環磷酰胺、他克莫司分別與糖皮質激素聯合應用治療特發性膜性腎病的療效對比觀察

陳柱

摘要：目的：探討環磷酰胺與他克莫司分別聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的療效。方法：本研究選取2019年1月～2021年1月我院60例特發性膜性腎病患者，分組采用隨機數字表法，A組30例予以環磷酰胺+糖皮質激素用藥，B組30例予以他克莫司+糖皮質激素用藥，評估兩組療效。結果：B組患者用藥后1個月、2個月及3個月24h尿蛋白定量均低于A組;B組患者臨床緩解率高于A組;B組患者用藥后血白蛋白、總膽固醇及血糖水平均優于A組;B組不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：他克莫司+糖皮質激素用藥可顯著改善特發性膜性腎病患者腎功能指標，提高臨床緩解率，且不良反應少于環磷酰胺。

關鍵詞：環磷酰胺;他克莫司;糖皮質激素;特發性膜性腎病

【中圖分類號】S941.42+7 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-126-01

特發性膜性腎病（IMN）是臨床常見的一種自身免疫性疾病，本病主要特征為腎小球基膜上皮細胞的免疫復合物發生大量沉積，患者多表現為無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征，疾病進展可引發終末期腎病[1]。IMN好發于30歲以上男性群體，病程進展相對緩慢，臨床治療以抗凝抗炎、擴張血管及免疫抑制為主，可有效緩解患者臨床癥狀，阻止病情進一步惡化，從而對患者腎臟組織起到良好保護作用，促使其腎功能改善[2]。但部分免疫抑制劑副作用較大，故臨床提出聯合用藥方案。本研究對我院IMN患者分別使用環磷酰胺與他克莫司+糖皮質激素用藥，分析不同聯合用藥方案的療效，內容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

選取2019年1月～2021年1月我院收治的60例特發性膜性腎病患者為觀察對象。A組男女比例16：14，年齡33～70歲，均值（51.49±3.62）歲;B組男女比例17：13，年齡34～69歲，均值（51.53±3.58）歲，以上一般資料（P>0.05）。

納入標準[3]：均符合特發性膜性腎病臨床診斷標準;均知情同意;本次研究經醫院倫理委員會批準。

排除標準：本研究藥物過敏者;存在重要臟器功能不全者;已接受免疫制劑及糖皮質激素治療者。

1.2方案

A組：患者服用標準劑量糖皮質激素+環磷酰胺，即口服醋酸潑尼松片（廣東三才石岐制藥有限公司，規格：5mg/片，批號：國藥準字H44023869），劑量為0.8～1.0mg/kg/d，連續服用12周，最長服用至16周，隨后每3-4周減量5mg，減量至10mg/d維持約半年;同時給予患者環磷酰胺（山西普德藥業股份有限公司，規格：0.2g/瓶，批號：國藥準字H14023686）靜脈注射用藥，每次給藥劑量為750mg/m2（患者體表面積），每月總量1g，累計劑量在10-12g，治療持續開展約1年。

B組：患者服用醋酸潑尼松片（廠家及給藥頻率同A組）劑量為0.15mg/kg/d，同時口服他克莫司膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，規格：0.5mg/粒，批號：國藥準字H20094027），初始劑量為0.05mg/kg/d，分兩次口服，每月檢測血藥濃度，確保藥物谷濃度維持在3～10ng/mL，治療持續開展約1年。

1.3觀察指標

（1）腎功能指標：測定用藥前后血肌酐（Scr）含量，并采用全自動尿液分析系統（Iris iRICELL型）檢測患者24h尿蛋白定量檢測。（2）臨床癥狀基本消失，24h尿蛋白定量及尿蛋白排泄率（UAER）減少>50%為完全緩解;臨床癥狀有所改善，24h尿蛋白定量及UAER減少<50%為部分緩解;上述情況均無變化為未緩解;完全緩解率+部分緩解率=臨床緩解率[4]。（3觀察兩組用藥后不良反應發生情況。

