基于六西格瑪方法優(yōu)化醫(yī)用耗材庫(kù)存管理

□ 陳波 CHEN Bo 張喜紅 ZHANG Xi-hong 戴桂平 DAI Gui-ping 許婷婷 XU Ting-ting 邱鵬 QIU Peng

庫(kù)存占用、資金積壓是醫(yī)用耗材管理存在的普遍問(wèn)題，醫(yī)用耗材的庫(kù)存管理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的重要指標(biāo)之一。隨著醫(yī)用耗材零差率[1]、DRG支付等醫(yī)改新政的不斷推進(jìn)，醫(yī)用耗材更成了醫(yī)院的純成本支出項(xiàng)目，加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本控制成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。本文運(yùn)用六西格瑪質(zhì)量管理工具，對(duì)我院醫(yī)用耗材庫(kù)存管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過(guò)優(yōu)化管理，提高存貨周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)以更少的成本達(dá)到更大的運(yùn)營(yíng)效益的目的。

資料與方法

1.一般資料。本次分析是基于我院2018年每月醫(yī)院業(yè)務(wù)收入及用友HRP物流系統(tǒng)入出庫(kù)金額、收發(fā)存報(bào)表等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中2018年2月醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為4621.71萬(wàn)元，其中耗材的平均存貨金額412.8萬(wàn)元，占業(yè)務(wù)收入8.93%，2018年平均存貨周轉(zhuǎn)率為363.9%，周轉(zhuǎn)天數(shù)8.36天。

2.方法。應(yīng)用六西格瑪管理工具，運(yùn)用DMAIC流程，通過(guò)定義(Define)，測(cè)量(Measure)，分析(Analyze)，改進(jìn)(Improve)，控制(Contro1)的各個(gè)階段，對(duì)現(xiàn)有流程能力及影響質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的關(guān)鍵因素進(jìn)行查找分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施及控制計(jì)劃。

2.1定義階段(D)。一是根據(jù)項(xiàng)目涉及的范圍，成立了以血液凈化中心、手術(shù)部及相關(guān)流程所涉及部門等組成的跨部門項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。二是通過(guò)經(jīng)濟(jì)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性等指標(biāo)，了解院部目標(biāo)和臨床及科室的目標(biāo)，明確了項(xiàng)目質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)：Y=平均存貨金額在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中的占比，即平均存貨金額*100%/同期醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。三是結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)定本項(xiàng)目目標(biāo)到2019年10月底，將存貨金額控制在100萬(wàn)以下，占業(yè)務(wù)收入2%以下。

2.2測(cè)量階段(M)。通過(guò)用友HRP物流系統(tǒng)對(duì)2018年1-12月每月醫(yī)院業(yè)務(wù)收入及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存金額和寄存使用金額進(jìn)行測(cè)量，2018年平均月周轉(zhuǎn)率為363.9%，月周轉(zhuǎn)天數(shù)8.36天，占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入3.5%(詳見(jiàn)表1)。我們以下限存貨金額為0，上限存貨金額為100萬(wàn)元作能力分析，目前過(guò)程能力差，距離項(xiàng)目目標(biāo)的差距偏離大。庫(kù)存控制能力 不好，平均數(shù)離目標(biāo)值遠(yuǎn)。詳見(jiàn)圖1。

表1 醫(yī)用耗材相關(guān)指標(biāo)分析

圖1 2018年月平均庫(kù)存金額的過(guò)程能力報(bào)告

2.3分析階段(A)。項(xiàng)目小組開(kāi)展討論運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖和因果矩陣模式等質(zhì)量管理工具，分析討論影響存貨金額的關(guān)鍵因子，并采取措施完善制度。(1)制定相關(guān)制度有計(jì)劃地做好全院耗材的配送管理，明確每周領(lǐng)用和配送的時(shí)間和配送的頻次；(2)制定醫(yī)用耗材常規(guī)物資采購(gòu)供應(yīng)細(xì)則，規(guī)定耗材庫(kù)的采購(gòu)訂單生成時(shí)間、訂單內(nèi)容、報(bào)貨頻次，明確供應(yīng)商配送時(shí)間；(3)完善醫(yī)用耗材效期與滯銷管理制度，規(guī)定每月最后一周大盤點(diǎn)，并查效期，制定近效期退換貨標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)出入庫(kù)記錄和現(xiàn)存量數(shù)據(jù)查滯銷統(tǒng)計(jì)；(4)組織精益庫(kù)存管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，實(shí)行存貨物資A、B、C分類管理，明確品種數(shù)少但金額大的A類和B類為管理重點(diǎn)；(5)在分類管理的基礎(chǔ)上規(guī)范存貨存量設(shè)置，規(guī)定高儲(chǔ)設(shè)置少于5天量，低儲(chǔ)設(shè)置少于2天量。

