溫腎添精方聯合維生素E治療反復種植失敗腎陽虛證的臨床觀察

王榮莉 劉雁峰 周雨玫 杜儀 趙靜潔 李麗 孔春梅

〔摘要〕 目的 分析反復種植失敗（recurrent implantation failure， RIF）腎陽虛證患者因-癥關系，并探討溫腎添精方聯合維生素E對患者子宮內膜容受性（endometrial receptivity， ER）及焦慮情緒的影響。方法 選取2014年6月至2020年12月北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院婦科及生殖科門診收治的RIF腎陽虛證患者76例，采用隨機數字表法將患者分為對照組（n=36）和觀察組（n=40）。對照組患者月經周期第5天起服用維生素E軟膠囊，服用1個月經周期，經期不停服;觀察組在服用維生素E的基礎上，予以溫腎添精方，至B超確認排卵后停服，經期停服，連續服用3個月經周期。應用Apriori算法分析患者因-癥關系，對比兩組患者治療前后中醫證候積分、血清雌二醇（estradiol， E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone， LH）水平、子宮內膜厚度、分型（A型、B型和C型）、血管形成指數（vascularization index， VI）、血流指數（flow index， FI）、血管形成-血流指數（vascularization-flow index， VFI），采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）評估兩組患者治療前后的焦慮及抑郁狀態，計算兩組患者治療后的胚胎種植率和臨床妊娠率。結果 RIF腎陽虛證病因主要有飲食不節、壓力過大、濕熱郁滯和人工流產不當，并且均與畏寒、肢冷和舌淡高度相關。治療后，觀察組患者血清E2水平、子宮內膜厚度、A+B型內膜比例、VI、FI、VFI、胚胎種植率及臨床妊娠率較對照組均顯著升高或增加（P<0.05），血清FSH、LH水平較對照組均顯著降低（P<0.05）。治療后，觀察組SAS評分顯著降低（P<0.05），觀察組SDS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組治療前后SAS評分、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;與對照組比較，觀察組SAS評分顯著降低（P<0.05），兩組SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 RIF腎陽虛證因-癥關系符合陰陽互根作用，溫腎添精方聯合維生素E可改善RIF腎陽虛證患者子宮內膜形態和子宮內膜血流動力學，緩解焦慮情緒，從而提高ER，提高胚胎著床率和妊娠率。

〔關鍵詞〕 反復種植失敗;不孕;腎陽虛;溫腎添精方;維生素E;子宮內膜容受性;焦慮

〔中圖分類號〕R271.14 ? ? ?〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.023

〔Abstract〕 Objective To analyze the cause-symptom relationship of patients with repeated implant failure （RIF） of kidney Yang deficiency syndrome， and to explore the effects of Wenshen Tianjing Recipe combined with vitamin E on endometrial receptivity （ER） and anxiety of patients. Methods A total of 76 RIF patients with kidney Yang deficiency syndrome were admitted to the Department of Gynecology and Reproductive Department of Huguo Temple Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from June 2014 to December 2020 were selected， and the patients were divided into control group （n=36） and observation group （n=40） by random number table method. The control group was given vitamin E soft capsule from the 5th day of menstrual cycle， took 1 menstrual cycle without stopping during menstruation， and the observation group was given Wenshen Tianjing Recipe treatment on the basis of vitamin E， and stopped taking it until B-ultrasonography confirmed ovulation， and stopped taking it during menstrual period for 3 consecutive menstrual cycles. Apriori algorithm was carried out to analyze the cause-symptom relationship of patients. TCM syndrome score， serum estradiol （E2）， follicle stimulating hormone （FSH） and luteinizing hormone （LH） levels， endometrial thickness， classification （type A， B and C）， vascularization index （VI）， flow index （FI）， vascularization-flow index （VFI） of patients in two groups were compared before and after treatment. Self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） were used to evaluate the status of anxiety and depression of patients in two groups before and after treatment. The embryo implantation rate and clinical pregnancy rate after treatment were calculated. Results The main causes of RIF patients with kidney Yang deficiency included poor diet， excessive pressure， dampness-heat stagnation and improper artificially induced abortion， which were highly correlated with chills， cold limbs and pale tongue. After treatment， serum E2 level， endometrial thickness， A+B type endometrial ratio， VI， FI， VFI， embryo implantation rate and clinical pregnancy rate of the observation group were significantly higher than those of the control group， while serum FSH and LH levels were significantly lower （P<0.05）. After treatment， SAS score of the observation group was significantly decreased （P<0.05）， while SDS score of the observation group was not significantly different from that before treatment （P>0.05）; there was no significant difference in SAS score and SDS score of the control group before and after treatment （P>0.05）; compared with the control group， SAS score of observation group was significantly decreased （P<0.05）， but SDS score of two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The cause-symptom relationship in RIF patients with kidney Yang deficiency syndrome is consistent with the effect of mutual rooting of Yin and Yang. The combination of Wenshen Tianjing Recipe and vitamin E can improve endometrial morphology and endometrialhemodynamics in RIF patients with kidney Yang deficiency syndrome， relieve anxiety， and thus improve ER， embryo implantation rate and pregnancy rate.

