淺談公辦村衛生所內部控制

楊志偉

[摘要]近年來隨著深化基層醫療衛生體制改革的鋪開，圍繞“保基本醫療、強大基層、建立機制”的要求，以“突出公益性，筑牢農村醫療衛生網”為重點，各地探索建立鄉村衛生服務一體化管理新模式即公辦村衛生所，讓廣大村民在家門口就可以享受基本的醫療服務和公共衛生服務。文章主要介紹鄉村衛生服務一體化管理新模式，強調內控的重要性，重點分析公辦村衛生所在運行過程中存在的內部控制問題，并提出解決問題的方法。

[關鍵詞]公辦村衛生所;內部控制;一體化管理新模式

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.31.179

1鄉村衛生服務一體化管理新模式——公辦村衛生所2017年以來，漳州市政府高度重視公辦村衛生所標準化建設工作，始終以深化醫改、保障群眾健康為目標，以“突出公益性，筑牢農村醫療衛生網”為重點，合理規劃和配置鄉村醫療資源，把公辦村衛生所建設作為一項重要民心工程，全面推動公辦村衛生所的建設，群眾的就醫體驗幸福指數大大提高，并在福建省率先實現公辦村衛生所建設全覆蓋、醫保全開通，大大減輕群眾看病負擔。

鄉村衛生服務一體化管理就是在每個行政村成立公辦村衛生所，實現村衛生所基礎設施、基本設備雙達標，建立適用、有效的鄉村衛生管理機制，滿足周邊農村居民基本醫療服務需求，全部回歸公益性。公辦村衛生所的“新”主要體現在以下四個方面。

1.1建立一體化管理新模式

村衛生所實行社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院（以下簡稱鄉鎮衛生院）領導下的所長負責制，鄉鎮衛生院對村衛生所實行規劃建設統一、人事管理統一、業務管理統一、藥械管理統一、績效考核統一、財務管理統一和信息化管理統一的“七統一”管理，優化配置鄉村醫療資源，充分發揮鄉村醫療衛生網功能，更好地為農村居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務。

1.2村衛生所功能和職責

鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所，重點突出公益性質。公辦村衛生所主要為農村居民提供一些初級診療服務、常規健康體檢和慢性病管理，起到村民健康守門人的作用。讓老百姓在家門口就可以看病，緩解群眾看病難、看病貴問題，也可有效地緩解大醫院的就診壓力，逐步實現小病不出村、大病不出縣的遠期目標。

1.3科學規劃設置村衛生所

根據服務人口、服務半徑和交通便利條件等因素，堅持分類指導、因地制宜的原則，合理設置村衛生所。常住人口少、偏遠山區的可由臨近村衛生所提供服務或由鄉鎮衛生院選派醫生下村巡診。村衛生所業務用房由村委會提供或新建，運行經費由當地政府解決，真正做到醫療服務回歸公益性的初心。

1.4建立完善經費保障和社會保障機制

公辦村衛生所水電、信息網絡等運行經費由財政安排專項經費給予保障。村所醫生工資由鄉鎮衛生院按月發放，其工資來源主要由鄉醫崗位補助、基本公共衛生補助、藥品零差率補助等組成，不與業務收入掛鉤，讓村所醫生安心看病，看好病，群眾能夠以較低的成本獲得較為優質的醫療服務。對進入公辦村衛生所的醫生參加養老保險，養老保險單位部分由財政兜底，解決他們以后的養老后顧之憂。

2公辦村衛生所內部控制的重要性

2.1內部控制有助于規范財務管理

公辦村衛生所雖小，但是非常重要，關系到打通群眾看病難、看病貴的“最后一公里”。一個村衛生所內控制度健全，并能得到有效執行，必定能夠促進基層醫療衛生行業健康、有序發展。但是目前的現況卻是內部控制還不完善，影響了財務信息的可靠性和資產的安全性。只有建立健全內部控制制度，從上到下嚴格執行，才能使基層醫療機構更加穩健持續地發展下去。[1]

2.2內部控制有利于監督體系的形成

基層醫療機構作為我國重要的醫療單位，必須依照我國衛計委相關規定，遵照實際工作制定完善的內部控制制度[2]。公辦村衛生所制定一個規范化的考核標準和控制體系，就猶如給公辦村衛生所上了一個緊箍咒，能夠有效去除醫療腐敗的土壤，對于監督體系的形成是非常有好處的。

