繆刺法特點與運用時機分析

楊婷婷，張瑛

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061

繆刺法首見于《黃帝內經》。繆刺法與巨刺法同為一種左病刺右，右病刺左的左右交叉取穴法。繆刺法在《素問·繆刺論》中作為專篇論述，文中詳細介紹了繆刺法的病機及與巨刺法的區別，并列舉了病在絡脈的相關證候以及取穴部位、施刺方法、用針次數，對后世有重要的指導意義。目前臨床上繆刺法多用于治療痛證[1-3]，而巨刺法除了治療疼痛性疾病外，亦用于中風、面癱、面肌痙攣等內科病證[4-5]。相比而言，繆刺法運用時機模糊[6]，臨床不易把握，故運用范圍相對有限。本文就繆刺法特點、病機、使用時機展開討論，茲論如下。

1 繆刺法的特點

1.1 左病刺右，右病刺左《靈樞·官針》曰：“巨刺者，左取右，右取左。”明確提出巨刺法左病治右，右病治左的特點。《素問·繆刺論》曰：“愿聞繆刺，以左取右，以右取左奈何？其與巨刺何以別之……邪客于經，左盛則右病，右盛則左病；亦有移易者，左病未已，而右脈先病，如此者必巨刺之，必中其經，非絡脈也。故絡病者，其痛與經脈繆處，故命曰繆刺。”言繆刺法同巨刺法一樣，也是左病刺右，右病刺左，并進一步說明了巨刺法采用左右異刺的原因是脈證不符，病痛在左而病脈在右。同時指出了巨刺法與繆刺法的區別為巨刺法刺經、繆刺法刺絡。

繆者，異也，丹波元簡[7]注：“蓋左病刺右，右病刺左，交錯其處，曰繆刺。”認為“繆”為左右交叉取穴，此種解釋忽略了巨刺法也為左右交叉取穴。筆者以為，“繆”是相對于繆刺法病在絡而言，它與巨刺法病在經不同。繆刺法采用左右異刺，必當有是證用是法，故可知繆刺法應與巨刺法一樣，有病痛在左，而“病脈”在右的特點，只是其邪犯部位尚淺，病情尚輕，脈象尚無明顯異常，這也是繆刺法時機不易把握的根本原因。經后世發揮，楊冬梨等[8]認為繆刺法與巨刺法的交叉取穴形式包括左右異治、上下異治、前后異治；后又根據生物全息理論，拓展為以臍為中心的手足對應、肘膝對應、肩髖對應者[9]。

1.2 多刺肌表血絡或四肢末端穴位縱觀繆刺法概念的變遷[10]，從《黃帝內經》“絡病，與經相繆”到張介賓“繆刺之法，以左取右，以右取左，巨刺亦然。”后世學者漸有對繆刺法概念模糊者，將針刺對側之法統稱為繆刺法[11-13]，與巨刺法混為一談。臨證之時，經與絡不分，故不能按“在筋守筋，在骨守骨”的原則施治，而在經刺經，在絡刺絡，常忽略了繆刺法刺絡的另一特征。

《素問·繆刺論》曰：“有痛而經不病者，繆刺之。因視其皮部有血絡者盡取之，此繆刺之數也。”言繆刺法當刺皮部血絡出血。《素問·繆刺論》曰：“耳聾……刺其通脈出耳前者。齲齒……刺其脈入齒中，立已。”“邪客于五臟之間……視其病，繆刺之手足爪甲上，視其脈，出其血。”均取血絡刺而出血，篇中其他絡脈病施治時，亦是刺四肢末端穴位或局部可見的血絡。關于刺絡《黃帝內經》中多有記載，《靈樞·官針》曰：“絡刺者，刺其小絡之血脈也。”《靈樞·經脈》曰：“刺諸絡脈者，必刺其結上，甚血者雖無結，急取之以瀉其邪而出其血……”《素問·調經論》曰：“孫絡水溢，則經有留血……視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經，以成其疾”，均以刺絡出血之法治療絡脈病證。

