上魚(yú)際脈芻議

張華，李瀟然，宮晴，傅強(qiáng)，李哲，王世東

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700

脈診是中醫(yī)四診之一，是獨(dú)具特色的中醫(yī)學(xué)診斷方法，對(duì)疾病診斷、證候確立、病情轉(zhuǎn)歸判斷具有重要參考價(jià)值。傳統(tǒng)脈學(xué)中，個(gè)別具有特定征象的脈象，并不做單獨(dú)論述，容易忽視，但其臨床價(jià)值不容小覷[1]，上魚(yú)際脈即是此類(lèi)脈象之一。古籍多稱(chēng)其為“溢脈”“溢”“上(出)魚(yú)際”“上出魚(yú)”等，脈位不在寸關(guān)尺三部，具有相對(duì)特殊的臨床特點(diǎn)和診斷價(jià)值，梳理如下。

1 臨床特點(diǎn)

“上魚(yú)際脈”的描述首見(jiàn)于《難經(jīng)》[2]，《難經(jīng)·三難》云：“關(guān)之前者，陽(yáng)之動(dòng)也，脈當(dāng)見(jiàn)九分而浮。過(guò)者，法曰太過(guò)；減者，法曰不及。遂上魚(yú)為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也”?！峨y經(jīng)》以尺寸分寸口脈，正常的脈寸部長(zhǎng)“九分”，寸脈長(zhǎng)于九分者叫“太過(guò)”，表現(xiàn)為脈過(guò)腕橫紋上魚(yú)際，即是溢脈。關(guān)于此脈，《經(jīng)絡(luò)全書(shū)》[3]論述更詳：“關(guān)以上溢于魚(yú)際，而關(guān)以后脈伏行”“夫寸四倍于尺，則上魚(yú)而為溢；溢者，寸倍尺之極也?！碧崾尽耙缑}”寸部明顯長(zhǎng)于尺部。張景岳言：“兩寸俱盛四倍……脈大如此，則浮豁無(wú)根，其虛可知”。

上述“溢脈”往往出現(xiàn)在急危重癥時(shí)，是上魚(yú)際脈的個(gè)例，臨床多數(shù)上魚(yú)際脈常見(jiàn)于多種脈象中，表現(xiàn)在左右手單見(jiàn)或并見(jiàn)，脈體、脈勢(shì)、脈位、脈形特點(diǎn)比較鮮明。如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·嘔吐》[4]言：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚(yú)際”，言在脈體形大的基礎(chǔ)上，雙手寸部均見(jiàn)脈上魚(yú)際?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·吐血衄血》[5]言：“脈洪滑而長(zhǎng)，或上入魚(yú)際?！毖悦}勢(shì)洪、形滑、體長(zhǎng)，又如《古今醫(yī)鑒·婦人卷》[6]言：“厥陰肝脈弦出寸口，又上魚(yú)際”，體現(xiàn)其脈形端直且長(zhǎng)，如按琴弦，直上魚(yú)際的特點(diǎn)。《一得集》[7]言：“左關(guān)弦而摶指，左寸上溢魚(yú)際?！憋@示出上魚(yú)際脈體的緊張度及明顯的應(yīng)指搏動(dòng)感，按之有一種奔波激蕩之象。同時(shí)結(jié)合臨床所見(jiàn)，上魚(yú)際脈往往脈體長(zhǎng)，在脈勢(shì)、脈形上，多出現(xiàn)在大脈、洪脈、滑脈中，脈位偏浮，輕則切之跳動(dòng)，甚則可望見(jiàn)其搏動(dòng)，同時(shí)脈體往往具有一定緊張度，容易在弦脈中出現(xiàn)。

