專業認證標準下規范化臨床技能培訓中心建設的探索與實踐

郎衛紅　白瑞敏　李金龍　孫立杰　閆秀麗　李鑫　柳忠興

摘 要：規范化的臨床技能培訓中心建設是培養醫學人才臨床實踐能力的重要保障和有效手段之一。本文以臨床醫學專業認證為契機，通過對臨床技能培訓中心進行階梯式的系統功能分區，探索以遞進式、回歸式、形成性評價為核心的臨床技能培訓考核模式，加強實踐技能教師團隊建設等措施，滿足從醫學生到臨床醫生不同結構、不同層次和不同階段的教學、培訓和考核需求，搭建了多學科、全方位、深層次、系統化的綜合性臨床實踐教學平臺，為建設集院校教育、畢業后教育及繼續醫學教育培訓為一體的臨床技能培訓中心提供了一種參考模式。

關鍵詞：專業認證;臨床技能;實踐教學;功能分區

中圖分類號：G64? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2021）11-0064-04

醫學是一門實踐性很強的學科，在醫學經歷的救護求食的本能行為、醫學、醫巫的合與分和《黃帝內經》《希波克拉底全集》中均能體現臨床實踐的重要性。臨床實踐技能是臨床醫師開展日常診療工作的前提和基礎，其培訓效果直接決定著臨床醫師的綜合能力。在傳統的教育模式下，臨床技能培訓主要通過老師的幫助，以患者為實踐對象來實現，但是由于醫學教育規模的不斷擴大和醫療制度的改革，在針對醫學生實踐能力這方面的重視程度在慢慢減弱[1];且隨著公眾健康意識以及維權意識的提高，床旁技能學習機會越來越少，很大程度上影響了醫學生臨床技能的獲得[2]。由于醫學教育是終身教育，是學校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育的連續統一體[3，4]。如何提高各類醫學生的動手能力，提升在職人員業務技能，打造全鏈條醫學教育培訓模式和基地，已成為綜合性醫院需要面對的難點問題[5]。2008年教育部和原衛生部頒布《本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）》（以下簡稱標準），2016年完成了《標準》的修訂，臨床醫學專業認證為醫學教育把關診脈，為規范化的醫學教育指明了方向，起到了至關重要的作用。臨床專業認證標準不僅針對臨床醫學專業教育內容、過程、教育環境和結果提出了基本要求，對標《標準》臨床技能培訓中心建設至關重要。國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見（國辦發〔2020〕34號）明確提出“加快推進醫學教育專業認證，構建醫學專業全覆蓋的醫學教育認證體系，建立具有中國特色、國際實質等效的院校醫學教育專業認證制度。逐步將認證結果向社會公布，對認證不合格的醫學院校限期整改，整改后仍不達標的取消相關專業招生資格。”的意見。我院以臨床醫學專業認證為契機，在迎接認證的準備工作中，按照臨床專業認證評估標準的要求，對臨床實踐技能培訓中心的階梯式系統功能分區、學員的培訓考核模式、教師的人才梯隊建設等進行探索與實踐，為建設集院校教育、畢業后教育及繼續醫學教育培訓為一體的臨床技能培訓中心提供了一種參考模式。

1 當代臨床醫學教育面對的困境

1.1 醫療環境在轉變，床旁實踐教學受限

隨著社會的發展進步，人們對法律知識的認識，維護自身權益的能力得到了不斷的提升。大多數患者只接受自己信任的醫生進行治療，不愿配合教學的實施，拒絕作為醫學生實習對象，給臨床教學帶來了巨大的挑戰。此外，為了規避醫療差錯風險，避免“醫鬧”的發生，授課老師也會減少實習學生的實踐操作，致使實習質量被大大弱化，在一定程度上限制了醫學事業的良性發展。

1.2 臨床實踐技能培訓中心功能分區不明確，教學條件不夠完善

臨床醫學的關鍵是進行實際動手操作，需要學生多動手，在臨床教學基地多進行實際的操作，提高自身的實踐能力;但由于學校、醫學院的設施不夠完善，技能培訓中心功能分區不系統，致使階段性技能學習思路不清晰，模擬技能教學不系統，規范精準重復的無菌操作無情景。

1.3 與患者的溝通交流不深入，職業素養沒有被重視

受我國長期的應試教育的影響，大量的年輕醫學生在語言表達與溝通交流上顯得比較生硬，沒有情感，在溝通過程中忽略了人權與隱私的保護，缺乏人性化的關愛與幫助[6];在進行模擬操作時，只知道一味地背誦操作步驟，沒有很好的融入到實際操作中去，忽略了模擬人與真人之間的差距，表現為語氣生硬、語調單一、語速快，無法體現真正的有效溝通。