2 繆刺法作用機制

《素問·繆刺論》曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟……如此則治其經焉。今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也。”外邪通過皮毛入侵機體，通常經由孫絡、絡脈、經脈次第傳入五臟六腑，這一傳變過程最為多見，故刺法多采用常規針刺，亦稱“經刺”。如若外邪經皮毛流注于孫絡，既不外出，亦不向里傳入經脈臟腑，滯留于孫絡，導致孫絡閉塞不通，流入絡脈則生“奇病”。《靈樞·血絡論》曰：“愿聞其奇邪而不在經……血絡是也。”明確指出，奇邪實為病在血絡。《素問·三部九候論》曰：“經病者治其經，孫絡病者治其孫絡血……其病在奇邪，奇邪之脈則繆刺之。”提出病在奇邪，繆刺法之。由《靈樞·血絡論》可知奇邪本為病在血絡，《靈樞·官針》曰：“絡刺者，刺小絡之血脈也。”病在奇邪，刺絡當為正治。而《素問·三部九候論》卻言病在奇邪，當用繆刺法，故可知繆刺法當包含刺血絡和左右異刺兩個方面的內容。

《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”《靈樞·血絡論》曰：“血脈盛者，堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋……”絡脈由經脈主干橫支別出，逐級細化，相互交錯，遍布全身。絡脈具有縱橫交錯和雙向流注的生理特點[14]，絡體細小，分布廣泛，分支眾多，故而血流遲緩，易郁易滯。絡脈病證以疼痛為主，治療多采用刺絡出血之法。《素問·繆刺論》曰：“夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右與經相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經俞，命曰繆刺。”因為絡脈為支而橫者，左可以至右，右可以至左，陰絡可交陽絡，陽絡可交陰絡，且遍布全身上下，故病痛可左應右，右應左，上下轉移，而無固定部位。絡脈上下流注、左右交互的特點為繆刺法左病刺右、右病刺左提供了生理基礎。《素問·繆刺論》曰：“凡痹往來，行無常處者……左刺右，右刺左，病已止。”即以痹證為例，采用繆刺法。《靈樞·周痹》曰：“此各在其處，更發更止，更居更起，以右應左，以左應右，非能周也，更發更休也……故刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實，及大絡之血結而不通……”由于風寒濕邪侵犯皮膚分肉之間，客于絡脈之中，以時痛時止，迅速轉移為特征，臨床可用繆刺法施治。

3 繆刺法運用時機

3.1 身形有痛而脈象無明顯異常脈診作為中醫四診之一，在疾病診斷中發揮著重要作用。以脈象辨病在《黃帝內經》中并不少見。以人迎寸口脈診法[15]為例，《黃帝內經》多處言及人迎寸口脈象，并詳細記載了人迎寸口脈診法的運用，多篇論述以人迎寸口脈象大小來辨病與不病、病在何經，判斷寒熱虛實，確立補瀉、判斷預后，形成了一整套嚴密的辨治體系。對經絡辨證和針灸臨床應用具有重要的指導意義[16]。

《素問·繆刺論》曰：“凡刺之數，先視其經脈，切而從之，審其虛實而調之。不調者經刺之，有痛而經不病者繆刺之……”高士宗注：“病在經脈，則經刺之，刺其俞穴也。病在絡脈，則繆刺之，刺其皮絡也。”這里將脈象虛實作為診斷的依據[17]。診斷時主證為身形有痛，但脈象尚無明顯異常，則病在絡脈，為“繆刺”法的使用指征；脈象異常時，病在經，則行“經刺”。《素問·調經論》曰：“身形有痛，九候莫病，則繆刺之……”三部九候診法亦為一種古脈診法，強調“九候之相應也，上下若一，不得相失”以“診獨”之法決生死、處百病。這里“九候莫病”指的亦是脈象無異常。《素問·逆調論》曰：“絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也。”因繆刺為病在絡，外邪尚未侵入經脈臟腑，故病情尚輕，脈象可無明顯異常[18]。

