邵先舫教授辨證治療膝骨關節炎臨床經驗

劉永利 謝芳 戴斌玉 李樹冬 何心蕊 劉濤 伍秋福 邵先舫

〔摘要〕 總結邵先舫教授辨證治療膝骨關節炎的臨床經驗。邵教授認為膝骨關節炎主要病因為年老體虛、勞倦內傷、飲食不節、外邪入侵等;病機關鍵以肝腎不足、氣血虧虛為本，以風、寒、濕、熱、瘀、痰為標;治療上以標本同治為綱，并結合中醫辨證，提出調補肝腎、健脾益氣、祛風勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風除痰六大治法，此外，還主張內外兼治，使氣暢血行，痹除痛自消。

〔關鍵詞〕 膝骨關節炎;調補肝腎;健脾益氣;祛風勝濕;活血化瘀;搜風除痰;邵先舫

〔中圖分類號〕R274 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.021

〔Abstract〕 This article introduced professor Shao Xianfang’s clinical experience in the treatment of knee osteoarthritis based on syndrome differentiation. Professor Shao Xianfang believes that the main causes of knee osteoarthritis are old age， weakness， fatigue， internal injury， improper diet， invasion of external pathogens， etc. The pathogenesis is based on deficiency of liver and kidney， loss of Qi and blood， and marked by wind， cold， dampness， heat， blood stasis and phlegm. The treatment is always based on essence and phenomenon cure together， and combines with traditional Chinese medicine syndrome differentiation， he proposes six principles， which is tonyfing liver and kidney， invigorating spleen and supplementing Qi， dispelling wind and dampness， clearing heat and expelling damp， activating blood and dissolving stasis， scavenging wind and resolving phlegm. In addition， he advocates that cure both internally and externally， so that Qi and blood run smoothly， the arthromyodynia can be removed， pain can be relieved.

〔Keywords〕 osteoarthritis; tonifing the liver and kidney; invigorating spleen and supplementing Qi; dispelling wind and dampness; activating blood and dissolving stasis; scavenging wind and resolving phlegm; Shao Xianfang

膝骨關節炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種常見的膝關節退行性骨關節疾病，臨床表現主要為膝關節疼痛、活動障礙，尤以上下樓梯、起身蹲下時疼痛較為劇烈，其影像學的改變主要有關節邊緣骨質增生、關節間隙狹窄、軟骨下骨囊性病變等[1-5]。現代醫學認為該病的病理機制較復雜，主要與遺傳因素、年齡、激素水平、體質量、運動不當、關節部位的創傷等有明顯的相關性[6-10]。中醫學并無膝骨關節炎病名，也無專門文獻記載，多將其歸屬于“痹癥”范疇。

邵先舫為湖南中醫藥大學附屬常德醫院二級教授，主任醫師，博士研究生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫。從事中醫骨傷科臨床、教學、科研四十余年，醫德高尚，醫術精湛，積累了豐富的理論基礎和臨床經驗，對治療膝骨關節炎有獨特的方法，現總結如下。

1 病因病機分析

湖湘地區的膝骨關節炎發病病因獨特。首先，湖湘地區位于我國中部長江中下游地帶，氣候多潮濕，此為外濕之源;其次，湖湘地區人們飲食偏于辛辣刺激，辛辣之品容易損傷脾胃，導致濕熱內生，此為內濕之因;再者，隨著人們生活質量的改善，空調乘涼現象日漸較為普遍，然酷暑之季，肌腠常處于開泄的狀態，如此，風、寒、濕邪容易乘虛入侵，使得經脈、筋骨氣血運行阻滯，發為痹癥。綜上，邵教授結合湖湘地區地域特點總結膝骨關節炎發病病因有三方面：其一，隨著年齡的逐步增長，肝腎之精日漸虧耗。肝主筋，腎主骨，肝腎之精不能濡養筋骨，致周身筋骨經脈失榮而痛，此乃病之本;其二，常年處于濕的氣候狀態，易夾雜風、寒、熱之邪，濕夾外邪，浸淫肌膚，留滯于骨節，痹阻于筋骨，導致氣血運行不暢而發病;其三，喜食辛辣刺激之品致中焦脾胃內損，濕熱內生或釀生痰濁，滯留于骨節筋肉，發而為痹。風、寒、濕等外邪入侵，停留于筋肉骨節，引起氣血循行不利，經脈阻滯，久而久之，致瘀血內生，痹癥反復，遷延不愈，又可致痰瘀交結。故邵教授認為膝骨關節炎病機關鍵以肝腎不足、氣血虧虛為本，以風、寒、濕、熱、瘀、痰為標。