1.4 部分技能培訓過于形式化，過程性評價體系不健全

傳統教學評價均采用終結性評價模式，而忽略了學習過程的及時評價和反饋，導致部分培訓存在形式化情況;一小部分老師礙于情面，在考試時存在放水的現象，老師及學生對考核沒有足夠重視[7];實踐教學的過程性評價體系不完善，考核制度不健全，對學生自查、教師的過程性評價無統一規范的要求，仍無法讓學生及時的改進和提高，學生的成就感和興趣不足。

2 建立規范化的臨床技能培訓中心的必要性

2.1 順應時代發展的要求

現代醫學教育發展越來越重視實踐能力的培養，特別是基礎理論、基本知識、基本技能的訓練。隨著人們對法律知識認識及維權意識的增強，臨床實習醫生很難在患者身上進行反復的實踐操作。而規范的臨床技能培訓中心的成立，將橋梁課、模擬技能、情景化教學、虛擬教學按照功能進行系統分區，例如，外科學總論手術室的建設，讓醫學生通過動物實驗進行實際操，即培訓了專業知識，同時還能培養醫學生嚴格的無菌操作、對于生命的敬畏等人文和職業素養，彌補了床旁實踐教學的不足，使臨床技能得到完整的提升。

2.2 緩解教學資源的不足

當前，缺乏臨床教學資源是醫學院校面臨的普遍問題之一，主要體現在兩個方面：一方面是臨床實習的人數基數較大，三級學科越來越細化，且典型教學病種數量越來越少;另一方面是許多實踐內容難以進行重復性操作，比如：危重病人的處理、婦科檢查、有創操作等。建立完善的臨床技能實訓中心后，采用模擬教學的方式，將臨床場景應用到教學中，不僅具有真實性，還能讓學生反復操作，有效的緩解臨床教學資源不足的問題[8]。

2.3 有利于教學資源的整合

將分散在各專業課程中的臨床技能部分進行重新組合，構建以“理論知識與實踐技能相結合、模擬教學與床邊教學相結合、通科技能與專科技能相結合、單一技能與綜合技能相結合”為原則，以“臨床思維”為核心，以“規范化操作”為重點的三大內容體系，即醫學人文技能、臨床基本技能和臨床崗位技能[9]。結合系統的實習輪轉和全過程的橋梁課實驗技能、模擬技能和虛擬環境下的實戰技能操作，改變了碎片化的知識和理論體系，更有利于臨床思維的形成。

3 臨床技能培訓中心的改革與實踐

3.1 改變教學理念，營造教學環境

教學理念的轉變首先是管理者的思想轉變。教學工作是大學附屬醫院重要的職責之一，臨床實踐的學生不是醫院負擔，是未來醫學發展的重要人才梯隊，教學相長，只有做好教學工作才能更好的促進醫學的發展;其次是教師思想的轉變，讓教師有教學的熱情。具體做法是：建立臨床老師的激勵機制，理論教學與實踐教學工作可量化，并與教師的教學獎勵和職稱晉升掛鉤，極大地提高教師教學的積極性;再之，增加教學投入，按照醫院年度收入的一定比例投入教學人員的培訓、津貼補助和獎勵績效;同時關注前沿的發展，將先進的設備引進教學當中，彌補師資、教學工具的不足，為教學提供很好的環境和動力。

3.2 注重臨床技能培訓，完善考核評價方式

按照專業認證標準的要求，臨床醫學專業開設了《臨床專業崗位綜合技能訓練》課程，本課程將小學期、橋梁課和專業課及畢業實習階段的技能培訓進行了清晰的分段分層，合理地將講授、示教、虛擬、模擬和實戰相結合，將人文修養、職業操守和立德樹人教育相結合，為醫學教育的早臨床、多臨床和反復臨床的實現提供了重要支撐。

積極推動考核評價方式改革，在傳統考核方式的基礎上，倡導過程化考核，并運用OSCE（客觀結構化臨床考試）考核方法，通過模擬臨床場景，“以操作為基礎”進行設計和測驗，客觀評估醫學生的臨床思維、臨床決策和實踐技能等綜合能力[10]。為保證臨床技能培訓效果、理論知識考核及實習表現，通過多個站點、多種內容與形式的考核結果，綜合評價醫學生的臨床學習實踐能力，有利于臨床醫學生的多元化發展，不斷提升邏輯思維能力和臨床實踐能力。

3.3 強化師資培養，建立合理的教師梯隊

為保障臨床技能培訓質量，師資隊伍建設至關重要。根據臨床工作和教學需要，采用專職與兼職相結合的方式，將附屬醫院的優秀中青年教師與專職教師進行結合，組建一支職稱結構合理、人員相對穩定、醫德師德好、教學水平高、臨床技能強、教學效果好的教學團隊;二是開展學術交流、教學研討和教材建設等相關活動，通過加強教師之間的交流學習，不斷更新知識技能，保障教育教學與時俱進;三是積極舉辦教師教學技能大賽，為教師提供一個展示風采、交流經驗和互幫互助的學習平臺，以賽促教，激發教師的學習熱情，不斷提升教育教學能力。

