新醫科背景下醫文交融在醫學倫理學教學中的探索與應用*

鄭 琛，馬 真，張曉萍，張亞軍

(1 陜西中醫藥大學人文管理學院，陜西 咸陽 712046，1390363171@qq.com；2 陜西中醫藥大學馬克思主義學院，陜西 咸陽 712046)

醫學倫理學是運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題和醫學道德現象的學科，它是醫學的一個重要組成部分，又是倫理學的一個分支[1]。2019年，教育部與相關部門聯合發布了“六卓越一拔尖”計劃2.0，主要推動新工科、新醫科、新農科、新文科的建設。作為建設目標之一的“新醫科”倡導從“生物醫學科學為主要支撐的醫學教育模式”向“醫文、醫工、醫理、醫X交叉學科支撐的醫學教育新模式”轉變，培養能夠運用交叉學科知識解決未來醫學領域前沿問題的高層次醫學創新人才。作為醫學人文教育中的核心課程，現階段醫學倫理學在部分醫學院校的教學環節中依然存在一些弊端，主要表現為：授課方式側重對純理論知識的灌輸，教學模式較單一，并未充分利用該課程作為一門連接人文與醫學的交叉學科的特點；教學過程并未充分調動學生的積極性，與醫學生職業精神的培育沒有實現有效的結合。如何在新時代醫學教育的質量革命中提高課堂教學效果？如何使學生在他們的醫學職業生涯中做到知行合一是亟需探討的課題。

1 醫文交融在醫學倫理學教學中的應用

1.1 醫文交融的概念

作為一項教學工具，文學在醫學教育中的功能和意義早已得到了諸多業內學者的肯定，認為它在增強醫學院學生的臨床溝通技巧、提升學生的洞察力、增加學生感知的敏銳度等方面起到了很大的作用[2]。韓啟德院士曾在2019年敘事醫學高峰論壇開幕辭中提到，希望醫學院校能夠大力建設好一門醫學人文精品課程，推進醫學人文教育，提高高校通識教育和思想道德教育的質量[3]。

本文中的“醫文交融”，簡而言之，就是醫學與文學的交叉與融合。相對于醫學教育新模式中的“醫文交叉”，筆者及所在教學團隊根據多年的醫學倫理學一線教學經驗所凝練出的“醫文交融”這一模式，是“醫文交叉”大框架下的一個分支，主要針對文學與醫學交叉融合的一種新的教學嘗試。筆者將這一教學模式初步定義為：以文學作品為依托，通過文學作品中的涉醫話題，如醫學生的教育和成長、生死教育、醫生形象、疾病敘事等，培養醫學生的共情能力、倫理決策能力、臨床想象力、語言和非語言溝通技巧、反思能力、疾病體驗能力等。

1.2 醫文交融在醫學倫理學教學中的實施

筆者及所在教學團隊于課堂教學中已經嘗試實踐了“醫文交融”的教學模式，將文學作品中的涉醫話題引入醫學倫理教育內容。首先，明確醫學主題，精選文學素材。本課程經過反復論證，根據醫學倫理課程的重點篇章凝練、梳理出了六個主題模塊，輔以中外經典閱讀文本和影視材料。主題模塊分別為:疾病敘事、醫者形象、患者自主、醫患關系、生命教育、死亡教育。各個模塊既相對獨立，又互為補充，從宏觀和微觀層面展示出了文學作品中醫學倫理的相關問題和內容，并引導學生深入思考，提升其批判性思維能力和醫學人文素養；其次，實施小組討論，撰寫評述文章。根據醫學倫理學課程講授的進度，為學生布置與之匹配的主題模塊閱讀，學生分組討論之后，課后以小組為單位撰寫反思性文章；最后，教師評價修正，學生總結反思。學生反思性文章撰寫完成之后，教師需在課堂上對學生的文章進行講評，并組織學生就文章進行總結和反思。具體的教學模式和方法如圖1所示。

1.3 醫文交融在醫學倫理學教學中的作用

首先，豐富并完善了倫理教育的教學手段。作為醫學院校醫德培育的核心課程，近年來醫學倫理學教學改革日漸發展和深入，傳統以一線教師單向灌輸為主的理論式教學遭到越來越多業內學者的批判，各種經過課堂實踐的創新性教學理念和教學方法紛紛涌現。醫文交融這一教學模式便是充分利用了醫學倫理學課程作為一門人文與醫學的交叉學科的特點。醫學照護的對象永遠是人，而提供照護的也終究永遠是人。如此，醫療實踐中便有許多東西是無法被量化的，而那些無法被量化的東西，也就成了作為藝術的那部分醫學的重要內容[4]。醫學生在校學習，缺乏一定的人生經歷和生活體驗，在醫學倫理的課堂中引入具有醫學主題的文學敘事(包括小說、電影、戲劇、傳記、詩歌、隨筆等)，相當于為學生們創造了一個極為逼真的模擬環境，在這一環境中他們可以全方位地觀察到醫患雙方迥然不同的價值觀，文學的細膩描摹亦可以幫助他們感受患者及其家屬在面對生死困苦時的心靈動蕩，再通過之后的小組討論和敘事寫作引導他們反思醫生在這些人生的關鍵時刻所應肩負的責任和道義，明確醫學情境中“治愈”的真正含義。

