從三焦論治支氣管擴張

孟林林，曲妮妮

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110847

支氣管擴張是一種常見的、反復發作的、難治的結構性肺疾病［1］。病因主要為急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后反復發生支氣管炎癥，持續或反復性咳嗽、咳膿痰和（或）反復咯血是主要的臨床癥狀，歸屬于中醫學“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺痿”等范疇［2］。支氣管擴張病位在肺，涉及肝、脾、腎等，病理表現為痰熱、火熱、瘀血、肝郁，主要病理因素為痰熱［3-4］。西醫治療支氣管擴張急性發作期以抗感染、排痰為主，在緩解期并無有效方法，而中醫從三焦辨治可以緩解病情，控制發作［5-6］。筆者從三焦溯源、支氣管擴張與三焦及從三焦辨治3方面論述如下。

1 三焦溯源

三焦的概念有兩種，一是“部位三焦”，認為三焦不是一個獨立器官，分上焦、中焦、下焦；二是“六腑之一的三焦”，認為三焦是一個獨立的臟腑，稱為“大腑”“孤府”。《醫學真傳》曰：“三焦者，上、中、下少陽之氣所主也。五臟合五腑，三焦一腑無臟與合，故曰是孤之腑也。”《類經·臟象類》說：“然于十二臟之中，惟三焦獨大……故名曰是孤腑也……包羅諸臟，一腔之大腑也。”后世中醫學者根據“三焦者，決瀆之官，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”的觀點，認為三焦是人體胸腹腔的淋巴干和淋巴導管，是全身津液的通路，由此認為三焦是全身淋巴系統。

多數學者認為，《黃帝內經》《難經》中所記載的三焦學說是三焦辨證論治的起源。也有學者認為，《傷寒雜病論》是溫病三焦辨證的源頭［7-8］。《備急千金要方·三焦虛實》曰：“夫上焦如霧……主乎少陽心肺之病內而不出，中焦如漚……在上焦之后……主脾胃之病，下焦如瀆……別回腸……主肝腎之病候也。”吳鞠通將此理論完善和升華，提出了三焦的辨證綱領，即上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝腎、大小腸、膀胱，并將臟腑、六經及衛氣營血辨證貫穿其中，創立了三焦辨證［9］。

2 支氣管擴張與三焦

2.1 支氣管擴張與上焦心主血脈，肺司呼吸，朝百脈，主治節，主行水。肺以宣發肅降的形式將自然界的清氣和水谷之氣結合，注于胸中，形成宗氣，上走息道，以助呼吸，貫通心脈，推動血液運行。《靈樞·決氣》記載：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”支氣管擴張病位在肺，肺氣受損，無力助心行血，而血脈瘀阻，發展為肺心病。從五行相克角度來看：肺屬金，心屬火，心（火）的陽熱，可以制約肺（金）的清肅太過，即火克金。當肺（金）虛損時，則心（火）倍克之。西醫認為，當支氣管擴張患者發生廣泛的纖維化時，肺毛細血管遭受破壞，引起肺動脈阻力增加，進而導致肺動脈高壓［10］，最終發展成肺心病。上焦是支氣管擴張病變之所在，肺臟受損，則影響其功能的發揮。肺為華蓋、為嬌臟，不耐寒熱，當患者正氣虛弱時，則易感受外感溫熱毒邪，出現咳嗽、氣喘等癥狀，正如《溫病條辨》所言：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。

2.2 支氣管擴張與中焦

2.2.1 肺與中焦共主水液代謝 《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”中焦脾胃有運化、化生水谷，受納、腐熟水谷的功能，為肺之母，若肺氣虛累及脾臟，則子病犯母。肺失宣降，無以行水，水液停聚，則為痰飲。如朱丹溪《丹溪手鏡》曰：“脾弱受病，肺金受邪，飲食不行，留積而成痰，沖肺道而成嗽。”《柳選四家醫案》云：“……肺虛則痰不易化，脾濕則濕不能運”，故支氣管擴張患者常兼見脘腹脹滿、口中黏膩、納呆、便溏等癥狀。

2.2.2 肺與中焦同調氣機 脾胃為氣血生化之源，但脾胃所化生的水谷之氣，必須依賴肺氣的宣降功能才能布散四肢百骸。肺臟的生理活動也需要脾臟傳輸的水谷精微來滋養。正如《薛生白醫案》所言：“臟為元氣之本，賴谷氣以生。肺為氣化之源，而寄養于脾也。”《醫碥》曰：“……實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益旺……”因此，肺氣的強弱在一定程度上受脾氣盛衰的影響。

2.2.3 肺與中焦經絡相連 肺與中焦在經絡上相互聯系、相互影響。《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”指出肺經“循胃口”與胃相連，故飲食生冷之后，其寒涼之氣能夠循經絡上行而傷及肺臟；或食滯于胃，久積不消，日久化熱，積熱循經上炎，導致肺咳。