2 辨證分型與治則、治法

邵教授針對本病病機特點，結合患者臨床癥狀及自身經驗將膝骨關節炎進行辨證分型，分為虛證、實證，其中虛證為肝腎不足與氣血虧虛型;實證分為風寒痹阻、風濕熱痹、瘀血閉阻、痰瘀互結型。治療上主張標本同治，提出調補肝腎、健脾益氣、祛風勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風除痰六大治法，同時配合中醫外治法，內外兼治，使得痹除痛消。

2.1 ?調補肝腎

膝骨關節炎患者大多為中老年人。《素問·上古天真論》曰：“女子……五七，陽明脈衰……丈夫……五八，腎氣衰。”步入中年后，腎氣日漸虧耗，精血虧虛，則筋骨經脈失榮。《張氏醫通·諸痛門·膝痛》云：“膝乃筋之府……，膝痛無有不因肝腎虛者。”對于辨證屬肝腎虧虛者，邵教授認為治療上應當注重培補肝腎，使得肝腎之精充，筋骨得養，偏用桑寄生、杜仲、牛膝、金毛狗脊等藥物。《本草求真·桑寄生》云：“桑寄生……號為補腎補血要劑。”桑寄生性苦、甘而平，入肝、腎二經，肝腎充實，則筋骨柔健，痿痹不生。杜仲味辛而甘，其氣偏于平，辛平益肺，肺屬金，腎屬水，依據五行生化理論，金生水，杜仲益肺兼能滋腎，腎精得以充盈，則肝血化生方可有源，精血充足，周身筋骨經脈得榮，痹痛自消。《滇南本草·牛膝》云：“走經絡，止筋骨疼痛，強筋舒筋，止腰膝酸麻，破瘀。”金毛狗脊味苦而甘，性溫，入足厥陰肝經、足少陰腎經，長于滋養肝腎、堅骨柔筋，兼有驅風逐濕之功。邵教授臨診時，每選其中二三味藥，收效甚佳。

2.2 ?祛風勝濕、散寒止痛

風、寒、濕、熱等外邪為本病之標。邵教授臨診時常將膝骨關節炎分為風寒濕痹、風濕熱痹兩型。辨證屬于風寒濕痹者，邵教授多運用獨活、防風、威靈仙、五加皮祛風勝濕，桂枝、麻黃、細辛、黑附片、白芍散寒止痛。《本草匯言·獨活》曰：“善行血分，袪風行濕散寒之藥也……腰膝不能俯仰，或痹痛難行……必用獨活之苦辛而溫，活動氣血，袪散寒邪。”且獨活善于走下肢，能佐血藥，舒筋活絡，為驅風除濕、溫經散寒止痛之良藥。威靈仙味微辛而咸，性偏于溫，功于驅風勝濕、舒經活絡。《本草正義·威靈仙》曰：“然惟風寒濕三氣之留瘀隧絡，關節不利諸病，尚為合宜，而性頗銳利。”其尤善治風、濕、痰停滯于筋骨經脈致關節腫痛、樞轉不利、麻木。防風入足太陽膀胱經、足太陰脾經、足厥陰肝經，善于疏散風邪、除濕定痛，藥性較為平和。《本草綱目·防風》曰：“治三十六般風……經絡中留濕……治風祛濕之仙藥也……防風治一身盡痛。”邵教授喜用威靈仙配防風，防風為祛風藥中之“潤劑”，威靈仙性峻猛，一峻一緩，互為佐制。五加皮專于治療各種風濕痹證，《本草求真·五加皮》曰：“五加皮者，苦則堅骨而益精，溫則祛風而勝濕……筋骨之風邪，靡不因此而治”。邵教授常將上述4種藥物配伍運用，使其祛風除濕、散寒止痛之功尤彰。