其次，實現了課堂教學與醫學生職業精神培育的有效結合。醫學倫理學作為醫學院校培養醫學生醫德精神的核心課程，課程本身所具有的人文特性決定了醫學倫理學教育的關鍵在于引導學生在未來的職業生涯中能夠秉持對從醫信念的堅定、對患者的真誠關愛以及對于生命本身的尊重和理解，最終達到對其醫學職業精神的培育目的。文學與醫學領域學者Rita Charon主張通過細讀(對故事的框架、形式、時間和意愿的解讀)和反思性寫作(醫務人員對自身臨床經歷的反思記錄)等敘事訓練來提高醫務人員及醫學生的敘事能力。敘事能力指認識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力[5]。Charon以及眾多的敘事醫學實踐者認為，唯有具備敘事能力的醫者才能創造有效的醫療實務。缺乏敘事能力的醫生，在臨床實踐中無法很好地運用自我的言行去體驗患者的苦痛和絕望，因而難以達到真正精神意義上的人際溝通，導致患者有可能喪失原本寄托于醫生的信任感，最終阻礙了疾病的治療，有些患者甚至可能從此放棄對醫生，乃至于對醫學的求助[6]。醫文交融教學模式正是醫學倫理學教學中可供應用并以此提高學生敘事能力的一種敘事訓練，教師可引導學生選擇與課堂上所講授的主題模塊相匹配的文學藝術作品，如此就能夠在更具生活化的文學敘事中批判性地、移情性地思考醫學中的道德問題。譬如患者正在經歷著什么，接近患者和照護患者的最好方式可能是怎樣的，進而通過隨后的小組討論、寫作來升華、反思自己在未來的職業生涯中所應堅守的職業道德和精神。

圖1 新醫科背景下醫文交融在醫學倫理學教學中的探索與應用

2 醫文交融的教學案例分析

筆者在2020—2021學年第二學期的醫學倫理學教學實踐中為六個班的臨床專業學生授課，學生人數總計330人，10人為1個小組單位，根據六個主題模塊的安排收回學生的反思性寫作共計198份。下面以“死亡教育”這一主題模塊為例，分析醫文交融這一教學模式在醫學倫理學教學中的應用。

“死亡教育”這一模塊凝練于“醫學倫理學”課程中“死亡倫理和臨終關懷”這一章節，是醫學倫理學教育中對醫學生進行死亡教育最適合的章節。近年來，國內越來越多的醫學教育者明確了對于醫務工作者以及醫學生進行死亡教育的必要性。《柳葉刀》主編理查德·霍頓(Richard Horton)曾表示：醫療實踐之中，有一道醫患之間的認知鴻溝，這是目前醫學所面臨的核心挑戰。這一鴻溝體現在對死亡的認識上尤其明顯，醫生對于死亡基本上是唯物主義的認識，他們能夠坦然接納死亡這一現實，把死亡看作是技術失敗的結果；患者則因為各自的信仰不一，親歷的死亡類型不同，飽含了各種文化隱喻以及莫名的恐懼、沮喪等情緒[7]。身為未來的醫療照護者，醫學生必須學會同時關注生和死這兩面[8]。但是由于年齡和生活閱歷所限，學生們無法接觸到太多關于“死亡”的案例，因此筆者挑選了一些與之相關的文學藝術作品和紀錄片，供學生們進行閱讀和討論，包括《最好的告別》《死亡的臉》《攜死而生》《照護》《人間世·告別》等，學生以小組為單位，選擇自己感興趣的閱讀對象，于課后開展“閱讀-討論-撰寫”的工作。