2.4改進(jìn)階段(I)。根據(jù)分析階段討論存在的系列問(wèn)題，一是制定并完善了醫(yī)用耗材庫(kù)房管理制度，內(nèi)容涵蓋了(1)醫(yī)用耗材全院配送管理，根據(jù)使用情況不同規(guī)定每周一次配送或兩次配送；(2)盤點(diǎn)和效期管理，以集中存放管理、上墻提 醒、黃、紅色標(biāo)的方式，讓科室人員直觀知曉在庫(kù)物資的效期和滯銷情況，近效期6個(gè)月內(nèi)的作黃色標(biāo)貼、3個(gè)月內(nèi)的作紅色標(biāo)貼，滯銷6個(gè)月以上的黃色標(biāo)貼、9個(gè)月以上的紅色標(biāo)貼提醒，同時(shí)落實(shí)人員協(xié)調(diào)處理；(3)開(kāi)發(fā)完善物流到貨跟蹤系統(tǒng)，有效地保障了降庫(kù)存保供應(yīng)的工作目標(biāo)；(4)完善二級(jí)庫(kù)管理，制定二級(jí)庫(kù)管理制度、檢查標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)報(bào)表管理，開(kāi)展二級(jí)庫(kù)系統(tǒng)操作培訓(xùn)，做好高低儲(chǔ)管理，提高物資領(lǐng)用計(jì)劃性。

2.5控制階段(C)。不斷完善了醫(yī)用耗材存貨管理的各項(xiàng)流程，制定和完善了醫(yī)用耗材庫(kù)房管理制度、采購(gòu)供應(yīng)細(xì)則、效期和滯銷管理等相應(yīng)制度，各成員每個(gè)月跟蹤存貨存量、分類管理等數(shù)據(jù)結(jié)果，通過(guò)本項(xiàng)目改進(jìn)，大大降低了我院醫(yī)用耗材存貨金額、提高了存貨周轉(zhuǎn)，存貨資金較醫(yī)院業(yè)務(wù)收入明顯下降，接近1%的極限目標(biāo)。最高月周轉(zhuǎn)接近12，庫(kù)存金額下降明顯，最低庫(kù)存金額77.1萬(wàn)元，達(dá)到了預(yù)期的控制目標(biāo)。

結(jié)果

1.實(shí)施六西格瑪質(zhì)量改進(jìn)后過(guò)程能力分析。我們同樣設(shè)庫(kù)存金額下限為0，上限為100萬(wàn)元來(lái)作2019年的平均庫(kù)存的過(guò)程能力分析，可見(jiàn)2019年平均庫(kù)存金額其中8個(gè)月已降到目標(biāo)范圍之內(nèi)，另外4個(gè)月為年初項(xiàng)目改進(jìn)實(shí)施中庫(kù)存金額逐步回落的過(guò)程。詳見(jiàn)圖1和圖2比較。表2可見(jiàn)2019年5月份之后月平均庫(kù)存金額控制在100萬(wàn)元以下，2019年3月份之后占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入降到了2%以下，并接近了1%的終極目標(biāo)。

表2 庫(kù)存金額占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比重

圖2 2019年月平均庫(kù)存金額的過(guò)程能力報(bào)告

2．2018年和2019年的庫(kù)存周轉(zhuǎn)率分析。通過(guò)項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)，2019年月平均庫(kù)存金額和周轉(zhuǎn)率均有了明顯的改善，月平均庫(kù)存金額從2018年的最低143萬(wàn)元，降到2019年的最低77.1萬(wàn)元，同時(shí)周轉(zhuǎn)率從2018年的最高609.3%，提升到1129.3%，到2019年底持續(xù)保留在950%以上。詳見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)用耗材庫(kù)存周轉(zhuǎn)率(金額：萬(wàn)元)

3．2018年和2019年A類、B類和C類醫(yī)用耗材的的庫(kù)存周轉(zhuǎn)率分析。通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，A類和B類醫(yī)用耗材的存貨金額下降明顯，從原最低95.5萬(wàn)元，下降至2019年的最低52.2萬(wàn)元，周轉(zhuǎn)率從原最高776.1%現(xiàn)提升至最高1409.6%，其中A類和B類實(shí)現(xiàn)了更高的周轉(zhuǎn)，大大提高了在庫(kù)物資周轉(zhuǎn)，降低了在醫(yī)用耗材存貨。詳見(jiàn)表4和圖3。