2.3 支氣管擴張與下焦下焦主要指肝腎二臟。《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右。”肝氣主升，肺氣主降，二者運行正常則氣機暢達。因此，二者的關系，主要表現在人體氣血的升降運行上。先從臟腑所在位置上講，肺居膈上，其位為五臟最高，被稱為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下降為順，上升為逆；肝位居下，主疏泄，其性升發，以調達上升為順，抑郁為逆。從經絡上講，足厥陰肝經“其支者，復從肝，別貫膈，上注肺”，可見肝經之別支由下而上，貫膈注于肺，其氣升發而上為順，氣逆或郁滯為逆。《素問·陰陽應象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也。”肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，樞紐得以維持人體氣機的正常運動［11］。若肝氣郁滯，氣郁化火，循經上行，灼傷肺臟，影響肺之宣肅，形成肝火犯肺（又稱木火刑金）證，出現咳嗽、咳引脅痛、咯黃痰等癥狀。《諸病源候論·唾膿血候》曰：“唾上如紅縷者，此傷肺也；脅下痛……唾鮮血者，此傷肝也。”［12］支氣管擴張病程遷延不愈，除了咳嗽、咳痰、和（或）咳血外，還有喘促氣短、動則尤甚癥狀［13］，此癥狀多見于肺腎兩虛證患者，正如《類證治裁·喘》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃合。”只有腎氣充足，肺得其滋養才能氣道通暢，呼吸均勻。若腎氣攝納失司，則氣浮于上；或肺氣虛損，久病及腎（母病及子），導致下焦腎臟虛衰，發為肺腎氣虛證。

3 從三焦論治

3.1 從上焦論治支氣管擴張發作初期，多由外感風熱邪氣或感寒后迅速化熱所致，臨床癥狀多見發熱、微惡風寒、咳嗽、咳黃痰，咽紅、咽痛，舌尖紅，脈浮數，應注重清熱祛邪，兼顧表證，多用千金葦莖湯合銀翹散或桑菊飲加減以辛涼解表，化痰止咳。邪犯上焦除外上述癥狀，還可見身熱、汗出、煩渴不解、咳喘，脈滑數，多選麻杏石甘湯加金銀花、連翹、桔梗等，以清肺平喘，宣透表邪。若溫熱之邪逆傳心包，心神被擾，則出現直視、神昏譫語，角弓反張等精神神經癥狀，多用清宮湯加減清心解毒，養陰生津［14］。總之，應遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，選用輕清上浮之品，如桑葉、菊花、金銀花、牛蒡子、桔梗、板藍根等以透邪外出［15］。

3.2 從中焦論治徐波［16］發現，穩定期支氣管擴張患者證型以肺脾氣虛證為主。何德平［17］、李欣等［18］發現，肺脾氣虛證占22.38%；任建［19］、徐迪［20］認為，支氣管擴張穩定期患者以肺脾氣虛為本，應治以健脾補肺益氣為主，佐以清熱祛痰養陰化瘀之法。安秀麗［21］采用自擬溫陽健脾化痰湯治療支氣管擴張肺脾氣虛證能促進患者肺功能及血氣指標的恢復。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，若脾臟運化失常，則痰濕滋生，上儲于肺，故調暢中焦有助于改善患者癥狀［22-23］。應遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，選用運脾化濕、升脾降胃之品。肺脾兩虛者，多選用參苓白術散、六君子湯等。痰熱郁肺者，多以清金化痰湯或麻杏石甘湯加千金葦莖湯為基礎，加茯苓、白術、車前子、薏苡仁等健脾利濕。

3.3 從下焦論治辛大永［24］提出了“治咳不獨治肺，尤其是頑固久咳怪咳，勿忘治肝”的觀點，中藥多選用柴胡、前胡、芍藥、青黛、牡丹皮、海蛤殼、野菊花等［25］。包繼濤［26］認為，支氣管擴張久病不愈，累及腎臟，益腎為治病之本，選擇黑地黃丸合千金葦莖湯加減，組成益腎健脾清肺化痰湯治療支氣管擴張，取得良效。單麗囡等［27］認為，緩解期以肺腎氣虛型多見，治以補腎納氣，降氣平喘，方以金匱腎氣丸加參蛤散加減，若兼見浮腫，則予溫陽化飲之法，方用真武湯合五苓散加減。支氣管擴張累及腎臟，肺腎氣虛是病變之本，應治以補益肺腎，佐以化痰止咳，以七味都氣丸加瓜蔞、半夏、化橘紅等。肝火犯肺者，可予瀉白散加黛蛤散加減；肺腎兩虛者，以七味都氣丸加減。

4 結語

支氣管擴張急性期，清熱化痰、暢達三焦是治療根本；穩定期，祛邪扶正、調暢三焦是防治關鍵。通調上焦在于清、宣、降；運化中焦在于培土生金；疏調下焦在于抑木扶土、金水相生。三焦通暢則陰陽、氣血、津液生化有源，五臟各司其職則痰、熱、瘀遁化有道。