在對各個小組的反思性寫作進行評閱后，筆者發現學生們的閱讀大多集中在美國醫生葛文德所著的《最好的告別》以及醫療新聞紀錄片《人間世·告別》上，所思考和追問的問題大致體現在以下幾個方面：第一，對于生死問題的思考。由于中國文化“重生諱死”的傳統以及學生年齡的限制，極少有學生在此之前思考過有關生死的問題，“對于死亡，心中確實五味雜陳，我不敢想，也想不到當呼吸停止之前我會是什么樣子，又會有怎樣的心境。”“我們不曾想過，當獨立、自助的生活不能再維持時，我們應該怎么辦？因為我們還年輕，亦或者我們不敢去想這個問題。”但是好的文學作品可以引導學生去勇敢思考這些其實每一個人都應該去思考的問題，于是，有學生結合了閱讀和家人親朋的經歷，闡述了自己對于死亡的理解，“也許我們并非畏懼死亡，而是畏懼孤獨。最好的告別，應該就是可以好好地活到終點，正如作者所言，死亡就是為了更好地活著。我們都需要思考，如何面對衰老以及生死，如何愛護健康，想清楚生命對于我們的意義。作為未來的醫生，我們的工作應是助人幸福，這關乎每一位患者希望活著的理由。”第二，對于醫學的認識。在前期授課的過程中，筆者曾經組織過學生對于醫學內涵的討論，但是在死亡語境下的閱讀顯然更能激發出學生思想的火花。“我開始反思醫學的目的，我對醫學的認知到底停留在何種層面？初衷又是什么？究竟是無休止地延長患者的生命，還是始終保持對于生命的尊重，在適當的時候，讓患者有權決定如何度過自己生命的最后階段。”“生是偶然，死是必然。可是如何學會坦然地面對死亡，是一個極其艱難的課程。今天的世界，醫學借助著強勁的科技浪潮發生著全面而深刻的變革，它的發展和進步已經拯救了無數人的生命，也將不斷提高我們的生活質量。但是，我們還是要理性地認識到，現代醫學仍然無法消滅所有的疾病，這是每個人都需要面對的現實。直面死亡，我不知道到底需要多大的勇氣，但我希望當自己成為一名真正的醫生時，不僅會治病，會給向生之人以希望，也能夠給臨終患者以安慰。”第三，對于醫者責任的認識。文學可以為我們提供一個考察個體生命與單個患者的內部視角，這些患者不僅僅是作為一個人而存在，同時也是具有自身特殊需求的、欲望與恐懼的、鮮活的個體[2]。在生動具體的故事情節中，學生可以更為直接地感知到患者及其家屬的疾痛，教會他們如何認識死亡，讓他們懂得撫慰失去與尊重生命是治愈過程的重心所在，也是生命漸漸老去的主要部分[9]。“醫學工作者的任務究竟是什么？作為醫學生，我認為我們的工作是保證患者的健康和生存。但其實還應該有更遠大的目標，我們的工作應該如作者所說——助人幸福。”亦有學生對于如何照護患者有了更多的感悟，“身為醫生，我認為我們應該給予的是，讓這些疾病纏身、痛苦不堪的患者自己決定如何度過生命的最后階段，也許這才是醫學的最高目標——對生命的尊重。”

在對反思性寫作的評閱結束之后，筆者在隨后的課堂中會安排約一個課時的時間對學生的寫作進行講評并組織學生對本次模塊的寫作進行討論。安排部分學生分享自己小組的想法和心得，并組織小組與小組之間相互交流。通過講評和討論，學生獲得了關于這一主題模塊意義的更多視角，并對生死問題、醫學意義、臨終關懷等問題有了更為深入的認識和思考。

3 醫文交融在醫學倫理學教學中的反思與展望

首先，探索中國語境下的文學素材。“人們的敘事方法、敘事習慣，甚至是平日里的敘事對象都與他們所處的文化背景息息相關。”“在‘家本位’思想為主的中國文化中，家庭對個體的影響是非常深遠和沉重的，很多時候，醫生的敘事對象不是患者而是他們的家屬”[10]。因此，筆者及所在教學團隊需要結合我國當下的醫療困境和沖突，確定中國語境下的醫學倫理學課程需要關注的重點，確定中外優秀文學作品所占的比例。在遴選國外優秀材料的同時，不斷探索和發現國內的優秀涉醫文獻。譬如ICU醫生殳儆根據自己的成長和體驗寫就的醫療紀實小說《醫述：重癥監護室里的故事》，她以醫生的身份、立場和視角記述了重癥監護病房里險象環生的生命故事和醫生面臨的考驗和抉擇，向所有人澄清了這樣一個事實，醫學是一門不確定的學問和可能性的藝術，醫生需要努力傳遞溫暖和關懷，雖然他們自身也有這樣那樣的不完美[11]。

其次，面向臨床，重視與臨床實踐的結合。筆者及所在教學團隊的教師多為人文學科背景，但醫學倫理學課程的另一極是醫學，如果沒有醫學臨床實踐的支撐，課程便容易流于說教[12]，所以在今后的醫學倫理教學工作中，可以注意收集一些來自臨床實踐的真實案例，在引導學生討論文學作品的同時，可針對臨床實踐中的倫理困境和醫患沖突，補充相關病例和情形，如此課程的內容才會更加的豐滿，有利于提升學生的醫學敘事能力，培育學生的醫學職業精神。

4 結語

在醫學教育培養體系中，醫學倫理教育是永不可忽視的重心所在。醫學與文學學者Anne Hudson Jones曾總結道，用文學敘事講授醫學倫理專注于道德過程的模擬、治療者形象及其道德選擇的兩難，教學的關鍵點在于要引起倫理反思[13]。醫文交融這一教學模式在醫學倫理學課程中的探索與應用，正可以將醫學倫理學的理論性知識與臨床實踐中的醫學生活巧妙地連接起來，幫助醫學生彌補生活經驗的不足，提供他們體驗醫患關系的模擬環境，以此培養他們的道德想象力和移情能力，在每一次的“閱讀-討論-撰寫”中不斷反思當下由于技術至上而漠視“人”的價值所帶來的諸多醫學道德問題，從而更深刻地認識到醫學初心和醫者使命的真正所在。