腎為人體內五臟陰陽之根本。命門之火充足，周身五臟得溫，陰翳自除，陰寒邪氣自消，邵教授喜用附片。附片歸于心、腎經，長于壯補元陽、驅寒定痛，為散寒止痛之要藥。桂枝歸肺、心、膀胱經，長于溫經通脈、驅寒止痛，配伍麻黃宣透皮里膜外之寒邪，使得外寒由里出表而散。細辛味辛，性溫，專于驅風散寒定痛，治寒邪痹阻經絡之筋骨疼痛。白芍味苦而酸，性偏于寒，具和血調經、榮肝定痛之功。如此配伍用之，邵教授認為于大批的溫燥藥物中加入陰柔之品能防燥烈傷津，補益肝腎基礎上加入此類藥物祛風勝濕、散寒止痛效果尤著。

2.3 ?清熱除濕、通痹止痛

湖湘地區氣候多潮濕，且人們喜食辛辣刺激之品，損傷脾胃，致濕熱內生，內滯于骨節筋肉，發而為痹。對于濕熱痹阻者，邵教授常選黃柏、蒼術、薏苡仁、木瓜、秦艽5種藥物。黃柏味苦，性寒，苦可除濕，寒能瀉熱，尤善清利下焦濕熱。蒼術味辛、苦，性溫，入足太陰脾經、足陽明胃經、足厥陰肝經，性尤為芳烈燥散，能升能降，走而不守。邵教授認為，蒼術性辛溫而燥烈，單用恐礙邪熱，故臨診時每伍以黃柏，可正常發揮清利下焦濕熱作用，制約蒼術溫燥之性。蒼術、黃柏相伍，標本同治，清流正源，使濕得除，熱乃消，諸證自愈。《本草經疏·薏苡仁》曰：“性燥能除濕，味甘能入脾補脾，兼淡能滲泄，故主筋急拘攣，不可屈伸及風濕痹。”薏苡仁為治下焦濕熱之下肢痿痹腫痛之要藥。配伍木瓜，其味偏于酸且性溫，入足厥陰肝經、足太陰脾經，長于舒筋通絡，且可利濕通痹，尤擅治濕痹之肌肉筋脈拘攣。秦艽味苦，性偏于辛，質潤且不燥，故而被稱為“風藥中之潤劑”，性涼能清熱，常為治熱痹之首選。邵教授臨診時常選用此5種藥物治療風濕熱痹，每獲良效。

2.4 ?活血化瘀、通痹止痛

邵教授認為“瘀”為膝骨關節炎發病的主要病理因素，甚至貫穿于該病的始終。疾病初起，蓋由風、寒、濕三氣合至，致氣血循行不利成“瘀”;氣機不利，使得機體內津液輸布代謝紊亂，停而化成痰，壅滯經脈，血循不利，亦為“瘀”;疾病日久，氣血虧虛，氣不攝血，血溢脈外，遂成離經之血，亦可成“瘀”。對于瘀血閉阻者，邵教授喜用川芎、延胡索、當歸、雞血藤等藥物。川芎辛散且溫通，可“旁通經脈”，長于化瘀定痛、除風和絡，其治療風濕痹病療效尤著。延胡索味辛、微甘，性溫，功于驅風除濕，行血定痛，《本草綱目》中稱之為“善行血中之氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，使瘀去新生，痹痛自除。伍以當歸，《本草正·當歸》云：“味甘而重，故專能補血;其氣輕而辛，故又能行血;補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”且當歸專于養血，可使脈道充盈有度，脈管柔潤無澀，血液循行通暢無阻。雞血藤味苦、甘，性偏于溫，入足厥陰肝經、足少陰腎經，長于榮血和血、舒筋活絡。由于藤蔓纏繞交錯，結合中醫取象比類法，藤類中均可治療筋脈拘急、氣血痹阻不通之痹癥，配伍雞血藤，善除經絡之“瘀”。邵教授常選此類活血類藥物，使得氣暢血行，瘀消痹除。

