上魚際脈芻議

張華，李瀟然，宮晴，傅強，李哲，王世東

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

脈診是中醫四診之一，是獨具特色的中醫學診斷方法，對疾病診斷、證候確立、病情轉歸判斷具有重要參考價值。傳統脈學中，個別具有特定征象的脈象，并不做單獨論述，容易忽視，但其臨床價值不容小覷[1]，上魚際脈即是此類脈象之一。古籍多稱其為“溢脈”“溢”“上(出)魚際”“上出魚”等，脈位不在寸關尺三部，具有相對特殊的臨床特點和診斷價值，梳理如下。

1 臨床特點

“上魚際脈”的描述首見于《難經》[2]，《難經·三難》云：“關之前者，陽之動也，脈當見九分而浮。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂上魚為溢，為外關內格，此陰乘之脈也”。《難經》以尺寸分寸口脈，正常的脈寸部長“九分”，寸脈長于九分者叫“太過”，表現為脈過腕橫紋上魚際，即是溢脈。關于此脈，《經絡全書》[3]論述更詳：“關以上溢于魚際，而關以后脈伏行”“夫寸四倍于尺，則上魚而為溢；溢者，寸倍尺之極也。”提示“溢脈”寸部明顯長于尺部。張景岳言：“兩寸俱盛四倍……脈大如此，則浮豁無根，其虛可知”。

上述“溢脈”往往出現在急危重癥時，是上魚際脈的個例，臨床多數上魚際脈常見于多種脈象中，表現在左右手單見或并見，脈體、脈勢、脈位、脈形特點比較鮮明。如《續名醫類案·嘔吐》[4]言：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚際”，言在脈體形大的基礎上，雙手寸部均見脈上魚際。《醫學衷中參西錄·吐血衄血》[5]言：“脈洪滑而長，或上入魚際。”言脈勢洪、形滑、體長，又如《古今醫鑒·婦人卷》[6]言：“厥陰肝脈弦出寸口，又上魚際”，體現其脈形端直且長，如按琴弦，直上魚際的特點。《一得集》[7]言：“左關弦而摶指，左寸上溢魚際。”顯示出上魚際脈體的緊張度及明顯的應指搏動感，按之有一種奔波激蕩之象。同時結合臨床所見，上魚際脈往往脈體長，在脈勢、脈形上，多出現在大脈、洪脈、滑脈中，脈位偏浮，輕則切之跳動，甚則可望見其搏動，同時脈體往往具有一定緊張度，容易在弦脈中出現。

2 形成機理

脈為血之府，氣血運行其間，氣運血，血載氣，氣為陽、血為陰，因此脈象反映氣血盈虧的動態改變，也體現著陰陽的盛衰變化，如《素問·脈要精微論》[8]云：“微妙在脈，不可不查。查之有起，從陰陽始”。脈上魚際，即氣血局部具有盈余上沖之勢，《素問·脈要精微論》曰：“上盛則氣高”，《診家樞要》[9]言：“自寸口上越魚際，氣有余也”，提示上魚際脈形成，主要是“氣有余”“氣高”，鼓動血以充盈脈道。氣有余即是火，火性炎上，遂成上沖之勢，過寸部本位，到達魚際。所以上魚際脈每因火成，如《瘍科綱要》[10]云：“上焦氣火沸騰，脈必應之而上溢……直上魚際”。五臟中，心為君火之臟，肝為風木之臟，內寓相火，所以火多從此二臟出，如“此心肝陽盛者有之”，即上魚際脈多與心、肝陽氣偏盛有關。心肝陽盛，氣火不能斂藏而上逆，或相火內燔，消耗陰精，尺必不足，所以《醫學綱目》[11]云：“上出魚際，寸脈大于關尺者，此名陽盛陰虛也”，即上魚際脈事實上是陽盛陰虛，上盛下虛的一種狀態。其病因往往與多種因素有關，如素體肝陽偏亢、升發太過，或心火引動相火，相火上燔，或年高久病，陰虛陽亢等。

馬文輝[12]總結劉紹武先生學術經驗，并通過臨床觀察和文獻研究，從現代醫學角度說明上魚際脈多有交感神經興奮現象，表現為易怒、失眠多夢、記憶力減退、頭暈腦脹、目花耳鳴等。也有研究認為，腦血流分布改變可能與此脈形成有關[13]。

