選擇內鏡下穿刺針穿刺至血腫腔，回抽證實穿刺針位于血腫腔后固定導管鞘作為操作通道，在內鏡直視下清除血腫，看到出血點及時電凝止血，可予以尿激酶注射入血腫中央區，溶解較韌血腫，予以生理鹽水沖洗，檢查是否有遺漏血腫，確認無殘余血腫及活動性出血后，拔出導管鞘，檢查通道是否有活動性出血，留置引流管，關閉切口。

多項研究表明[8-10]，與傳統的開顱手術相比，神經內鏡下清除血腫可更完全的清除血腫，縮短手術時間，減少術中出血量，且術后并發癥較少，可顯著提高患者預后。然而，神經內鏡下血腫清除術對患者自身情況及手術者經驗要求較高，如手術醫師經驗較少，患者患有慢性腎功能衰竭或慢性肝硬化等疾病均會顯著影響血腫清除率[11]。

3.3鉆孔血腫抽吸引流術

鉆孔血腫抽吸引流術可在局麻或全麻下進行，根據術前頭部CT檢查結果明確血腫中心在體表投影點及距離，確定穿刺點，穿刺點處做長約1cm手術切口，逐層切開皮膚，顱骨鉆孔。避開功能區及重要血管，將穿刺針穿入血腫腔，抽吸出血腫，予以生理鹽水沖洗，放置引流管并固定，關閉切口。

曹忠文[12]等研究表明，與大骨瓣開顱血腫清除術及小骨窗開顱血腫清除術相比，鉆孔血腫抽吸引流術可顯著減輕手術創傷，減少術中并發癥。王孟陽[13]等研究表明，與鉆孔引流術相比，內鏡下手術可更快的清除血腫，減少腦組織的繼發性損傷，在術區出血，術后再出血及顱內感染等方面，兩種手術方式無明顯差異，在預后及死亡率方面，對于出血量<40ml的患者來說，兩種手術方式并無明顯差異，然而出血量>40ml時，內鏡下手術可減少死亡和嚴重障礙，改善預后。因此，對于出血量較大的患者來說，更推薦內鏡下血腫清除術。褚聞來[14]等人在對臨界幕上高血壓腦出血患者的研究中發現，鉆孔引流手術后患者長期獨立生活能力優于保守治療，是手術臨界量幕上高血壓腦出血治療的首選。

3.4 腦室外引流術

大約45%的腦出血患者發生腦室內出血，這種情況常常會引起不良的預后效果[15]。腦室內出血可干擾腦脊液的正常流動，可引起急性腦積水，嚴重時可導致顱內高壓。常采用的手術方式為雙側腦室外引流術，這種手術方式除可清楚腦室積血外，亦可通過引流管注射溶栓藥物溶解血凝塊，可顯著改善腦室內出血患者的預后。

4.總結

高血壓腦出血是神經外科常見的疾病，手術可快速清除血腫，緩解顱內高壓，已逐漸成為治療高血壓腦出血的主要手段之一。然而，手術時機及手術方式的選擇仍缺乏循證醫學的證據。Chi[4]等人對1310例患者進行不同的手術時機及手術方式研究中發現，當患者出血量不同時，不同的手術時機及手術方式對患者的生存率及預后均有明顯的影響，應根據出血量、出血部位、病人的一般情況、并發癥及醫院設備等情況，制定治療方案。因此，在臨床診療過程中，我們應該因地因人制宜，根據患者具體情況和醫院設備，選擇合適治療手段。

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