突破健康告知中“全賠全不賠”的思維障礙
——對于一起典型案例的評析

殷躍平 上海市康昕律師事務所

一、基本案情

2017年7月7日，孟女士在某銀行銷售專員推薦下投保了甲保險公司的高端個人醫療保障計劃保險，該保險包括個人門診保險、住院醫療保險等保障。保單于2017年7月25日生效，保險期限一年。首年保費逾4.5萬元。

2018年2月6日，孟女士發現右頸部出現不明腫塊，遂至其經常就診的某外資醫院就醫，后轉至某三甲腫瘤醫院就醫。一個月后，經檢查確診為鼻咽癌，并接受相關治療。同年5月7日，孟女士就之前就醫治療的費用提出索賠申請，提供的理賠申請、病史等資料均未提及任何既往病史的情況。隨后兩天，孟女士又轉至某市質子重離子醫院尋求繼續治療。

甲保險公司在接到客戶的理賠申請及資料后，結合客戶投保時健康告知為“健康體”的背景基礎，于受理日后十日內就孟女士申請的5月7日前的理賠，盡速審核通過，賠付孟女士各項治療費用近4萬元。

同年6月11日，孟女士按甲保險公司便利保戶的續保要求簽訂并寄回續保申請，但孟女士卻未告知甲保險公司其正于某市質子重離子醫院接受住院治療的事實，其住院治療期為2018年5月23日至7月10日。同年7月3日，孟女士通過網銀繳納續保保費4.9萬元。該續保的保險期間為2018年7月25日至2019年7月24日。

同年7月23日（續保生效的前兩天），孟女士向甲保險公司再次提交索賠申請表，理賠申請范圍為某市質子重離子醫院的門診、住院費用及部分腫瘤醫院門診費用，索賠金額合計逾60萬元。一周后，孟女士向甲保險公司遞交了理賠資料。同年8月1日，甲保險公司因索賠資料不齊發出補充資料通知。8月10日，甲保險公司快速審核系統依據孟女士提交的資料及高端醫療服務項目“直付服務”的要求，直接審核通過了孟女士于2018年5月3日在某腫瘤醫院產生的門診費用500元的“賠付”。

同年8月底，孟女士補充提交了某市質子重離子醫院的門診病歷等全套資料，其中明確記錄有“2004年行腹腔鏡下右側卵巢囊腫切除術的手術外傷史”。這也是甲保險公司首次掌握的孟女士既往病史，且為健康告知中的未如實告知事項。同期，甲保險公司依照孟女士的查證授權至其就診的外資醫院調取病史資料，得知孟女士曾有淋巴結腫大病史、子宮肌瘤手術史，以及相應的治療史。但該醫院拒絕提供進一步的詳細病史材料。

同年9月4日，甲保險公司安排了客戶面談，孟女士在與訪談人員交流后簽署了客戶陳述書。其中孟女士稱，因個人財務原因和公司服務考量，才從其他保險公司轉投甲保險公司；其每年都接受正規的體檢及基因檢測，檢查指標都正常，僅婦科方面有些許問題。9月10日,甲保險公司征得孟女士授權，再次至其就診的外資醫院調取病史資料，獲得了孟女士在該醫院2016年至2018年期間的部分病史材料，進一步確認孟女士既往的淋巴結腫大、子宮肌瘤病史以及相應的治療史。

同年9月13日，甲保險公司依據掌握的病史資料，依照保險合同條款的約定和《保險法》的相關規定做出理賠審核決定，認為孟女士投保時存在“故意不如實告知”情況而予以解約拒賠。

其后，孟女士多次來找甲保險公司溝通，并提供了其就診的外資醫院接診醫師出具的聲明，否認其既往的淋巴結腫大病史和相應的治療建議等，要求甲保險公司予以理賠并保證其續保。經保監部門投訴協調，在人民調解委員會的調解下，甲保險公司釋放了極大的善意，在突破核保常規的情形下，提出了一個拒賠但予以繼續承保的“調解”方案，不過有個縮限承保條件——鼻咽癌及其并發癥等，每一保單年度的醫療費用上限為8萬元人民幣。