2.5 ?搜風痰、祛頑痹

痹病遷延日久，邪氣阻滯經脈，營衛困遏，濕凝為痰，致使經脈瘀滯，痰瘀互結。對于久病久痛不愈，關節腫大變形屬于痰瘀互結者，邵教授認為，但頑痹病者，邪氣常深達經隧、骨髓，氣血循行閉阻，獨用除風、驅寒、化濕常難見成效，惟鉆透剔邪之類，方能搜風除痰、祛瘀定痛。邵教授常用黃芪、全蝎、地龍、蜈蚣、海風藤、絡石藤等。黃芪味甘，性偏于溫，歸手太陰肺經、足太陰脾經，邵教授認為此處用之，實為取其益氣之功，使得氣健而血暢，血暢痹自消。全蝎性平，專入足厥陰肝經，長于搜剔走竄、療毒散結，兼能除風止痙、活絡定痛;蜈蚣辛，溫，善走能散、通達內外，尤強于祛內風，邵教授常將全蝎、蜈蚣配伍使用，使得搜風通絡之力尤顯。地龍味咸性寒，性常走竄，通絡除痹。海風藤、絡石藤因藥性尤為輕靈，能通利骨節達四肢末，搜除肢節經脈風邪頑痰。雖有些蟲類藥有一定的毒性，但邵教授認為，善除頑痹者，須有膽識，非鉆透剔邪之類不能除耳，而且，通過藥物良好的配伍能減輕甚至消除其毒性。

2.6 ?健脾益氣、和血通絡

痹證遷延難愈，內損五臟六腑，機體臟腑失健，可導致氣血虧虛。《醫門法律·中風門》曰：“未可先治其痹，應先養其氣血。”充分體現出益氣養血的重要性。對于氣血虧虛者，邵教授強調健運中焦、補益氣血對防治膝骨關節炎重要性：其一，脾胃乃機體后天之本，氣血生化之源，中焦得運，則周身氣血津液正常循行，痰濕濁邪不內生，外邪亦不可干;其二，《格致余論·養老論》中有“補腎不如補脾”的理念。健運中焦，既可培補肝腎，使化生之氣血緩慢灌注全身諸臟，環流濡養關節筋肉;亦能防正虛不能受藥，補益不成反妨礙正氣，滋生病邪。臨診中，邵教授喜用黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、黃芪等藥物。黨參、白術、茯苓、甘草合而為四君子湯，方中黨參、白術、甘草溫中散寒、益氣扶脾，白術、茯苓兼能除濕祛痰。四藥合用，健運中焦、燥濕化痰，使得氣血充盛，五臟六腑得以濡養，外邪難侵。當歸甘、辛而溫，既能補益氣血，又能養血和絡，伍以黃芪，益氣健脾，二藥合為當歸補血湯。當歸補血湯由脾胃派杰出代表李東垣所創，長于益氣養血、和營通痹，一方面可補氣生血以滋養脈管，發揮補虛固攝的作用;另一方面能和營溫通氣血，達到榮血活絡除痹目的。

2.7 ?內外兼治

邵教授根據多年的臨床經驗，提出內外兼治膝骨關節炎的治療理念，并在湖南省老一輩骨傷科專家經驗基礎上，不斷創新，創立了如治傷散、中藥封包、中藥洗劑、金黃散等，結合中醫辨證，分別予以相應的外治法。邵教授根據患者證候情況來決定選用何種外治法：風寒濕痹者，給予中藥燙熨或中藥封包治療以溫經祛寒、活絡止痛;風濕熱痹者給予金黃散涼血消腫，祛濕止痛;血瘀者，以治傷散外敷行血散瘀、除痹止痛。考慮到膝骨關節炎患者常合并肝腎虧虛，邵教授結合自己多年的臨床經驗，研發了下肢中藥熏洗方，方中仙茅、續斷榮補肝腎、強筋堅骨兼有驅風除寒之功;伸筋草、海風藤、豨薟草、雷公藤祛風勝濕、舒筋活絡止痛;延胡索、蘇木行氣活血;三棱破血行氣，逐瘀除痹，療效甚為顯著。邵教授團隊勇于改進新的劑型，在治傷散的基礎上研制出治傷巴布劑外用，解決了患者攜帶、使用不方便的難題。治傷巴布劑具有良好的活血化瘀、祛風勝濕、溫經散寒之功。