3.2 病痛對稱部位周圍見異常絡脈《靈樞·經脈》曰：“經脈者常不可見也……脈之見者皆絡脈也。”《素問·皮部論》曰：“凡十二經絡脈者，皆皮之部也”，“邪之始入于皮也……其入于絡也，則絡脈盛，色變……”絡脈易郁易滯，邪客絡脈時，絡失通暢或滲灌失常易導致瘀血阻絡、絡脈絀急、絡虛不榮等基本病理變化，而致絡脈出現擴張、迂曲，或顏色改變。《素問·繆刺論》曰：“因視其皮部有血絡者盡取之，此繆刺之數也。”病痛對稱部位周圍若見形態迂曲漲滿、色澤淤暗的血絡，則行刺絡之法予以疏通。

3.3 病痛對稱部位按之疼痛或按之痛減《素問·繆刺論》曰：“邪客于臂掌之間，不可得屈，刺其踝后，先以指按之痛乃刺之……”經過長期觀察與實踐，古人發現，有時觸按疼痛部位疼痛會加重或減輕，有時觸按非疼痛部位，則會出現疼痛減輕或消失的情況。古人將其概括為“疾按之應手如痛”和“按其處，應在中而痛解”。因這兩種疼痛的性質不同，于是就產生了“以痛為腧”的局部針刺和“左病治右，右病治左”為代表的異位針刺。有學者在此基礎上經過大量現代實驗研究后，提出了一對全新的概念“正疼痛”和“反疼痛”，亦有稱之為“阿是穴”與“反阿是穴”[19]。繆刺法屬于反疼痛的類型，病痛在左，而針刺右側病痛減輕。

3.4 針刺治療無效時《素問·繆刺論》曰：“凡刺之數，先視其經脈，切而從之，審其虛實而調之。不調者，經刺之；有痛而經不病者，繆刺之。因視其皮部有血絡者盡取之，此繆刺之數也。”脈象有虛實變化說明邪已入經脈臟腑，此時當屬“經刺”的主治范圍，故經刺治療有效。奇者，異也。若奇邪引起的病證，外邪未入經脈臟腑則經刺治療無效。因絡脈雙向流動，經盛入絡，絡滿溢經[20]，故臨床辨證準確而經刺治療無效時，可考慮病在絡脈，而采用相應的繆刺法治療。

以《素問·繆刺論》中邪客于足少陰之絡為例，“邪客于足少陰之絡……刺然骨前出血，如食傾立已。不已，左取右，右取左。”病在足少陰之絡，出現心脹痛、胸脅支滿等，先常規治療，取然谷穴，治療無效時則采用繆刺法。《素問·繆刺論》曰：“齒齲，刺手陽明，不已，刺其脈入齒中，立已。”針灸是針對經脈所轄范圍內的一種特殊治療，凡屬手陽明經脈支配范圍的牙痛，刺手陽明經腧穴當有效，無效則說明病不在手陽明經。例如臨床上合谷穴可治療牙痛，但并非對所有的牙痛都有效，如牙痛刺合谷無效，此時也可視為有意義的診斷性治療，說明此牙痛可能是非牙源性的，提醒醫者尋找真正的病灶，做出正確的診斷和治療[21]。

4 小結

綜上，繆刺法在臨床運用時，左右異刺與刺絡兩大特點不可偏廢，其運用時機亦有跡可循。另結合繆刺病在絡，可知其多用于病證初起的輕證階段；結合絡脈易郁易滯可知其病證以疼痛為主；由于其治療多取四肢末梢的穴位或血絡出血，功用偏瀉，可知其多用于實證階段。臨床如運用得當，則療效明顯，值得深入研究與探索。