孟女士拒絕接受該調解方案，并于2019年7月17日提起訴訟。同年8月10日，甲保險公司委托的訴訟代理人向一審法院申請調查令，持令赴某外資醫院獲取孟女士2015年1月后的“全部病歷記錄”，得知孟女士在投保前曾有諸多的病癥就診史，如先天性心臟缺損、舒張功能不全等心臟疾病、子宮肌瘤、乳房腫塊等，甚至在投保前的半年內（2017年3月）就有舒張功能不全等心臟疾病的檢查、會診以及子宮切除術的治療建議記錄。前述病癥在甲保險公司投保文件之醫療問卷中均有明確的告知欄位，但孟女士均告知為“否”。

二、爭議焦點

（一）甲保險公司在一審的庭審辯論意見

第一，本案存在明顯的故意違背誠信原則的行為。

首先，涉案保險合同材料“醫療問卷”中有明確的關于“子宮內膜異位癥”“手術史”及“建議但還未實施手術”等的詢問，孟女士均告知為“否”。

訴訟中，甲保險公司申請調查令后得知，孟女士在首次投保（2017年7月）前，在某外資醫院已有18次就診記錄，其中因婦科方面疾病有5次就診記錄，因心臟方面疾病有3次就診記錄，因淋巴結問題有2次就診記錄。甲保險公司認為該10次就診均屬于健康告知的范疇。

其次，孟女士并非一般的保險消費者，對保險產品和操作流程有豐富的經驗和認識，對于簽名確認可能產生的法律后果有明顯高于普通消費者的認識，對于自身與甲保險公司的權利義務應是明知的。

綜上，孟女士有故意違背誠信的行為，甲保險公司以故意未如實告知而予以解約拒賠的處理是合理合法的。

第二，“醫療問卷”系書面詢問形式，符合相關法律法規及管理辦法中有關“詢問”的要求，且“醫療問卷”中有明確的詢問事項，并非“概括性條款”。

第三，雖甲保險公司已有前期“理賠”(含事先授權、醫療直付服務)，但甲保險公司系限于審核理賠當時所獲得的孟女士提供的申請資料及孟女士授權后第三方提供的有限資料做出的當時情形下的決定，若孟女士有欺詐或隱瞞情形，甲保險公司仍有行使維護自身權益的權利。

（二）針對甲保險公司的答辯意見，孟女士提出的反對意見

第一，根據雙方保險合同條款及相關法律規定，如果甲保險公司沒有詢問，孟女士不負有如實告知義務。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，甲保險公司負舉證責任?，F甲保險公司無法舉證其就“醫療問卷”向孟女士進行了詢問，應承擔舉證不能的后果。

第二，關于淋巴結問題。首先，因“醫療問卷”中沒有設置淋巴結這項內容。根據最高院司法解釋，告知范圍僅限于詢問內容，故孟女士對曾有淋巴結腫大無須告知。其次，投保時，孟女士對淋巴結是否存在腫大并不清楚。孟女士僅于2015年2月及9月兩次檢測出淋巴結腫大，孟女士認為該腫大屬于感冒類的常見病，事實上孟女士在投保時淋巴結是正常的。C醫生用英文記錄病人主訴“淋巴結腫大兩年”存在錯誤，應該是兩年多以前，孟女士曾經有過淋巴結腫大；后孟女士在鼻咽癌的就診記錄中均主訴淋巴結腫大一兩個月。至于甲保險公司提出Z醫生曾建議手術事宜，孟女士認為并無事實依據，事實上2015年Z醫生在兩次就診記錄中均未建議手術，只建議隨訪。本案發生后，孟女士找到這位Z醫生，該醫生出具書面證明，證明兩次就診均未向孟女士建議手術，并闡述了理由。故孟女士主張對“淋巴結腫大”的未告知一節，不具有故意或重大過失，不足以達到令甲保險公司拒絕承保或提高保險費率的程度。

