宮腔鏡下宮腔粘連分離術后預防再粘連及療效分析的研究現狀

姜珊 袁瑞

摘要：近年來，隨著宮腔內操作的增多，宮腔粘連的發病率逐年上升，成為導致育齡期婦女月經異常以及生育功能障礙的常見原因之一。IUA的治療主要是宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術聯合術后管理，但術后再粘連的發生率仍較高，其成為婦科醫師治療宮腔粘連的難題。現簡要對宮腔粘連的治療及術后管理療效的研究現狀作一綜述，以觀察對比不同方法預防再粘連形成的臨床效果。

關鍵詞：宮腔粘連、治療、研究現狀

【中圖分類號】R271.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）0910--02

據世界衛生組織推測，本世紀不孕癥將成為僅次于腫瘤和心血管疾病的第3大疾病。而宮腔粘連（IUA）是繼發性不孕的最常見病因，由此導致的不孕率高達43%，嚴重影響婦女的生殖及身心健康。宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是指由于各種因素所致宮腔基底層內膜損傷后，內膜的膠原纖維過度增生導致宮腔肌壁相互粘連，宮頸管、宮腔部分或全部閉塞，臨床主要表現為月經量減少、閉經及不孕。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是目前治療宮腔粘連的主要方法，術后常聯合雌激素和藥物（如：阿司匹林、枸櫞酸鈉等）等促進子宮內膜修復、增加內膜血供預防再粘連。現本文就宮腔粘連的治療及術后管理療效的研究現狀作一綜述，以對比預防再粘連形成的不同方法的臨床效果。

1、手術治療

宮腔粘連的治療是一項非常棘手的熱點問題，臨床常用宮腔鏡下宮腔粘連分離術分離宮腔粘連，術后建立物理屏障并聯合激素的治療來預防再粘連形成、促進內膜修復。基于術后各項目（術后AFS評分、手術治療總有效率、受孕率、術后月經的改變、術后并發癥等的評估結果，相關文獻回溯研究均證明，TCRA對治療IUA安全有效，是目前診斷和治療IUA的金標準。它采用微創手法，經宮腔鏡直視下分離粘連組織，殘留的子宮內膜最大程度被保留，術后構建人工周期治療，促進子宮內膜增長，恢復宮腔形狀及月經量，有助于改善生殖功能及提高患者受孕率。

2、宮腔粘連術后輔助治療

1）子宮內節育器

以往多采用在宮腔粘連分離術后單純放置子宮內節育器，但目前對于IUD形狀的選擇、放置時間的長短等問題均無統一的標準。常見的有T型、0型、宮型節育器等，放置的時間為1-3月不等。根據粘連發生的不同部位的來選用不同IUD形狀，對于中央型粘連或兩側宮角處粘連，術后可選擇放置T型IUD;而對于宮腔兩側壁的粘連，可選擇放置0型IUD。宮腔內放置IUD時間不宜過長，以免造成感染、IUD嵌入子宮肌層內造成取出困難。能在宮腔暫時性的機械擴張中起到良好的作用，但它們可能會因其異質性刺激可能誘發無菌性炎癥，導致宮腔內感染、出血以及子宮穿孔等。尤其對于重度粘連患者術后IUA復發的預防上十分有限，相關報道稱，術后IUD聯合抗感染藥物后復發率高達48%-62.5%[8]，分析原因，是其與子宮壁的貼合度達不到良好的屏障效果，尤其對預防宮角、宮腔中部及宮頸管再粘連的形成。

2）球囊擴張法

球囊擴張法可通過TCRA術后壓迫止血，引流宮腔分泌物及術后殘余物等，與宮內節育器相比與宮腔的貼合度更大，能更好保持宮腔內組織的分離狀態，子宮內膜細胞可貼附支架進行修復生長，可以很好地預防宮頸管的粘連。球囊較廣泛被用來治療產后出血、預防宮腔粘連等。有相關研究證實[9]，術后放置球囊相較于IUD，TCRA術前后AFS評分、手術治療總有效率、月經恢復情況均優于IUD組，說明該方式相較于單純術后放置IUD效果更佳。根據書術中情況及宮腔大小來決定球囊內注水量。若注水量少時，則不能有效阻隔子宮各個創面及肌壁間的相互貼合，但注水過多，則會導致宮腔內壓力過高，過度壓迫子宮內膜組織，從而致使其缺血壞死，影響子宮內膜組織的再生與修復。

