腰硬聯合麻醉在重度妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者剖宮產分娩麻醉中的應用效果研究

蔡宇平 陳育人 陳曉 許德明 林新強

（莆田市兒童醫院，莆田學院附屬醫院，福建 莆田351100）

重度妊娠期高血壓疾病（HDCP）合并心衰（HF）為產科急癥，終止妊娠的最有效方式為剖宮產。合理的麻醉方式既要良好的麻醉效果、起效快，又要維持穩定的血流動力學。連續硬膜外阻滯其用量大、起效慢，容易產生心血管抑制和局麻藥中毒，及阻滯范圍不全發生率較高，而腰硬聯合麻醉，具有用藥量少、起效快，心血管抑制作用輕，血流動力學穩定。本文就腰硬聯合麻醉在重度妊娠期高血壓疾病合并心衰患者剖宮產分娩麻醉中應用效果進行分析，為臨床提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年10月至2021年2月莆田學院附屬醫院擇期行剖宮產術的患者60例，采用隨機數字表法分為連續硬膜外麻醉組（E組）和腰硬聯合麻醉組（C組），各30例，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合中華醫學會婦產科學分會制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》中重度HDCP診斷標準[1-3]；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中HF診斷標準[4，5]。排除標準：（1）妊娠前有高血壓史或其他原因引發的肺動脈高壓；（2）其他心臟疾病或原因引發的HF；（3）合并嚴重心肝腎功能障礙；（4）明顯凝血功能異常；（5）精神及認知障礙；（6）對利多卡因和羅哌卡因等局麻藥有過敏史者。

1.2 方法

兩組患者入院后均予降壓、鎮靜、吸氧、強心、利尿等對癥處理，完成相關術前準備。患者進入麻醉室后開放靜脈通道，并常規監測基本生命體征。兩組麻醉均選取上半身抬高左側臥位穿刺，穿刺間隙取L2-3，穿刺成功后，連續硬膜外組（E組）向頭側置管，平臥后注入2%利多卡因3mL，觀察5min，無全脊麻現象后注入8-10mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（廠家：AstraZeneca，批準文號：H20140763，規格：100mg/10mL）；腰硬聯合組（C組）經針內針行腰麻穿刺，腦脊液回流通暢，注入1.5mL 0.5%羅哌卡因注射液后向頭側置管3cm，固定備用，兩組均根據術中麻醉效果追加用藥，麻醉平面均維持T6-8水平。術中兩組均予面罩吸氧，平均動脈壓<65mmHg，予以麻黃堿（10-15mg）進行對癥處理。

1.3 觀察指標

比較兩組麻醉起效時間，麻醉用藥劑量。麻醉起效時間判定時間：針刺腹部無痛覺，無法抬起下肢。比較兩組麻醉前（T1）、麻醉后5min（T2）、胎兒娩出5min（T3）、麻醉后30min（T4）、手術結束時（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。比較兩組不良反應（惡心嘔吐、低血壓、牽拉反應）的發生率。

1.4 統計學處理

統計學方法選擇SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P﹤0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

患者性別、年齡、體質量、體質指數（BMI）、疾病輕重程度、妊娠時間等臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)/s]

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)/s]

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2.2 兩組血流動力學比較

麻醉后兩組HR、MAP均呈先下降再上升的趨勢，與T1相比，兩組T2、T3、T4時間點較低，差異有統計學意義（P<0.05）。與E組比較，C組T2、T3的HR、MAP下降較明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學變化[s，MAP（mmHg），HR（次/分）]

表2 兩組血流動力學變化[s，MAP（mmHg），HR（次/分）]

注：兩組與T1相比，#P<0.05；與E組相比，*P<0.05。

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2.3 兩組麻醉起效時間、胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分比較

與E組相比，C組麻醉起效時間、胎兒娩出時間明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉起效時間、胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分比較（s）

表3 兩組麻醉起效時間、胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分比較（s）

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2.4 兩組不良反應發生率比較

與E組相比，C組不良反應發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

重度妊娠期高血壓疾病合并心衰病情進展快，直接關系到母嬰的結局，極易發生心腦血管意外、急性腎功能不全等嚴重并發癥，危及胎兒的生命安全[6-8]，經剖宮產術及時終止妊娠是目前的主要治療手段，而圍手術期麻醉方式的選擇是手術順利的關鍵。

維持血流動力學的穩定在DCHP合并HF患者剖宮產術中起著重要的作用，腰硬聯合阻滯和硬膜外阻滯應用于剖宮產術，發生率最高的不良反應是低血壓，據相關研究[9，10]表明，控制椎管內阻滯的節段可顯著減少低血壓的發生，維持穩定的血流動力學，可應用于危重癥患者的治療。本研究觀察到在麻醉給藥后，兩組與T1相比，T2、T3的MAP及HR均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），以及與E組相比，C組T2、T3的MAP及HR下降較明顯，差異有統計學意義（P<0.05），但我們認為該差異均無顯著臨床意義，而兩組T4、T5的MAP及HR均呈回升趨勢，故腰硬聯合阻滯應用于DCHP合并HF患者剖宮產是相對安全的。另本研究結果顯示腰硬聯合阻滯麻醉相較與硬膜外阻滯，其表現在麻醉后30min（T4）、手術結束（T5）等時間節點血壓、心率較為穩定，其具體機制[11]多認為腰麻主要為根性阻滯，對交感神經鏈阻滯作用弱，阻滯平面以上的交感神經沖動仍可通過交感鏈下傳到阻滯區，對阻滯區的血管舒縮仍有調節作用，下肢的擴張比硬膜外輕，所以血流動力學比較穩定。此外與前期相關研究[12]結果一致顯示，腰硬聯合阻滯麻醉麻醉起效時間更短，麻醉用藥量更少，局麻藥的全身作用小，心血管抑制作用輕。

腰硬聯合阻滯麻醉廣泛應用于剖宮產術，本實驗結果也顯示其麻醉起效快、鎮痛效果確切、牽拉反應發生率低，產婦的不良反應（惡心嘔吐、低血壓、牽拉反應）發生率低，其具體機制[13，14]多認為腰硬聯合阻滯不僅具備腰麻的根性阻滯，可能因為局麻藥經硬脊膜滲入蛛網膜下腔，或因硬膜外腔局麻藥增加的容積導致腰骶部蛛網膜下腔壓力促使藥物向頭端擴散，使得腰硬聯合麻醉表現出完善的麻醉效果。

綜上，腰硬聯合阻滯麻醉應用于重度妊娠期高血壓疾病合并心衰患者剖宮產具備良好的麻醉效果前提下不僅具有起效快，能有效穩定血流動力學，而且可降低產婦和新生兒的不良反應發生率，值得臨床上研究應用。