第三，有關甲保險公司認為屬于應當告知而孟女士未告知的其他疾病。對于子宮手術和心臟疾病等，甲保險公司并沒有進行詳細詢問，在填寫醫療問卷時對孟女士具有誘導性，而孟女士認為子宮內膜異位癥屬于類似痛經一類的常見婦科問題，與普通感冒發燒一樣，是否告知這些內容并不影響承保。

另外，不管是曾經有過淋巴結腫大還是曾經有過婦科子宮手術和心臟疾病等，因這些疾病均非出險病癥，與孟女士罹患鼻咽癌無直接因果關系，鼻咽癌既非孟女士“受保前病癥”，淋巴、子宮、心臟疾病也非“鼻咽癌相關的或后續的病癥”，故甲保險公司不能解約及拒絕理賠。

三、法院立場

（一）一審法院的觀點

1.關于淋巴結腫大病史及健康告知的認定

C醫生并非孟女士2015年因淋巴結腫大就診的主治醫生，由其記錄的病人主訴情況并非一手的病程記錄，且該記錄未經病人簽字確認，甲保險公司就該記錄中有關Z醫生建議手術的事實也未能進一步提供證據加以證明。況且，在2015年2月及9月孟女士至某外資醫院就診的病程記錄中并無直接接診的Z醫生有關切除淋巴結的診療建議，故對于“Z醫生建議做淋巴結切除手術”事實，一審法院不予認定。至于淋巴結腫大病史與本次鼻咽癌是否有直接因果關系，甲保險公司未能提供證據加以證明，故一審法院對甲保險公司該項抗辯意見不予采納。

2.孟女士的告知義務

保險合同訂立時，孟女士應當將其知道的或者應知道的與保險標的或者甲保險公司有關的情況向甲保險公司進行如實告知，但孟女士的告知義務限于甲保險公司詢問的范圍和內容。當事人對詢問的范圍和內容有爭議的，由甲保險公司負舉證責任。

綜合本案當事人雙方提供的相關證據，其中，投保之前甲保險公司的“醫療問卷”幾乎涵蓋了人體所有部位的所有疾病，既未區分哪些是必須告知的重疾、哪些是無需告知的一般疾病，亦未留出必要空間用以具體陳述曾經罹患哪些重要疾病以及疾病的治療情況等。

一審法院還認為，涉案保險為高端醫療保險，孟女士繳納高額保費，甲保險公司對于被保險人健康狀況的問詢和了解相較于一般保險應更為詳細和準確。本案中，孟女士在這份簡單的“醫療問卷”中對所有疾病(包括一般常見病)均勾選了“否”，而保險代理人對“足以影響甲保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”的重要疾病是否已向孟女士做了明確具體的闡釋和詢問，針對這一點甲保險公司卻未能進一步提供證據加以證明，甲保險公司現有證據不足以認定孟女士“故意或因重大過失”未履行如實告知義務。

根據相關法律規定，訂立保險合同，采用保險公司提供的格式條款的，如保險公司認為被保險人患有問詢事項中的疾病可能使保險公司免除保險責任的，則其應在訂立合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人或被保險人注意的提示，并對相關內容以書面或者口頭形式向其作出明確說明，但現有證據顯示甲保險公司在該方面是有所欠缺的。

3.未告知事項與保險索賠事故間的因果關系

因果關系在未告知行為中應起重要作用，未告知的危險要么客觀、直接地造成了損害或增加了損失，要么兩者之間具有一定程度的關聯性，否則甲保險公司不能免除賠付責任。本案中，甲保險公司未能舉證證明孟女士曾經患有的淋巴結腫大、心臟病等疾病和接受過婦科手術與罹患惡性腫瘤之間具有直接因果關系或者具有一定程度的關聯性，足以影響合同的訂立及履行，且雙方保險合同的責任免除條款僅對“受保前病癥或任何相關的或后續的病癥”適用，故孟女士罹患鼻咽癌屬于涉案保險合同的承保范圍。