3.4 規范實踐教學基地建設

以臨床醫學專業認證為引領和前期考察專家建設性的意見，繼承講授、示教、床旁等經典教學模式的前提下，對技能培訓中心進行了基礎設施全面改建，設置了橋梁課實驗區、模擬技能培訓區、情景化教學區，每個區域分布在自上而下的樓層，相對獨立。橋梁課實驗區設在技能培訓中心四樓，有檢體診斷、實驗診斷、影像診斷、模擬手術室、動物手術室。手術室完全按照無菌原則和流程設有更衣換鞋生活區、緩沖區、刷手區、手術間和污物處理通道，分區清晰，單向流動;檢體診斷實驗室注重同學之間生命體征與體格檢查的真人互查，融合模型人反復訓練，實驗室設有可拆可組的隔斷，保證男女同學之間大班講授，分組練習，隱私保護;影像診斷實驗室，保留電子觀片燈，共享院內，引入影像診斷管理系統;實驗診斷實驗室分兩部分，傳統的手動操作形式保留，能夠圖片染色，熟練的顯微鏡操作等，結合現代化的教學設備設施，同時滿足分組要求。橋梁課實驗室使醫學生全仿真臨床環境下進行操作，進一步夯實基本技能，培養了學生嚴格的無菌操作觀念和對生命敬畏的職業素養，實現了人文素養、職業操守與立德樹人教育相結合。模擬情景化教學區，設在技能培訓中心二、三樓，有內、外、婦、兒、眼耳鼻喉、急診急救、護理模擬實驗室，利用綜合病例結合情景模擬，依托生理驅動為基礎的智能化超級綜合模擬人對學生進行實踐能力、綜合分析能力和科學思維方法的培養。開展了急診急救多方面的情景化教學培訓，通過多媒體輔助手段、配置的SP病人等途徑，完善基于情景化的、多維度的教學培訓。引入模擬、虛擬的教學手段，利用VR虛擬現實、AR增強現實、PC實時3D場景設計互動等交互表現形式的虛擬仿真實訓，開展電除顫電復律、關節腔穿刺、后穹隆穿刺、新生兒復蘇，氣管插管等高風險不可逆的操作。進一步印證了捷克教育家美紐斯在《大教育論》中曾經提到“一切知識都是從感官開始的”，情景教學法有利于培養學生的感知和形象思維能力，具有學生主體性、互動協作性、實踐操作性和自我認知性等特點[11]。

4 臨床技能教學實驗中心建設的成效

經過多年的建設與實踐，特別是近兩年在迎接專業認證前提下，臨床技能培訓中心建設取得了明顯的成效，成為赤峰地區較為完善的以培養醫學生、臨床醫護人員和執業醫師臨床技能考試為一體的教學、培訓、考核基地。中心擁有美國的GAUMARD全智能化醫學綜合模擬產婦系統、智能化護理模擬人、智能化兒科模擬人、動物呼吸機、麻醉機、ICU重癥模擬系統、虛擬穿刺系統、影像診斷系統等近百種技能與理論教學訓練設備，能夠實現將先進的模擬技術、虛擬技術、標準化病人、動物手術、網絡技術與臨床實踐有機結合，形成了一整套設計嚴密、措施完善、可操作性強的全流程臨床能力培養體系。目前，中心已構建成為多層次人才培訓的平臺，實現了零散培訓系統化、單一培訓綜合化、學習資源共享化的培訓基地。

5 結論

認證標準下規范化臨床技能培訓中心建設，使其朝著多學科、全方位、深層次、系統化的綜合性臨床實踐教學平臺發展，以滿足從醫學生到臨床醫生不同結構、不同層次和不同階段的教學、培訓和考核需求。在提倡基本技能與綜合技能相結合、課內教學與社會實踐相結合、模擬教學與床邊教學相結合、教師指導與學生自學相結合的基礎上，規范化臨床技能培訓中心的建設，可實現臨床真實環境難以完成的任務，醫學生增加了系統性、遞進式重復性實踐的機會，極大限度地減少在臨床實踐過程中發生醫療事故或醫療糾紛的幾率，減輕臨床帶教教師的壓力和工作負擔，因此，認證標準下規范化臨床技能培訓中心建設是完善臨床實踐能力教學體系、提高醫學生臨床實踐能力的需要，與臨床床邊教學互相補充，是培養醫學生臨床實踐能力、提高教學質量的重要保障，是提高教師教學水平和教學能力的有效途徑。

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