3 病案舉隅

患者王某，女，58歲，2018年10月15日就診。雙膝關節疼痛2年余，加重1周。患者于2年前無明顯誘因反復出現雙膝關節疼痛，行走困難，以右側為甚，曾多次在外院及我院門診就診，診斷為“雙膝骨關節炎”，予以消炎鎮痛，營養軟骨等治療后，病情可稍有改善，但行走過多后上述癥狀反復發作。一周前，患者因行走過多后，雙膝關節疼痛再次出現并加重，為持續性鈍痛，活動受限，右側為甚，上下樓梯或久蹲后站立時明顯，休息時可稍緩解，腰膝酸軟，膝關節怕冷，精神倦怠，飲食可，睡眠欠佳，二便正常，舌淡、苔薄白，脈沉弦。查體：雙膝呈輕度腫脹，且以右側明顯，雙膝及周圍皮膚溫度稍增高，局部壓痛（+），浮髕試驗（-），側副韌帶擠壓實驗（-），抽屜實驗（-）。輔助檢查：雙膝關節X線片提示：雙膝關節間隙稍變窄，右膝關節內、后側緣骨贅形成。中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛、風寒濕型痹）。西醫診斷：雙膝骨關節炎。治則：調補肝腎、祛風勝濕、散寒止痛。處方：桑寄生20 g，杜仲15 g，金毛狗脊12 g，獨活15 g，防風10 g，五加皮10 g，威靈仙12 g，桂枝9 g，白芍9 g，黑附片6 g，延胡索10 g，雞血藤10 g，當歸10 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，每日1服，早、晚餐后30 min溫服，共6服。同時配合雙膝部中藥封包治療，囑患者避免過長時間下地行走，適當關節康復功能鍛煉。

2018年10月22日復診。患者雙膝疼痛減輕，關節活動范圍增大，已無膝部怕冷感，仍感有腰膝酸軟無力。查體時雙膝及周圍皮膚溫度基本正常，仍感有輕度腫脹。舌淡紅、苔薄白，脈弦。在前方基礎上去除黑附片、桂枝，加入薏苡仁、川芎，再予以10服。

2周后復診，雙膝已無疼痛、腫脹，已無腰膝酸軟，膝關節怕冷癥狀消失，生活能自理。

按：本案內因為肝腎不足，外因為風、寒、濕邪外襲，二者合而為病。中老年女性患者，肝腎之精日漸虧耗，又肝主筋、腎主骨，筋骨經脈失于榮養，故見腰膝酸軟，膝關節怕冷，精神倦怠，舌淡、苔薄白，脈沉弦，綜合四診情況，辨證為肝腎虧虛、風寒濕型痹癥。本病本質上為肝腎不足，風、寒、濕邪為發病的重要因素，亦為本病之標。故方中以桑寄生、杜仲、金毛狗脊培補肝腎、祛風勝濕以調其本，使得肝腎之精得以充盈，筋骨得以榮潤;獨活、防風、五加皮、威靈仙祛風除濕;黑附片、桂枝辛溫通脈、驅寒定痛;伍以延胡索活血定痛，雞血藤通絡祛邪。病久則內損臟腑、氣血不足，故伍以白術、茯苓、甘草溫補中氣，當歸養血和血通絡;白芍，此乃于溫燥藥物中，加入陰柔之品，能防燥烈傷津之功，且兼能養血。綜觀本方，共奏調補肝腎、祛風勝濕、散寒除痹之功，使肝腎之精得充，氣血得健，風寒濕邪得除。中藥封包，即運用中藥進行局部熱熨治療，主要藥物有麻黃、荊芥、蒼術、紅花、羌活、補骨脂、川牛膝、鳳仙透骨草，其中補骨脂暖腎助陽、散寒通痹，麻黃、荊芥祛風散寒，鳳仙透骨草、蒼術、羌活驅風除濕，且蒼術可除濕醒脾，配伍紅花、川牛膝活血散瘀、通痹止痛。內外兼治，痹痛自消。

4 結語

邵先舫教授認為膝骨關節炎其病機關鍵主要以肝腎虧虛、氣血不足為本，以風、寒、濕、熱、瘀、痰為標。治療上主張以標本同治為綱，并結合中醫辨證，提出調補肝腎、健脾益氣、祛風勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風除痰六大治法，此外，還主張內外兼治，使痹除痛消，氣暢血行，如此療效俱佳。

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