綜上理由，對于甲保險公司抗辯孟女士故意違背誠信而未履行如實告知義務，足以影響甲保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率，甲保險公司因此有權解除合同并拒賠的抗辯意見，一審法院不予采納，并判決甲保險公司支付孟女士保險金60余萬元。

（二）二審法院的審理思路

一審判決后，甲保險公司不服該判決提起上訴。針對本案的前期爭議焦點，孟女士（被保險人）行為是否構成未如實告知、是故意未如實告知還是重大過失未如實告知、甲保險公司據此能否解約拒賠，甲保險公司提出了上訴意見和二審庭審意見，理由歸整如下。

1.關于故意未如實告知的認定問題

保險最基本的原則之一是“最大誠信原則”，這與我國目前宣導的社會主義核心價值觀中的“誠信”有著一致的含義和行為要求，甲保險公司認為一審法院未能認定在涉案保險合同訂立過程和理賠過程中孟女士存在明顯的“故意”違背“誠信”的行為，屬于誤判。具體論述如下：

（1）甲保險公司依法有權在孟女士簽訂投保單時向其進行相關健康詢問，孟女士有義務向甲保險公司如實告知。且孟女士未告知的內容在原合同投保書的“醫療問卷”中均有明確的、具體的詢問事項，內容清晰，文義上不存在歧義，且能為普通保險消費者所準確理解。

（2）本案中的孟女士有明顯的“故意”違背“誠信”的行為。具體表現為其有諸多事項未如實告知：雖然在初次投保前就曾有諸多的病癥就診史，但孟女士在投保單的“醫療問卷”中卻均填寫“否”；在理賠處理過程中，孟女士仍對調查詢問予以故意隱瞞。前述未告知行為可以給孟女士帶來保費的大幅降低等直接利益，是其故意隱瞞、故意不告知的動機，目的在于利己。這也是其積極想達成的目的。孟女士提交的既往投保資料證據顯示：2016年7月在前一家保險公司繳納的保費為7.9萬元，而其2017年7月25日轉投至甲保險公司保障責任范圍相近的保險產品時，其繳納的保費僅為4.5萬元，保險費大幅降低。更需要注意的是，孟女士2012年7月在前一家保險公司早先繳納的保費也僅為4.3萬元，但四年后即2016年7月，前一家保險公司卻將其保費調整到7.9萬元。也正因如此，孟女士有積極的意愿轉投至其他保險公司，這與2018年9月4日孟女士的客戶陳述書中所稱的因個人“財務原因及服務考量”轉投甲保險公司處的描述相符，就保險費的大幅降低來看，這與其主觀意愿是完全吻合的。

此案中的孟女士并非一般的保險消費者，其對身體健康的重視程度和認識程度以及對醫療保險操作的認識程度是遠高于其他保險消費者的。

首先，孟女士自2012年起即開始多年持續投保高端醫療險，表明其對于自身的身體狀況是“非常關注”的。從一般常理的理解，在曾經有過子宮肌瘤手術史和多次因為“異常出血”就醫的前提下，孟女士是絕不會也不應該再出現所謂將“子宮肌瘤”“子宮內膜異位癥”等當作“痛經”常見病的狡辯，不會出現對于自身已有疾病和已有的健康問題“遺忘”的情形。而對于已經經過超聲心動圖檢查診斷的“先天性心臟缺損”，孟女士就更不應該出現“遺忘”了。

孟女士對于醫療服務需求有明確的要求指向，其就醫大多是到外資背景醫院，而這些醫院的醫生確實有更為詳細認真的解釋說明服務，讓就醫者充分了解其自身疾病和健康狀況。而這樣的醫療服務也更加不會讓孟女士出現對于自身已有疾病和已有的健康問題所謂僅是常見病或“遺忘”的情形。