3）激素治療

IUA患者由于大量子宮內膜基底層受損，子宮內膜再生與修復障礙，術后常規予以雌孕激素序貫人工周期2-3個月或單獨應用雌激素周期治療，可促進子宮內膜生長，迅速更新宮腔粘連處的壞死及纖維化組織，最終可有效改善月經量并建立正常的月經周期。臨床證實還發現，雌孕激素序貫療法應用于重度宮腔粘連患者術后，其使子宮內膜恢復及臨床治愈率情況效果并不理想，因該方法有效的基礎必須具備一定的正常子宮內膜，否則激素的應用反而可能加重內膜的粘連及纖維化。此外，目前我國對于TCRA術后采用雌激素或雌孕激素周期治療的具體劑量及療程尚無統一指導標準，臨床上現多根據宮腔的粘連程度、類型及術后破壞情況經驗性運用，在治療的周期確定上，粘連越嚴重、病程越長，周期治療的時間也應越長，劑量也隨之適量增大。相關研究表明，不推薦TCRA后使用大劑最的雌激素。而在2015年我國宮腔粘連專家共識里提出，推薦TCRA后口服戊酸雌二醇劑量為2-4mg/d。

4）透明質酸鈉凝膠

透明質酸鈉凝膠是一種生物可吸收材料，具有高黏稠度和黏彈性的特點，使其更容易附著在子宮腔上，在創口表面停留時間更長。它依靠宮腔的自我收縮均勻散布，起到一種機械屏障作用，在潤滑方面也更為理想，阻止了受損傷創面間的接觸，使子宮內膜修復過程少受炎癥和瘢痕形成影響，能夠有效預防宮腔粘連的形成;另外，足夠濃度的凝膠可以降低成纖維細胞活動性，控制白細胞存在的滲出效應，抑制組織液滲出和纖維蛋白沉積，進一步避免損傷以及炎癥等問題;再者，凝膠表面較為順滑，能夠及時解決愈合中存在的摩擦問題，提升了子宮膜的實際修復以及再生速率，同時可發展為對應的保護膜以加強內膜修復。透明質酸鈉凝膠預防術后粘連有諸多優勢，但實際應用中，凝膠缺乏足夠的停留時間使長期的粘連預防難以實現。

5）羊膜移植

羊膜用于中重度IUA患者TCRA術后預防粘連的復發及促進子宮內膜的修復，取得了顯著的臨床效果;2017年在彭雪冰等人[15]的回顧性研究中，證實新鮮羊膜用于預防中重度IUA患者TCRA后粘連復發是安全有效的。有相關研究稱，羊膜移植用于TCRA術后患者的術后月經均得到不斷改善，術后AFS評分顯著降低，上皮層組與基底膜組患者術后3個月，子宮內膜厚度均較術前增加2～3mm，且將羊膜上皮面貼附向術后宮腔能夠更好地改善術后月經情況，降低宮腔再粘連發生率，說明該方法為中重度的TCRA后患者預防再粘連提供了的安全有效的治療辦法。然而，由于單一中心、樣本量小、隨訪時間短等原因，有關羊膜對降低粘連復發率以及提高妊娠率的影響仍有待進一步探究。

6）干細胞治療

由于刮宮等宮腔內操作致使子宮內膜基底細胞受損，而干細胞是一類具有自我復制能力的多潛能細胞，在一定條件下可以分化成為多種功能細胞，因此干細胞有望成為治療IUA的一個突破口。有關干細胞用于治療IUA及幫助修復子宮內膜的綜合性報道稱，骨髓、臍帶、月經血、羊膜以及脂肪組織來源的干細胞均有利于子宮內膜的修復。但目前有關于干細胞治療IUA的研究較少，且其機制尚不明確，有待廣大婦科醫師深入研究。

7）富血小板血漿

在宮腔內輸注PRP是一種新的生物學方法。PRP是從新鮮全血中提取的PRP，血小板活化后可以釋放出促進組織和器官愈合的生長因子和細胞因子，因而可以增強子宮內膜的增殖和功能，修復損傷內膜的細胞微環境。其明顯優勢在于：僅通過簡單離心即可完成;來自于自身血液，無免疫排斥;活化的PRP有利于細胞的遷移和新基質的形成，促進內膜生長;有效、無創且幾乎不存在不良反應。現PRP已廣泛應用于生殖領域，尤其對于薄型子宮內膜的治療，可促進子宮內膜間充質干細胞（EnMSC）的增殖和遷移，促進子宮內膜再生，增加血管分布，改善內膜容受性，增加患者移植機會。但是PRP在沒有健康子宮內膜細胞的純瘢痕組織無法發揮作用，所以對于重度粘連患者PRP應用價值有限。