1.4數據處理

運用統計軟件SPSS 21.0行t檢驗和X2檢驗，（）表示計量資料，[n（%）]表示計數資料，P<0.05為差異有意義。

2.結果

2.1腎功能指標

兩組用藥前腎功能各項指標比較（P>0.05），B組患者用藥后1個月、2個月及3個月24h尿蛋白定量均低于A組（P<0.05），如表1所示：

2.2臨床緩解率

B組患者臨床緩解率顯著高于A組（P<0.05），如表2所示：

2.3不良反應

B組不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），如表3所示：

3.討論

糖皮質激素可有效控制IMN患者機體炎癥反應、減少炎性滲出，但本藥品長期大劑量使用可對機體B淋巴細胞轉化為漿細胞產生抑制，干擾體液免疫，降低患者機體防御能力，從而加重病情。故臨床提出采用小劑量激素聯合其他藥物開展治療。

環磷酰胺進入人體后能夠轉化成羧基環磷酰胺（無活性），使得烷基加至鳥嘌呤的氧及氮原子上，從而造成DNA發生交聯與斷裂，其主要通過對淋巴細胞產生細胞毒性作用而發揮免疫抑制活性[5]。但臨床發現，環磷酰胺長期應用后患者可出現惡心、脫發、感染、肝臟損傷、骨髓抑制、卵巢早衰、出血性膀胱炎、無精癥等諸多不良反應。故臨床開始積極探索更為高效且安全的聯合用藥方案。孫嫻靜[6]等學者研究指出，與環磷酰胺相比，特發性膜性腎病應用他克莫司治療的臨床療效更佳，且患者不良反應少。他克莫司屬于臨床新研制的鈣調神經蛋白酶抑制劑，具有強效免疫抑制作用，本藥品進入人體后，與其特異性免疫結合蛋白進行結合，所得到的復合物可對鈣調素依賴的信號傳導途徑形成干擾，從而阻礙活化的T細胞核因子入核，并對環磷酸腺苷介導的轉錄過程產生抑制，阻礙T細胞活化[7]。IMN疾病發生與B細胞介導的免疫反應存在緊密聯系，其發病機制可能為B細胞與T細胞相互作用或B細胞直接分泌相關細胞因子，導致腎小球通透性增加，從而產生大量蛋白尿。本研究結果顯示，B組患者用藥后1個月、2個月、3個月24h尿蛋白定量以及臨床緩解率均優于A組，分析原因可能為他克莫司能夠對B細胞的生長及抗體形成進行限制，具有起效快，降低蛋白尿效果顯著、有效糾正脂代謝紊亂等特點，有助于臨床緩解率提高。此外，他克莫司在骨髓抑制、肝功能損害等毒副作用相對較輕，其用藥安全性優于環磷酰胺;本研究中，與A組相比，B組不良反應更少，進一步證實他克莫司聯合用藥的安全性更高。

綜上所述，他克莫司+小劑量潑尼松用藥在臨床實施后，與環磷酰胺+足量潑尼松相比，其臨床緩解率更高，IMN患者24h尿蛋白定量下降幅度更大，且不良反應發生率更低，值得臨床采納與推廣。

參考文獻：

[1]羅曼宇，劉麗華，劉聲茂，等. 不同治療方案對特發性膜性腎病療效的臨床對照研究[J]. 臨床腎臟病雜志，2019，19（11）：798-802.

[2]董倩蘭，王瓊，張薇，等. 特發性膜性腎病應用糖皮質激素聯合免疫抑制劑的療效及與血清磷脂酶A2受體抗體水平相關性[J]. 山西醫藥雜志，2019，48（4）：406-409.

[3]陶志虎，陳家和，李小健，等. 地塞米松聯合環磷酰胺治療中老年2型糖尿病合并特發性膜性腎病患者的臨床療效分析[J]. 中國全科醫學，2021，24（17）：2169-2173.

[4]毛文麗，杜琳娜，張真真，等. 他克莫司或環磷酰胺聯合糖皮質激素治療特發性膜性腎病的療效比較[J]. 臨床腎臟病雜志，2018，18（12）：756-760.

[5]李玉華，周祖蓮，戴黎，等. 他克莫司聯合糖皮質激素治療男性特發性膜性腎病的療效和安全性[J]. 中華保健醫學雜志，2020，22（4）：407-410.

[6]孫嫻靜，汪麗麗，曹娟. 他克莫司與環磷酰胺治療特發性膜性腎病的療效比較[J]. 安徽醫藥，2020，24（5）：1014-1017.

[7]趙靜芳，許琴，曹娟. 他克莫司聯合甲基強的松龍治療難治性特發性膜性腎病的效果觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志，2020，24（21）：112-114.