其次，孟女士有多年投保高端醫療險和接受保險服務的經驗，對于醫療保險產品（費率厘定）和保險理賠及續保等操作流程，已有豐富的經驗和認識，其對于各項操作中可能出現的“時間差”有明確的掌握和把控力。孟女士于2018年6月11日簽署續保保單，7月3日完成續保繳費4.9萬元，7月23日提交理賠申請（申請的住院手術治療的發生時間是5月23日至7月10日），續期保險7月25日生效。可以明確的是，孟女士于2018年6月11日簽署續保時，也并未向甲保險公司告知其正在住院接受治療的事實。

從以上時間點的“控制”來看，孟女士的操作顯示出，其對保險理賠及續保等操作流程是極其熟悉的。假如沒有此次的解約拒賠爭議、不存在前述的未如實告知情形，假設甲保險公司在續保核保時知道、掌握了孟女士當時正在住院接受治療的事實，續保保費也絕不會僅是4.9萬元，而必定會依據新的理賠事由反映出的身體健康狀況，厘定更高的費率或拒絕續保，這絕不是孟女士所想要的，其追求的“利基”必定是以較低的費率續保，為此，孟女士有充足的動力和意圖選擇“隱瞞”。

最后，孟女士投保時在某外資公司任總經理等職，對于其簽名確認可能產生的法律后果有明顯高于普通消費者的認識，更何況在原保險合同的“醫療問卷”后的投保人、被保險人簽字欄前還有明確的“投保人聲明”欄作為提示。

綜上，甲保險公司認為孟女士有明顯的“故意”違背“誠信”的行為，未如實告知諸多事項，目的就在于其明顯的利己的利基，其行為理應被認定為“故意未如實告知”。

2.對于健康告知的形式要件要求

一審判決中認為的“醫療問卷”涵蓋的范圍、“重要疾病”詢問等理據要求遠遠超越了保險法律法規對于保險人的規范要求，部分理據觀點系對保險人正常核保經營權利的直接“干涉”和“束縛”。

一審判決中對“醫療問卷”詢問中是否要“區分哪些是必須告知的重疾”、保險代理人對“足以影響甲保險公司決定是否同意承保或者提高保險費率”的重要疾病是否已向孟女士做了明確具體的闡釋和詢問等的認定理據，已超越了保險法律法規對于甲保險公司的規范要求。

甲保險公司認為，判斷未履行如實告知義務的事項是否“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的，是屬于保險人的“商業自治范疇”。甲保險公司應按照其保險產品厘定費率時設定的承保條件（核保要求），根據孟女士應該如實告知的事項內容，在平衡其大多數承?？蛻衾婧凸胶侠淼那疤嵯拢饬考妆ｋU公司自身所能承擔的被轉嫁“風險”后，最終做出承保與否及承保方式的決定，這是保險人核保權存在的意義，也是此保險人與彼保險人市場競爭的結果，可視為保險人的業務操作“機密”。

但行使核保權的前提條件和必要要素之一，就是投保人對詢問告知事項的回答，沒有此告知事項，保險人的核保權就是“無米之炊”。在人身健康保險通常的運營處理操作中，保險人在投保時獲知被保險人是否患有問詢事項中的各種疾病是保險人在保險合同訂立前厘定承保條件或費率的依據，是保險人的核保權的體現，屬于保險合同交易成立的“商業自治范疇”，也是投保人和保險人自由的“雙向選擇”，這是建立在誠信的如實告知基礎上的，不存在所謂的單方免除保險人責任的情形。此外，投保人一旦誠信地履行了如實告知義務，對于保險人已知曉但未處理的事項，現行的保險法律法規是明確保障投保人（被保險人）權益的。

3.對于《保險法》第十六條適用時涉及的“因果關系”問題

對于一審判決中指出的“因果關系在未告知行為中應起重要作用”等理據，甲保險公司認為不符本案證據證明的被上訴人存在“故意不如實告知”的事實，未能指出孟女士對于被保險人身體疾患的充分了解與其選擇性告知帶來的“道德風險”，系適用法律錯誤?！侗ｋU法》第十六條對于“故意不如實告知”的處理規定是明確的，孟女士故意未履行如實告知義務，足以影響甲保險公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，甲保險公司有權解除合同，甲保險公司對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

