健全基金內部控制制度確保醫保基金穩定運行

杜士紅

摘 要：伴隨著社會經濟的不斷發展，我國迎來了全民醫保的時代，在這一背景下，醫療保障工作的作用被日益體現了出來，并且人們對醫療保險基金提出的要求極高，長時間下來，醫療保險基金運行工作發展也成為了職責所系、人民所盼、社會所需。當前階段，只有加強醫療保險基金的監督管理力度，提升安全性，避免出現非法侵占的行為，才能更好地發揮其人民群眾“救命錢”的作用。從中看出，醫療保險基金內部控制工作是維護基金安全的關鍵。文章分析了醫保基金內部管理制度存在的問題，從制定內部制度、解決內控現狀等方面制定了相關措施。

關鍵詞：醫保基金 內部控制制度 現狀 應對措施

中圖分類號：F850

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）04-255-02

所謂醫療保險基金，主要是從多方面進行籌集的資金，具體表現為政府、社會和個人。伴隨著醫療保險制度的不斷完善，其面臨著極高的管理難度，現階段，需要做好基金內部管理制度的探究和健全工作，在規范醫療保險基金管理的基礎上降低各項風險的出現，從而保證醫保基金的安全穩定性。

一、對于醫保基金內部管理制度現狀的論述

1.醫療保險基金管理問題。在醫療保險基金管理期間，涉及到了諸多環節。從前期收繳到后期支付都有著極高的復雜性，如果相關人員管理不到位的話，就會存在一定的問題，增加風險出現的概率，通過相關分析來看，產生風險問題的實質性原因是因為沒有以實際情況為主，也沒有提前設定相應的目標來管理基金，整個環節的靈活性較低，而為了增強醫療保險基金的規范性，有關部門還制定了一系列制度，可是因為制度制定期間的合理性缺失，因此便引發了醫療保險基金外部風險問題的形成，導致后期管理工作無法正常開展。

2.采取的管理方式較為滯后。因為醫療保險基金包含的內容較多，收繳支付方式具備多樣化特征，醫保基金和稅務、財政、銀行、定點醫療機構等諸多部門有著直接或間接的聯系，各項流程復雜繁瑣，采取的管理方式滯后，再加上各項部門信息不能及時傳達等，因此普遍存在著數據傳遞不到位現象，加劇了醫保基金管理的難度。其次，沒有結合實際情況制定健全的對賬制度，會計核算業務量多，不管是資金管理方式還是理念，都應當進一步進行優化，合理調整醫保基金，有效實施會計電算化和網絡信息化建設工作，進而提升醫保基金的穩定性。

3.醫保信息化管理創新不夠。醫保基金涉及面廣、內容多且與人民群眾息息相關，通過利用信息化技術可以提高醫保日常工作流程的工作效率和精確度，也能夠為廣大人民群眾及工作人員提供更多的便利，但目前我國大部分經辦機構在工作中缺乏對信息化技術、大數據的有效利用，導致工作人員工作量大大增加，相關內部監管無法落實，不利于基金內部控制管理工作的開展提高。

4.缺少高技能人才。從醫療保險基金管理機構實際運行情況來看，在統籌的前期階段中經常引進諸多的人才。可是，相關人員的技能水平較低一些，工作能力不強，有的并不屬于醫療的專業的范疇，同時在工作之前沒有經過相應地培訓工作，職業素養和技能有待培養以及增強。

二、對醫保基金內部管理制度加以完善的基本對策

現階段，對醫保基金內部控制制度加以完善是很有必要的，其可以提高醫療保險事業的質量，通過完善醫保內部制度來增強管理層的制度化水平，降低基金風險出現的概率。其中，具體對策如下所示。

1.完善醫療保險制度，提高基金內控意識。在醫保基金內部管理工作中還存在著沒有制定健全醫保法制體系，執行力度較弱等現象。因此，依照實際情況完善目前的醫療保險體系是很有必要的，相關人員需要進一步確定醫療保險體系內涉及到的各項權利，產生良好制約的效果，使得相關法律政策起到震懾作用，落實醫療保險體系有利于相關人員工作期間做到有法可依，遵循規章制度進行管理，在體現出醫療保險管理可操作性的基礎上，提升醫療保險基金的管理質量和水平。

提高醫保工作人員的基金內部控制意識，特別是醫保部門負責人要不斷提高執行內控的自覺性，加強內部控制管理，保障基金內控制度有效執行;同時加強其他工作人員的職業道德建設和法制觀念，加強對基金內部控制管理理念的理解，對可能發生和已經發生的風險進行有效預防和解決，將基金風險所造成的影響降到最低。變被動為主動，積極投身到內部控制管理，保障基金安全的行動中來。

2.優化醫療保險基金稽核審計，全面監督基金征繳、醫保待遇支付。當前階段，加強醫療保險基金稽查審核力度是非常重要的，除了可以推動醫療保險基金管理工作穩定開展之外，還可以深入內部的改革醫療保險。當實施內部管理工作的時候，稽核審計工作涉及到的要點是非常多的，分別是征繳保險和待遇支付。依照不同險種和制度進行建賬處理，做到專款專用，需要明確認識到的一方面是，各項基金之間禁止互相占用，避免違規操作行為的出現。