3公辦村衛生所內部控制現狀及成因

3.1公辦村衛生所從業者內控意識淡薄，沒有建立有效內控制度在公辦村衛生所里面，從業者主要是之前的鄉村醫生，通過選聘上崗進入公辦村衛生所的，專業特長是看病抓藥，醫療經驗豐富，但是對于村衛生所的管理意識和內控管理手段不懂也不會，忽視內控建設在所難免。主要表現在以下兩個方面：其一，公辦村衛生所在設立時就沒有建立內控制度，管理無制度可依，在村所內部上墻的都是醫療從業規范制度，醫療操作流程，找不到相關內部控制制度來進行規范制約，更談不上應用了;其二，上級部門也未對他們進行有效的內部控制培訓和指導，導致村所在內控方面有所缺失。

3.2公辦村衛生所內部控制管理力度不強，監管缺位

公辦村衛生所是鄉鎮衛生院的延伸，類似于鄉鎮衛生院的分院。其一，鄉鎮衛生院對村衛生所實行“七統一”管理。但是由于鄉鎮衛生院也屬于基層醫療機構，在內部控制方面本身就不強，對自身管理也是疲于奔命，不是很完善，管理村衛生所更加力不從心，更別談對村所能夠有強有力的管理。很多監督都是流于形式，而且對村所醫生的考核機制也未建立，對衛生所的長遠發展也是不利的。其二，公辦村衛生所是新生事物，管理方面沒有經驗，無先例可循，只能靠摸著石子過河，走一步看一步。村衛生所從業者都是從當地鄉醫選聘過來的，屬臨時聘用，不入編、不占編。不服從鄉鎮衛生院管理，表里不一，弄虛作假時有發生，導致內部控制管理力度大打折扣，風險巨大。

3.3公辦村所從業人員道德素養堪憂，未進行職務分離，存在內控風險在設置村衛生所的時候，原則上要求每千人配備1名醫生，每個村衛生所最多不超過3人。這就導致一個村衛生所一般情況下從業者都是一個人，集看病拿藥打針收費等職務于一身，未進行職務分離，存在內控風險。具體主要表現在以下五方面：

第一，收費不按物價部門收費標準執行，雖然現在都是信息化，看病都通過醫療收費軟件進行，但是可以通過擅自變更收費項目，或者在診療過程中多收診療項目費用，加上前來就診的多為村民，特別是留守老人小孩，對收費政策的不了解，存在內控漏洞，他們可以在診療過程中不通過醫療收費軟件看病、不登記收費日記賬、不開票據的形式對診查費收入進行貪污。

第二，醫保基金方面，公益性村衛生所醫保資格是使用鄉鎮衛生院的資質，是醫保延伸終端服務點，同鄉鎮衛生院共用醫保額度。這也讓有的人盯上了醫保基金這塊“唐僧肉”，可以通過套保形式增加診療量來獲得更多的收入，通常做法是將親朋好友的醫保卡收集起來，分時間段分病種多次大量的虛開處方或開大處方偽造病歷的形式，套取醫保基金，從中漁利。由于公辦村衛生所都是很分散的，覆蓋面廣，數量眾多，加之醫保部門人手有限、醫保監督手段單一，對日常監管無法全覆蓋，內控沒做好，變成了壞事。

第三，藥品管理方面，公辦村衛生所的藥品都是通過鄉鎮衛生院統一在藥采平臺采購，藥品需求由公辦村衛生所根據自身的需要報鄉鎮衛生院采購，可能會存在公辦村衛生所私下與藥企業務員聯系，要求鄉鎮衛生院指定采購他們的藥品，以此暗中收受藥品回扣;目前藥品都是零差率銷售的，也可以通過加價不入醫療收費軟件系統的方式進行銷售;通過偽造病歷、虛開處方將采購的藥品套出來進行倒賣，從中獲利。

第四，公辦村衛生所支出方面，由于實行“七統一”管理，日常支出都在鄉鎮衛生院報支，平時公辦村衛生所發生的費用支出，發生的經濟業務事項無法得到有效控制，有的公辦村衛生所偏遠，無法監管，就可能會存在多報或虛報費用支出的情形。