但是，出于維護《保險法》中對于告知義務的立法宗旨和滿足被上訴人方保險需求之間平衡的考量，甲保險公司在二審實務的要求下認為本案結果不論是“全賠”還是“全不賠”，可能都不會是一個“圓滿”的結果。

通過對實務案例的研究，作為甲保險公司代理人，筆者發現：在相當數量的因“未如實告知”而解約拒賠的案件中，“未如實告知”的主觀過錯大多被認定為“重大過失”，依照《保險法》第十六條第二款之規定，甲保險公司一般應可“解約”，但同條第四款規定其必須證明未履行如實告知的重要事項與保險事故的發生有因果關系，才不承擔保險責任。從實際的裁判結果來看，很多判例是支持“解約”的，但不得“拒賠”。可見，在行使解除權與承擔已經產生的保險責任之間采用了不排斥的方法，這在扶弱維穩的前提要求下似為一種常態。不過這種“簡單”處理方式對“誠信”原則及“誠信”價值觀建設是有一定損害的，并不利于實現“保險姓?！钡某踔砸约氨ｋU行業穩定有序發展。

在維護保險消費者權益保護和對價平衡原則下，對《保險法》第十六條規定的投保人違反告知義務的法律效果是否可以考慮作一定的分級處理，以避免單獨適用解除權使得保險活動的裁判結果過于單一與簡單，以期更好地平衡符合保險雙方的權益，讓保險具有真正的現實意義。如以“比例原則”（意即保險人按照違反告知情形下實際收取的保險費與若如實告知應當收取的保險費的比例，對被保險人的保險索賠進行保險金賠付）代替，依據告知義務人的過錯程度，由保險人按比例給付保險金。

筆者認為這不失為一種可行的解決方案，可以兼顧投保人、被保險人和保險人的權益。而且，此種方式在法國、德國等一些歐洲國家的保險法中已有了相應的規定和司法實踐判例（韓長印等，2009）。

況且，《保險法》第三十二條第二款也規定了與年齡相關的“比例賠付”，即在年齡未如實告知時，引入了“比例賠付”的方式。無論投保人是否出于故意或過失，保險人一般不會因“誤報或少報年齡”解除合同，而是通過對照“年齡/費率”表，調整保險費率，按比例給付保險金，繼續維持保險合同。這也是在實務中“比例賠付原則”（對應調整原則）應用的先例。

照此先例的模式，若適用到其他未如實告知的情況下，如果投保人（被保險人）和保險人協商達成一致共識，同樣采用“比例賠付”方式協調處理，以此對最大誠信原則進行一定的修正，避免“全賠或者全不賠”過于機械式的“硬傷”，保險合同雙方相對都具有緩沖余地，保險人對于保險責任的承擔與否可以采取一種更合理和靈活的方法去解決相應難題，兼顧保險合同雙方的權益。

因此，筆者最后在代理意見中提出了以下建議：上海金融法院作為我國專業金融法院的標桿之一，是為“推進國家金融戰略實施，健全完善金融審判體系，營造良好金融法治環境，促進經濟和金融健康發展”而生，更應在法律適用上起到標桿作用，在類案處理上可有所創新，突破“全賠或者全不賠”的束縛，秉持法治精神，查明案件事實，智慧運用法律規定，平衡爭議雙方的利益得失，以本案的處置為今后的類案處置樹立可參照的標桿，推動保險行業的健康發展。

本案上訴期間，在二審法院和一審法院的共同指導和協調下，甲保險公司也從充分考慮照顧孟女士的人格尊嚴及滿足其未來保險需求的角度出發，按照有據有節的原則，盡可能縮限了對于孟女士的負面影響，在突破核保常規的情形下，曾經提出了一個“調解”方案，即甲保險公司予以繼續承保。但針對孟女士未來的醫療保障有一個縮限承保條件——鼻咽癌及其并發癥等，每一保單年度的醫療費用限額為8萬元人民幣。后經再次協調，孟女士接受20萬元的補償，甲保險公司在解除續保合同的基礎上，也“人性化”地退還了孟女士所繳的保費。