應用高效的基金收繳方式：首先，參保單位實施登記管理，單位和個人依法如實進行參保登記、申報繳費基數，全面檢驗參保單位醫療保險費基數，做好繳費基數核定和日常稽核等工作，動態性的進行檢驗。從一定程度上避免發生違規行為，比如拖欠和減免等，達到應收盡收的目的。積極采取稅務協議委托等方式收繳醫療基金，稅務協議委托具備收繳費用較低以及資金繳納概率非常高的優勢。其次，自動健全支付監督管理制度，全方面地監管定點醫療服務機構的工作情況，借助大數據技術或者是采取日常管理的方式，確保醫保基金結算支付流程的規范性。發揮醫療機構自查自糾、聯查互審和智能監控審核等作用，實現醫保審核關口前移，做到事前審核和事后稽核全過程管理，增強醫保基金的穩定性。定期對醫保病人的具體情況和藥物效果等進行檢驗，防止病人權益受損，堅決打擊欺詐騙保行為，強化醫保基金監管，維護醫保基金安全。網絡平臺的構建有助于全面掌握基金籌集和使用以及儲存等多種現象，將資金收入和支出情況清楚的體現出來，維護醫保資金的安全性。在發生基金挪用等違規行為以后，全面展開追究，找出法律責任。

3.制定完善的財務內部制度，確保基金安全運行。基金財務工作是醫療保險內部控制的關鍵環節，從醫保基金的征繳、入庫，到醫療待遇審核、支出，再到醫保基金的保值增值，可以說醫保基金財務與醫保所有經辦流程都有交集、銜接。加強對醫保基金財務內控工作的管理，把好基金安全的最后一關。一是突出會計監督，按照嚴格規范的基金征繳工作流程，及時確認醫保基金征繳收入。財會人員認真審核、復核相關票據和單據，及時與財政、稅務、銀行等部門對賬，賬賬相符、賬款相符，確保基金安全、完整。逐步推行基金征繳業務財務一體化，提高基金網上征繳水平。基金支出嚴格執行國家、省規定的醫療保險政策規定的范圍、項目和標準。對于業務科室生成的結算單據，按要求審核其真實性、合法性，必須嚴格履行經辦人、審核人、稽核人、復核人等簽字或蓋章手續。同時積極協調金融服務機構，采取銀行存折、銀行卡或者社會保障卡等形式，確保各項醫保待遇按時足額發放，不得現金支付，進一步降低基金財務管理風險。二是實行預算管理控制。編制預算時依據國家醫保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算，預防收不抵支的風險。根據繳費基數、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。經批準的預算，按規定向社會公開，嚴格按照批準的預算執行，定期分析醫保基金收支情況，增強基金收支運行的科學性和約束力，對基金運行風險實現總體可控，確保醫保基金科學、合理、安全、可持續運行。三是健全基金財務內部監督機制，完善內部控制機制。按照不相容職務相互分離原則，合理設置財會工作崗位，明確職責權限，相互監督，相互制衡。醫保基金收支和保管工作實行分工負責制，不得由一個人辦理基金業務的全過程，嚴禁一個人保管支付款項所需的全部印鑒。建立財務系統與業務系統對接機制，加快推進業務財務一體化，實現業務財務實時對接和自動對賬。編制會計憑證的相關數據資料直接從業務系統生成，盡量減少手工編制會計憑證。

4.引進規范性的信息化系統，完善醫保大數據平臺。當今社會信息技術已經滲透到人們生活的方方面面，醫保業務亦是如此。基于此，就需要落實相應的信息管理系統，引進各種新型的信息化技術，比如云計算大數據等，利用各項技術創建標準的醫療保險系統，將醫療保險系統功能以及優勢全面體現出來。該項系統的落實可以為人們提供諸多的便利，降低誤差現象出現的概率，能夠做到全國醫保聯網，即便是身處異地，也可以就醫結算，減少費時費力的非即時結報數量。通過醫保異常數據預警系統功能，減少財務人員數據分析工作，醫保部門將更多的人力、物力投入到稽核監督工作中，從而有效提高內部控制的質量和效率。

當前階段，需要依照規范性要求來制定完善的業務系統和建設數據庫以及管理制度，明確劃分各個部門和崗位的職責，維護業務操作人員和系統人員的使用權限，建立數據錄入修改訪問和維護的權限管理制度，加大信息系統中相關數據的監督控制力度，落實數據備份體系，確保數據的安全性。其次，按照相關規定，使用網絡對于涉密信息需要在網絡傳輸的進行加密處理，預防計算機病毒，保證網絡的安全性。最后，成立機房和相關設備的管理體系，提前做好防火、防塵、防水和防雷擊等工作，定期進行維護處理故障，保持設備處于正常運轉的狀態。

5.加強內控管理人才隊伍建設。由于醫療保險工作的特殊性、重要性，這就對醫保工作人員提出了較高的要求，不僅要具備過硬的專業能力和水平，其個人素養又要過關，重點抓好重點培養關鍵崗位人員的技能和水平，定期進行培訓，加強醫保領域的教育工作，學會抵制誘惑，不觸碰醫保的底線，確保基金安全運行。

三、結語

當前階段，制定完善的醫保保險基金內部管理機制非常重要，可以對醫保保險基金進行規范性的管理，提高醫保保險基金的穩定性。通過分析來看，醫保基金使用情況與人們自身利益有著密切的聯系性，并且也決定了社會穩定發展。對此，加強醫保基金內部控制是非常關鍵的，所以，相關單位務必強化對其的監督力度，促使醫保保險處于穩定的運行狀態。

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（作者單位：費縣醫療保障局 山東臨沂 273400）（責編：玉山）