8）其他

另外，仍有研究報道阿司匹林、西地那非、二甲雙胍、硝酸甘油等藥物已被用于增加子宮內膜血流促進子宮內膜再生，并且有成功妊娠案例。鑒于此類報道數據量有限，需要大范圍多中心研究。仿生物電刺激療法又稱神經肌肉電刺激聯合生物反饋治療，是通過刺激血管平滑肌收縮和松弛，加速血液流動，增加子宮內膜血液循環，改善子宮內膜低灌注狀態，促進子宮內膜修復、生長，從而起到增加子宮內膜厚度的作用。此技術為IUA的綜合治療提供了新的思路。

3、結論與展望

綜上，對于IUA，應做到早預防、早發現、早治療，術后加強管理，以促進子宮內膜修復，改善生殖功能。IUA術后予以宮腔內建立物理屏障結合激素治療，有效分割宮腔各壁及手術創面，對再粘連的形成及子宮內膜的修復有一定的臨床效果。且羊膜移植在中重度IUA患者術后對預防再粘連的形成具有一定優勢，能夠有效改善月經狀況，該手術安全有效，期待更多更深入的基礎研究和臨床證實。未來，干細胞有望成為治療IUA新的突破口。仿生物電刺激療法也為IUA的綜合治療提供了新的思路。

參考文獻：

[1] Aghajanova L，Hoffman J，Mok-Lin E，Herndon CN.Obstetrics and Gynecology Residency and Fertility Needs.REPROD SCI.2017 2017-03-01;24（3）：428-34.

[2] 池余剛，胡麗娜.宮腔粘連術后輔助治療的研究進展.現代婦產科進展.2019;28（02）：155-7.

[3] 丁衛，劉嘉茵.宮腔粘連術后的生育管理.實用婦產科雜志.2017;33（10）：735-7.

[4] AAGL Practice Report：Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy（ESGE）.J Minim Invasive Gynecol.2017 2017-07-01;24（5）：695-705.

[5] March CM.Management of Asherman's syndrome.REPROD BIOMED ONLINE.2011 2011-07-01;23（1）：63-76.

[6] 黃顥，唐衛清，張團英.宮腔粘連術后留置三種宮內防治裝置的療效比較.中國醫學創新.2017;14（15）：104-7.

[7] Can S，Kirpinar G，Dural O，Karamustafaoglu BB，Tas IS，Yasa C，et al.Efficacy of a New Crosslinked Hyaluronan Gel in the Prevention of Intrauterine Adhesions.JSLS.2018 2018-10-01;22（4）.

[8] 段華，夏恩蘭.宮腔粘連臨床診療中國專家共識.中華婦產科雜志.2015;50（12）：881-7.

[9] Peng X，Li T，Zhao Y，Guo Y，Xia E.Safety and Efficacy of Amnion Graft in Preventing Reformation of Intrauterine Adhesions.J Minim Invasive Gynecol.2017 2017-11-01;24（7）：1204-10.

[10] Peng X，Li T，Zhao Y，Guo Y，Xia E.Safety and Efficacy of Amnion Graft in Preventing Reformation of Intrauterine Adhesions.J Minim Invasive Gynecol.2017 2017-11-01;24（7）：1204-10.

[11] 吳本媛，王佳.重度宮腔粘連電切術后羊膜移植羊膜放置方式臨床研究.現代醫藥衛生.2018;34（20）：3128-31.

[12] Zheng F，Zhu B，Liu Y，Wang R，Cui Y.Meta-analysis of the use of amniotic membrane to prevent recurrence of intrauterine adhesion after hysteroscopic adhesiolysis.Int J Gynaecol Obstet.2018 2018-11-01;143（2）：145-9.

[13] Azizi R，Aghebati-Maleki L，Nouri M，Marofi F，Negargar S，Yousefi M.Stem cell therapy in Asherman syndrome and thin endometrium：Stem cell-based therapy.BIOMED PHARMACOTHER.2018 2018-06-01;102：333-43.

[14] 張盼盼，郝麗娟.富血小板血漿在宮腔粘連中的應用及現狀.國際婦產科學雜志.2020;47（05）：495-7.

[15] Santamaria X，Liu JH，Aghajanova L，Isaacson K，Movilla P，Fernandez H，et al.Should we consider alternative therapies to operative hysteroscopy for the treatment of Asherman syndrome？FERTIL STERIL.2020 2020-03-01;113（3）：511-21.

[16] Kou L，Jiang X，Xiao S，Zhao YZ，Yao Q，Chen R.Therapeutic options and drug delivery strategies for the prevention of intrauterine adhesions.J CONTROL RELEASE.2020 2020-02-01;318：25-37.

作者簡介：姜珊（1995.12）女，漢，重慶人，住院醫師，碩士，研究方向：宮腔粘連。