馬蹄腎結石的治療現狀

鐘蛟 劉建和

摘要：馬蹄腎（Horseshoe kidney，HK）是一種常見的先天性腎融合畸形，腎結石為HK最常見并發癥。由于顯著的解剖變異，馬蹄腎結石的治療難度大。隨著手術器械不斷改進和創新，馬蹄腎結石的治療方法有了更多、更好的選擇。泌尿外科醫生可以結合不同手術器械的優勢和特點，為HK結石患者選擇更為有效、安全的手術方案。本文對HK結石的治療進展作一綜述。

關鍵詞：馬蹄腎;腎結石;治療

【中圖分類號】R586 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-122-02

馬蹄腎患病率男性高于女性，男女比例約為2：1，在普通人群中的患病率約為0.25%[1， 2]。腎臟上行受限于腸系膜下動脈，腎盂輸尿管交界前移，位于峽部之上，附著點高于正常，這使HK患者患腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻，尿潴留、尿路感染風險增加[3]。據報道，腎結石在HK患者中的患病率高達21-60% [4]。由于異常旋轉和解剖結構的改變，外科手術處理馬蹄腎結石難度較大。目前HK結石患者治療方式包括經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術（RIRS）、體外沖擊波碎石術（ESWL）、腹腔鏡手術、開放手術。同時，外科治療是治標不治本的策略，對于HK結石預防管理更為重要。

1 RIRS和ESWL的選擇

對結石<2cm的HK患者，2016年指南推薦RIRS和ESWL均可以選擇，有研究表明，由于解剖結構的改變，ESWL和RIRS均有預后差、并發癥多的問題[7， 8]。外科醫生如何選擇是個進退兩難的問題。我們在Pubmed上搜索納入4項有關ESWL與RIRS二者對比治療HK結石的回顧性研究[1， 9-11]，共127名患者，結石大小均<2cm。表1統計出ESWL和RIRS在Ⅰ期結石排凈率、成功率、再治療率、輕微并發癥發生率、腎絞痛發生率的差異。結果顯示， RIRS一次取石成功率高，再治療率低，ESWL組腎絞痛發生率高，但兩種術式均安全，除ESWL組1例發生腎周血腫，其余均為血尿、泌尿道感染等輕微并發癥，無嚴重并發癥發生。ESWL療效低，可能與馬蹄腎位置靠近前內下方使部分超聲波在傳導過程中衰減， 脊柱和骨盆遮擋結石使超聲波無法定位結石的位置，以及輸尿管梗阻影響ESWL治療后碎石的排出等相關。綜上，RIRS可考慮作為<2cm結石的一線治療手段，但ESWL的無創性、方便和廉價也是其優勢 。因此，在實際臨床工作中應根據結石大小、位置、復雜程度、經濟條件等因素做出選擇，必要時需多種方式聯合治療。

2 PCNL的選擇

PCNL在結石>2 cm的HK結石Ι期清除率約為53%-82.9%[5， 6]。2016年EAU指南建議，PCNL>2cm結石的是其最佳的選擇，但HK特殊血供和狹長集合系統是手術難點所在。Janetschek等[12]認為，HK的動脈血供除峽部血管外，其余血管都從腹側入腎，遠離手術穿刺點，而峽部血管卻有脊柱的保護，亦不易在術中損傷，故術中血管損傷風險與正常腎結石患者無太大差異。然而，由于馬蹄腎下極更靠近腹側且位置更低，若穿刺點選擇過低，仍會增加臨近臟器損傷及術中、術后大出血的風險。在知網數據庫以經皮腎鏡取石術和馬蹄腎結石為篇名檢索2010至2020年發表的所有文章，共檢索出23篇文章，共490例（498側）HK結石患者，對其Ι期結石清除率及術后嚴重并發癥（損傷周圍臟器、大出血、膿毒血癥等）進行統計。結果 PCNL的Ι期清除率388/498（77.91%），術后嚴重并發癥21/498（4.21%）。因此，PCNL能很好的處理HK結石，術后并發癥低，是>2cm的HK結石患者的首選。

此外，PCNL有標準通道和微通道的選擇，各有優勢。謝圣陶等人[13]對37例馬蹄腎結石患者分別采用標準通道（F24）和微通道（F18）的PCNL進行對比研究顯示，微通道PCNL創傷更小， 術中出血量更少， 術后住院時間更短， 但二者均有較好臨床療效。與國外研究一致，均顯示出微通道的優勢，但對于感染性結石、復雜性大結石標準通道的PCNL有不可替代的地位。

3 腹腔鏡手術和開放手術的選擇

國內外報道腹腔鏡手術和開放手術均能達到100%的Ι期清除率，但損傷也大，通常不是首選。但對于復雜性結石、異位血管明顯、輸尿管連接部梗阻及內鏡治療失敗的均是腹腔鏡手術的指征。同時，隨著機器人輔助腹腔鏡的發展，能精細的處理各種高難度手術。此外，開放手術雖然對患者損傷更大， 但是優勢也明顯，對巨大結石或腹腔及腎周粘連嚴重者，有其獨特優勢。

此外，在先天性腎臟異常的患者中，腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是腎結石形成的繼發性或加重因素。手術處理結石的同時處理UPJO和峽部，一舉兩得，也是手術治療的優勢所在。對HK結石患者是否行腎盂輸尿管成形術，主要取決于腎積水的程度、狹窄的長度、不同的腎功能和是否有交叉血管。在HK行腎盂成形術時，峽部切除不再被認為是強制性的[14]。

4 代謝評估

由于先天的泌尿系統引流效果不佳，解剖異常使先天異常的腎臟更易形成結石，這使代謝評估對這些結石形成者是否必要或有用成為新的問題。Raj等人[15]回顧了11名HK患者的尿液和血清研究，發現所有患者至少有一種代謝異常。最常見的是低血容量、高鈣尿和低檸檬酸尿。雖然本研究不能得出結石形成傾向和代謝異常之間的直接關系，但代謝評估和相應的藥物或飲食改變可能對這些患者HK結石治療和預防有用，尤其是在相關的UPJO矯正后復發的患者和在解剖正常的對側腎臟并存結石的患者中更是如此。因此，代謝評估也是HK結石患者治療和預防的重要措施之一。

5 總結

HK結石給泌尿外科醫生帶來了獨特的挑戰。一般來說，直徑<2cm的結石，可以通過嘗試RIRS或ESWL進行合理的處理;直徑>2cm的結石使用PCNL更有效，積極術前評估，避免損傷周圍臟器及血管是PCNL成功的關鍵。對于復雜結石伴解剖明顯異常，腹腔鏡手術和開放手術成為不可替代的選擇。同時，對HK結石患者進行代謝評估，是預防結石復發的關鍵。

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基金資助：國家自然科學基金資助項目（40120004）;

第一作者：鐘蛟，男，四川古藺人，在讀碩士;

昆明醫科大學附屬第二醫院 云南昆明 650032