3 臨床意義

診脈不僅在于識脈、了解其形成機理，更可了解病因病機、病性，判斷預后，為辨證論治提供依據。

3.1 別體質中醫學認為，體質的形成與先天稟賦、遺傳關系密切，并始終遵循著“稟受于先天、充養于后天”的基本規律。而脈象亦受先天遺傳因素的影響，如《診家索隱》[14]言：“若夫生稟之脈，各有不同，臨證診視，尤不可以不察”。脈為血之府，為一身氣血通行之路，因此，體質與脈象關系密切，查脈可以初步判別體質。清代醫家王燕昌[15]認為：“肥人能食，右關盛者，常也”“瘦人多不能食，右關弱者，常也”。上魚際脈所見體質，多屬素體厥陰肝旺體質或陰虛陽亢。如《一得集》[7]所載頭暈案：“體質偏陽，頭暈腳弱，患此數年……脈浮滑數大，溢上魚際”。上魚際脈尚有一種情況提示長壽體質，臨床需特別注意，不當作病脈。這種脈往往與生俱來或平素即有，與長脈類似，《素問·脈要精微論》言：“夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病”，雖上出魚際，但特點是有神有根，脈象從容和緩。《馮氏錦囊秘錄·脈訣》[16]云：“平人神色充實而有此脈者，此天稟之厚，元神充滿上溢于魚也，其人必壽”。

3.2 審病因脈象與情志因素、心理狀態密切相關，《素問·經脈別論》載：“人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎……凡人之驚恐恚勞動靜，(脈)皆為變也。”上魚際脈往往與七情郁結相關，《古今醫鑒》[6]載一婦女：“乍寒乍熱，食減形羸”，診“右手寸脈浮長，出于魚際者，氣盛也。蓋女人多思多妒，每事不遂意則郁，忿滿則氣無釋，血益日消，氣益日盛。”《軒岐救正論》[17]言：“心肝兩部則洪長而溢魚際，是皆七情為患。”指出此脈往往與七情郁結有關。

3.3 別病機上魚際脈多出現于嘔吐、衄血、眩暈、頭痛、癲狂、類中風病等疾病中。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝……諸熱瞀瘛，皆屬于火……諸逆沖上，皆屬于火……諸躁狂越，皆屬于火……諸暴強直，皆屬于風”。肝陽偏亢，心肝火旺，致氣機逆亂，上擾清竅，發為眩暈頭痛；氣機上逆，胃失和降，則發嘔吐、甚至衄血；火炎于上，心神被擾，可發為失眠、甚則癲狂；風火夾痰，絡損脈瘀，可發為中風。《續名醫類案·嘔吐》[4]載：“六脈大如箸頭，兩寸皆溢出魚際……肝腎之火，上逆胃絡則嘔吐，浮入心胞則不眠”。《醫學衷中參西錄》[5]載：“治吐血、衄血，脈洪滑而長，或上入魚際，此因熱而胃氣不降也。”均指出了此類上魚際脈與心肝火盛、邪熱上犯有關。

3.4 定病性張景岳[18]云：“人之疾病無過表里虛實寒熱六字，其中只虛實兩字足以盡之”，而“欲查虛實，無逾脈息”。一般情況下，證實脈實，證虛脈虛，熱證脈數，寒證脈遲。上魚際脈病機為氣有余，鼓動血液，充盈脈道，形成上盛，至數偏快，多為實證、熱證。如果出現在急危重癥中，往往提示真虛假實、陰陽離決。劉紹武教授多認為此脈與肝陽上亢有關[12]。

3.5 判預后疾病是一動態變化的病理、生理過程，氣血盈虧、陰陽消長、邪正進退均可以反映在脈象上，用于判斷疾病預后及轉歸。《傷寒論》言：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”。上魚際脈若經過治療，退至寸內，柔軟均勻，提示疾病向好；若平素無此脈，在疾病過程中突然出現，浮于寸口，堅硬搏手甚或大而浮散空虛，多為真臟脈，多屬陰脫陽竭之證，預后較差。

綜上可知，上魚際脈在診斷疾病、判斷預后方面有獨特價值。“三部六病”學派更是將其作為情志病“四脈定證”之一[19]。但仍需指出的是，此脈為局部脈象，對病情輕重、預后的判斷上，需與其他脈象結合，寸關尺三部結合，四診合參，進行綜合辨病、辨證分析。