2 形成機(jī)理

脈為血之府，氣血運(yùn)行其間，氣運(yùn)血，血載氣，氣為陽(yáng)、血為陰，因此脈象反映氣血盈虧的動(dòng)態(tài)改變，也體現(xiàn)著陰陽(yáng)的盛衰變化，如《素問(wèn)·脈要精微論》[8]云：“微妙在脈，不可不查。查之有起，從陰陽(yáng)始”。脈上魚(yú)際，即氣血局部具有盈余上沖之勢(shì)，《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“上盛則氣高”，《診家樞要》[9]言：“自寸口上越魚(yú)際，氣有余也”，提示上魚(yú)際脈形成，主要是“氣有余”“氣高”，鼓動(dòng)血以充盈脈道。氣有余即是火，火性炎上，遂成上沖之勢(shì)，過(guò)寸部本位，到達(dá)魚(yú)際。所以上魚(yú)際脈每因火成，如《瘍科綱要》[10]云：“上焦氣火沸騰，脈必應(yīng)之而上溢……直上魚(yú)際”。五臟中，心為君火之臟，肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寓相火，所以火多從此二臟出，如“此心肝陽(yáng)盛者有之”，即上魚(yú)際脈多與心、肝陽(yáng)氣偏盛有關(guān)。心肝陽(yáng)盛，氣火不能斂藏而上逆，或相火內(nèi)燔，消耗陰精，尺必不足，所以《醫(yī)學(xué)綱目》[11]云：“上出魚(yú)際，寸脈大于關(guān)尺者，此名陽(yáng)盛陰虛也”，即上魚(yú)際脈事實(shí)上是陽(yáng)盛陰虛，上盛下虛的一種狀態(tài)。其病因往往與多種因素有關(guān)，如素體肝陽(yáng)偏亢、升發(fā)太過(guò)，或心火引動(dòng)相火，相火上燔，或年高久病，陰虛陽(yáng)亢等。

馬文輝[12]總結(jié)劉紹武先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)臨床觀察和文獻(xiàn)研究，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度說(shuō)明上魚(yú)際脈多有交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為易怒、失眠多夢(mèng)、記憶力減退、頭暈?zāi)X脹、目花耳鳴等。也有研究認(rèn)為，腦血流分布改變可能與此脈形成有關(guān)[13]。

3 臨床意義

診脈不僅在于識(shí)脈、了解其形成機(jī)理，更可了解病因病機(jī)、病性，判斷預(yù)后，為辨證論治提供依據(jù)。

3.1 別體質(zhì)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)的形成與先天稟賦、遺傳關(guān)系密切，并始終遵循著“稟受于先天、充養(yǎng)于后天”的基本規(guī)律。而脈象亦受先天遺傳因素的影響，如《診家索隱》[14]言：“若夫生稟之脈，各有不同，臨證診視，尤不可以不察”。脈為血之府，為一身氣血通行之路，因此，體質(zhì)與脈象關(guān)系密切，查脈可以初步判別體質(zhì)。清代醫(yī)家王燕昌[15]認(rèn)為：“肥人能食，右關(guān)盛者，常也”“瘦人多不能食，右關(guān)弱者，常也”。上魚(yú)際脈所見(jiàn)體質(zhì)，多屬素體厥陰肝旺體質(zhì)或陰虛陽(yáng)亢。如《一得集》[7]所載頭暈案：“體質(zhì)偏陽(yáng)，頭暈?zāi)_弱，患此數(shù)年……脈浮滑數(shù)大，溢上魚(yú)際”。上魚(yú)際脈尚有一種情況提示長(zhǎng)壽體質(zhì)，臨床需特別注意，不當(dāng)作病脈。這種脈往往與生俱來(lái)或平素即有，與長(zhǎng)脈類(lèi)似，《素問(wèn)·脈要精微論》言：“夫脈者，血之府也，長(zhǎng)則氣治，短則氣病”，雖上出魚(yú)際，但特點(diǎn)是有神有根，脈象從容和緩。《馮氏錦囊秘錄·脈訣》[16]云：“平人神色充實(shí)而有此脈者，此天稟之厚，元神充滿上溢于魚(yú)也，其人必壽”。