表4 A類和B類醫(yī)用耗材庫(kù)存周轉(zhuǎn)率(金額：萬(wàn)元)

圖3 2019年醫(yī)用耗材庫(kù)存周轉(zhuǎn)率情況比較

討論

1.了解臨床科室的需求，提高計(jì)劃性和及時(shí)性。庫(kù)存浪費(fèi)為精益生產(chǎn)的七大浪費(fèi)之一，我們組建項(xiàng)目改進(jìn)討論組，除了院部分管院長(zhǎng)，還有采購(gòu)、倉(cāng)管、相關(guān)臨床科室及信息和財(cái)務(wù)部門人員，充分了解各部門對(duì)庫(kù)存管理的需求。認(rèn)為從科室領(lǐng)用申請(qǐng)到采購(gòu)入庫(kù)到臨床使用，其中6個(gè)重要因素導(dǎo)致庫(kù)存管理問(wèn)題，有改善的必要性：(1)管理制度不完善，采購(gòu)申請(qǐng)和訂單審核流程不暢；(2)效期與滯銷分析管理；(3)二級(jí)庫(kù)管理不規(guī)范；(4)未設(shè)置存貨存量，存貨周轉(zhuǎn)慢；(5)未實(shí)行分類采購(gòu)和存貨管理；(6)未落實(shí)存貨金額成本管理意識(shí)。因此我們需完善醫(yī)用耗材庫(kù)存管理制度和審批流程，加強(qiáng)效期管理和滯銷分析，加強(qiáng)各職能部門的合作，建立并完善從采購(gòu)管理、庫(kù)存管理、配送管理到臨床使用全過(guò)程的跟蹤分析機(jī)制，提高采購(gòu)、使用的計(jì)劃性，以及到貨及配送的及時(shí)性。

2.實(shí)施A、B、C分類管理，實(shí)現(xiàn)存貨耗材精準(zhǔn)管控。ABC分類法源于“二八原則”即主次分析法，將存貨管理簡(jiǎn)單化，分為重點(diǎn)、一般以及普通管理三類[2]。A類是累計(jì)出庫(kù)金額占比大于60%，為重點(diǎn)監(jiān)控管理的醫(yī)用耗材，主要為高值醫(yī)用耗材，管理原則為嚴(yán)格控制、少量采購(gòu)，減少庫(kù)存量并保障及時(shí)供應(yīng)，其高儲(chǔ)設(shè)置不超過(guò)；B類是“A類”之后累計(jì)出庫(kù)金額占比大于25%，為普通醫(yī)用耗材，其庫(kù)存量可根據(jù)消耗量而定；C類為低值醫(yī)用耗材，可適當(dāng)增加其庫(kù)存量。運(yùn)用分類管理，分清主次，有效實(shí)現(xiàn)了存貨耗材的精準(zhǔn)管控。同時(shí)提高醫(yī)用耗材的信息化管理水平，完善HRP物流到貨跟蹤系統(tǒng)，在降低存貨實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的同時(shí)，為確保臨床物資供應(yīng)提供了有效的保障。

3．開(kāi)展二級(jí)庫(kù)的有效管理，提高采購(gòu)計(jì)劃性和配送的有效性。實(shí)行二級(jí)庫(kù)房管理的目的可動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)用耗材的使用和變化，為科室成本核算提供有效依據(jù)，一定程度上也能防止醫(yī)用耗材的非醫(yī)用消耗和流失，同時(shí)也為了降低臨床科室二級(jí)庫(kù)存的積壓，從而降低醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)成本[3]。為了提高二級(jí)庫(kù)管理的有效性，首先我們制定二級(jí)庫(kù)系統(tǒng)操作SOP，對(duì)臨床二級(jí)庫(kù)管理人員開(kāi)展培訓(xùn)，并前往科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)解決操作問(wèn)題；其次是制定二級(jí)庫(kù)管理制度，定期開(kāi)展科室檢查，包括存貨數(shù)量、批號(hào)效期、存貨的合理性等，并形成二級(jí)庫(kù)報(bào)表；三是與臨床科室進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)，明確每周領(lǐng)用和配送的時(shí)間和配送的頻次，提高科室領(lǐng)用計(jì)劃性，提高工作效率。

綜上所述，應(yīng)用六西格瑪質(zhì)量管理工具有效地提高存貨物資的周轉(zhuǎn)，減少了存貨量和庫(kù)存資金的積壓，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本和管理成本。雖然該項(xiàng)目是從財(cái)務(wù)維度改進(jìn)，降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，最后通過(guò)制度和流程的規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用，回歸醫(yī)療本質(zhì)，減少患者支出，讓患者獲益。