第五，資產管理方面，對于鄉鎮衛生院配備的醫療器械設備或辦公設備在沒有內控制度有效管理的情況下，村所醫生認為是公家的東西，缺乏責任心，遭到損毀或者丟失，不利于村所的正常運營。

4完善公辦村衛生所內部控制的對策

4.1對公辦村衛生所建章立制，從制度上保障內控的落實

建立村所內部控制制度，用制度管人，用制度來規范。首先，要建立內控層級組織機構，明確內控責任主體為公辦村衛生所所長負責制，給他們加壓，引起他們的重視。對醫療活動各個環節內控風險關鍵點進行管控：藥品采購、出入庫、診查費收入等制定詳細流程進行規范操作。其次，加強對公辦村所所長及從業者的內控意識，通過培訓活動、警示教育活動，加深他們的內控管理理念，將內控機制落到實處，保障公辦村衛生所正常運行。

4.2加強內控管理力度，將風險控制在萌芽階段

上級部門特別是鄉鎮衛生院應加強內部控制管理力度，安排專人負責公辦村衛生所的日常管理，定期組織人員下村所進行督查，及時發現問題，解決問題，防患于未然。

利用現有信息化手段，強化內控管理。在內控關鍵點安裝監控，如對收費環節、醫生診查過程刷醫保卡、藥房拿藥等實時監督監管。要求公辦村所醫生日常診療活動必須通過醫療收費系統，確保每個環節都有章可循、事后可反查。以上信息化手段都是為了達到內控管理更加全面化、公開化和合理化。

4.3進行不相容職務相分離措施，多手段分解內控風險

收費統一，嚴格按物價部門收費標準執行，不得擅自變更。實行收費登記制度，所有收費逐日記入現金日記賬，且須與處方劃價，收費票據金額相符。多收少報或不報、不登記等違規行為，視情節、視金額予以罰款或移交相關部門。

加強醫保基金的管理力度，醫保基金管理部門要定期抽查村衛生所診療和藥品費用，對于虛開單據、騙取套取城鄉居民醫保資金的村衛生所，對直接責任人員給予解聘，并按相關法律法規予以處理。由醫保基金管理部門，聯合醫療機構以及軟件開發人員，共同進行監管軟件系統的開發規劃，確保該監管體系全面涵蓋到醫保基金各個環節，通過有效利用醫保大數據，實現對醫療基金管理使用的實時監管，以最大限度地降低醫療基金的運行風險[3]。

公辦村衛生所使用的藥品和衛生耗材，一律在衛生院統一采購，不允許從其他渠道購進。公辦村衛生所根據用量需要向鄉鎮衛生院提出申請，且不得指定藥品廠家，經鄉鎮衛生院藥事委員會同意后統一采購。鄉鎮衛生院不定期突擊對村衛生所的藥品庫存進行盤點，對套取藥品倒賣或者私下收受藥品回扣的，一經查實，交由紀檢監察機關相關部門查處。

公辦村衛生所的支出票據必須經辦醫生簽字，并注明支出事由。院長審批后在衛生院報支。衛生院財務人員應及時審核單據。對記載不準確、不完整、手續不齊備的原始憑證退回衛生所更正補充。對虛報多報費用給予追回并進行相應的處分。

資產實行卡片管理，對購入的固定資產貼上卡片。每年年末由鄉鎮衛生院對各衛生室固定資產進行清查、核實，做到賬賬相符、賬證相符、賬實相符，發現問題報院長審核后按規定處理。

5結論

總之，公辦村衛生所內部控制建設，是一個漫長且艱巨的任務。因此，不斷加強制度流程建設及各項管理水平，促使公辦衛生所健康發展，更好為廣大村民提供優質初級診療和基本公共衛生服務是內部控制的目標。參考文獻：

[1]余瑛.基層醫療衛生機構內部控制存在的問題及對策研究[J].中國市場，2019（6）：109-110.

[2]葉瑞清.基層衛生院財務內部控制研究[J].行政事業資產與財務，2018（3）：57-58.

[3]楊舒涵.醫保基金監管工作現狀及對策研究[J].納稅，2019，13（8）：214.