3.2 審病因脈象與情志因素、心理狀態(tài)密切相關(guān)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》載：“人之居處動(dòng)靜勇怯，脈亦為之變乎……凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，(脈)皆為變也?！鄙萧~(yú)際脈往往與七情郁結(jié)相關(guān)，《古今醫(yī)鑒》[6]載一婦女：“乍寒乍熱，食減形羸”，診“右手寸脈浮長(zhǎng)，出于魚(yú)際者，氣盛也。蓋女人多思多妒，每事不遂意則郁，忿滿則氣無(wú)釋?zhuān)嫒障?，氣益日盛。”《軒岐救正論》[17]言：“心肝兩部則洪長(zhǎng)而溢魚(yú)際，是皆七情為患?！敝赋龃嗣}往往與七情郁結(jié)有關(guān)。

3.3 別病機(jī)上魚(yú)際脈多出現(xiàn)于嘔吐、衄血、眩暈、頭痛、癲狂、類(lèi)中風(fēng)病等疾病中。《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸熱瞀瘛，皆屬于火……諸逆沖上，皆屬于火……諸躁狂越，皆屬于火……諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。肝陽(yáng)偏亢，心肝火旺，致氣機(jī)逆亂，上擾清竅，發(fā)為眩暈頭痛；氣機(jī)上逆，胃失和降，則發(fā)嘔吐、甚至衄血；火炎于上，心神被擾，可發(fā)為失眠、甚則癲狂；風(fēng)火夾痰，絡(luò)損脈瘀，可發(fā)為中風(fēng)?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案·嘔吐》[4]載：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚(yú)際……肝腎之火，上逆胃絡(luò)則嘔吐，浮入心胞則不眠”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]載：“治吐血、衄血，脈洪滑而長(zhǎng)，或上入魚(yú)際，此因熱而胃氣不降也。”均指出了此類(lèi)上魚(yú)際脈與心肝火盛、邪熱上犯有關(guān)。

3.4 定病性張景岳[18]云：“人之疾病無(wú)過(guò)表里虛實(shí)寒熱六字，其中只虛實(shí)兩字足以盡之”，而“欲查虛實(shí)，無(wú)逾脈息”。一般情況下，證實(shí)脈實(shí)，證虛脈虛，熱證脈數(shù)，寒證脈遲。上魚(yú)際脈病機(jī)為氣有余，鼓動(dòng)血液，充盈脈道，形成上盛，至數(shù)偏快，多為實(shí)證、熱證。如果出現(xiàn)在急危重癥中，往往提示真虛假實(shí)、陰陽(yáng)離決。劉紹武教授多認(rèn)為此脈與肝陽(yáng)上亢有關(guān)[12]。

3.5 判預(yù)后疾病是一動(dòng)態(tài)變化的病理、生理過(guò)程，氣血盈虧、陰陽(yáng)消長(zhǎng)、邪正進(jìn)退均可以反映在脈象上，用于判斷疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。《傷寒論》言：“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈”。上魚(yú)際脈若經(jīng)過(guò)治療，退至寸內(nèi)，柔軟均勻，提示疾病向好；若平素?zé)o此脈，在疾病過(guò)程中突然出現(xiàn)，浮于寸口，堅(jiān)硬搏手甚或大而浮散空虛，多為真臟脈，多屬陰脫陽(yáng)竭之證，預(yù)后較差。

綜上可知，上魚(yú)際脈在診斷疾病、判斷預(yù)后方面有獨(dú)特價(jià)值?！叭苛　睂W(xué)派更是將其作為情志病“四脈定證”之一[19]。但仍需指出的是，此脈為局部脈象，對(duì)病情輕重、預(yù)后的判斷上，需與其他脈象結(jié)合，寸關(guān)尺三部結(jié)合，四診合參，進(jìn)行綜合辨病、辨證分析。