至此，本案案結事了。

四、案例評析

本案的爭議焦點集中在：孟女士（被保險人）是否構成未如實告知，是故意未如實告知還是重大過失未如實告知，甲保險公司據此能否解約拒賠。從保險實務角度出發，前述焦點并不“新鮮”，它們是眾多保險糾紛中顯示出的“通病”，這與我國《保險法》第十六條較為原則籠統的規定相關。

《保險法》第十六條規定，賦予了保險人在投保人“故意”未如實告知的情形下有解約拒賠權，即是“全不賠”的法律依據；也賦予了保險人在投保人“重大過失”未如實告知的情形下有解約權，但因“因果關系”的限制而無拒賠權，即是“全賠”的法律依據。

因此，《保險法》第十六條這種較為原則籠統的規定，就留給了司法裁判者很大的自由心證空間，但卻也讓保險人在保險理賠處理中左右恍惚，稍有不慎即會引來非議，有損保險業的聲譽。

五、本案啟示

在保險行業的實務作業中，如何遵循《保險法》的“最大誠信原則”這一基本原則，如何將之與我國目前宣導的社會主義核心價值觀中的“誠信”保持一致的價值取向，在“保險姓?！钡某h要求下，是需要整個保險行業認真思索、認真規范的，也需要廣大的投保人、被保險人在法治規則引領下理性投保。只有如此，保險市場才能有序穩妥地發展和繁榮，但這些都有賴于以法院為主體的司法機關予以正確引導，樹立正確的價值取向標桿，適度地進行創新發展。

當然，在目前的法律規制下，保險人的合規、內部稽核要求等，因“比例賠付”方式具體的尺度把握以及涉及的法律關系并不明確，在實務運作中勢必會遇到較多的問題。因此，如何從制度上來確立“比例賠付”方式的合規性、標準化等問題是亟待解決的。筆者認為可以從以下幾個方面著手進行：

（一）應明確“比例賠付原則”的法源基礎

按照我國《保險法》第十六條的規定，保險人面臨的就是“解約”與“賠付”，那么可否在一定的條件下，進行必要的保險合同變更呢？結合我國民法中對于可變更可撤銷合同的處理規則來看，在意思表示不真實的情況下，法定變更是不適用的，但是在合同雙方基于利益對等的妥協時并不排斥進行協商變更，當然該變更應不涉及存在欺詐和重大誤解的情形（王翔，2018）。

因此，若賦予保險合同的當事人——投保人（被保險人）和保險人根據未履行如實告知的后果，分類考量義務履行及后果的程度，協商達成保險合同的變更應是符合法律規定的。這也是確立保險人在行使比例賠付時合法地位的法源（王婧，2020）。

（二）使用落實比例賠付方式時，保險人應注意自身的舉證責任

保險人在準備使用落實比例賠付方式前，應就已掌握的投保人未履行如實告知義務的內容進行“二次核?！被颉笆潞蠛吮！?，予以明確，如果知道未被如實告知的情況下其會作出何種承保決定選擇，這種選擇的結果也是決定進行比例賠付的依據。

保險人應對此承擔相應的舉證責任，同時，這樣也相應降低了保險人拒絕賠付的可能性，進而保護投保人及被保險人的權益。

（三）比例賠付的“標準化”建設，應注重公開化與客觀化

保險人是保險合同的制定者，屬于保險的專業人士，更應注意投保人（被保險人）在比例賠付時的權益保障，以免落下“以強欺弱”的口舌。因而，為防止保險人單方主導賠付，必須對保險人的行為進行有效監督規制，做到比例賠付的標準明確、細致，并以消費者認可的方式公開。

而通過“說法釋理”“以案說法”的方式，對典型的司法判例的分析、演繹，可在我國法治建設的要求下，彌補某些法律制度細節的疏漏。另外，通過對典型案例開展普法宣傳教育，可以降低比例賠付時涉及的法律關系復雜化所帶來的不確定性與高成本，還可在司法實務中形成社會共識。