〔Keywords〕 repeated implant failure; infertility; kidney Yang deficiency; Wenshen Tianjing Recipe; vitamin E; endometrial receptivity; anxiety

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer， IVF-ET）技術是臨床治療不孕癥的有效手段之一，但其成功率較低，約50%以上的患者移植優質胚胎后妊娠失敗[1-2]，其中5%～10%的患者發生反復種植失敗（recurrent implantation failure，RIF）。目前，普遍認為患者子宮內膜容受性（endometrial receptivity， ER）異常是導致RIF的重要因素[3]。此外，患者心理狀態也不容忽視，焦慮、抑郁等不良情緒將導致胚胎不易著床或逸出宮腔等不良后果[4]。因此，提高患者ER對提高胚胎種植成功率具有重要意義。中醫學認為[5-7]，不孕病機以腎虛為本，肝郁氣滯，沖任胞宮失養，治療上應強調補腎中陰陽，疏肝解郁，滋陰助陽。溫腎添精方以溫腎益氣，健脾疏肝為主，且兼顧滋陰添精，陰陽雙補，臨床用于提高患者ER、改善子宮內環境，療效確切[8]。本研究旨在探討溫腎添精方聯合維生素E在IVF-ET患者中的應用價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2014年6月至2020年12月我院婦科及生殖科門診收治的RIF腎陽虛證患者76例，患者年齡25～39（31.15±5.68）歲，不孕時間1～3（1.69±0.81）年。采用隨機數字表法將患者分為對照組（n=36）和觀察組（n=40），對照組年齡26～39（30.85±4.90）歲;不孕時間1～3（1.67±0.68）年;體質量指數（body mass index， BMI）19.36～23.96（21.08±1.52）kg/m2;月經周期22～43（30.65±4.26） d。觀察組年齡25～37（31.24±5.85）歲;不孕時間1～3（1.74±0.73）年;BMI 18.94～23.45（21.36±1.67）kg/m2;月經周期23～38（31.66±3.65） d。兩組患者年齡、不孕時間、BMI、月經周期等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?診斷標準

1.2.1 ?西醫診斷標準 ?RIF：年齡<40周歲，接受輔助生育技術治療，新鮮胚胎移植/凍融胚胎移植3個周期，至少4個優質胚胎未獲得妊娠的不孕女性[9]。

1.2.2 ?中醫診斷標準 ?腎陽虛證：月經后期或閉經，經色暗淡量少;頭暈目眩;陰中干澀;腰骶酸痛，精神萎靡;舌苔淡，苔白;脈沉遲或細弱;性欲減退;四肢不溫，畏寒;耳鳴;五心煩熱;脛（腰）酸膝軟或足跟痛[10]。

1.3 ?納入標準

（1）符合上述診斷標準;（2）患者年齡25～40周歲;（3）未避孕，配偶無不育癥;（4）3次以上IVF-ET失敗史;（5）有兩枚以上優質冷凍胚胎。

1.4 ?排除標準

（1）合并子宮內膜病變或宮腔環境異常者;（2）生殖器官有嚴重器質性病變者;（3）不孕原因為染色體異常者;（4）合并免疫、甲狀腺功能障礙者及心、肝、腎功能障礙者。

1.5 ?研究方法

1.5.1 ?因-癥關聯建立 ?收集患者發病因素及主要癥狀舌脈資料，運用SPSS 23.0 軟件將發病因素作為前項，主要癥狀舌脈作為后項，應用Apriori算法獲取前項與后項之間的規則頻度（支持度）和規則強度（置信度），本研究將支持度>30%和置信度>80%規定為具有關聯。

1.5.2 ?治療方法 ?對照組患者月經周期第5天起服用維生素E軟膠囊（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，批號：H33020187）：每日1次，100 mg/次，連續服用1個月經周期，經期不停服。觀察組在服用維生素E的基礎上，從經期第5天開始予以溫腎添精方治療，方藥由北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院藥房專人按照統一標準煎制，組方：紫河車6 g，紫石英30 g，杜仲15 g，山茱萸12 g，菟絲子20 g，肉豆蔻12 g，雞血藤15 g，鹿角霜15 g，覆盆子10 g，黃精20 g，黨參20 g，當歸20 g，香附12 g，桑寄生15 g，巴戟天10 g。每日1劑，用水煎至300 mL，每次150 mL，分早晚溫服。至B超確認排卵后停服，經期停服，連續服用3個月經周期。

1.5.3 ?觀察指標 ?（1）參照臨床證候積分標準[9，11]對兩組患者治療前后進行中醫證候評分;（2）兩組患者治療前后于黃體中期檢測雌二醇（estradiol， E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone， LH）水平;（3）兩組患者治療前后于黃體中期用超聲檢查子宮內膜厚度、分型（A型、B型和C型）、血管形成指數（vascularization index， VI）、血流指數（flow index， FI）、血管形成-血流指數（vascularization-flow index， VFI）;（4）采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）[12]評估兩組患者治療前后的焦慮情況，SAS共20個條目，單個條目分值1～4分，各條目分數總分乘1.25即為標準分（標準分<50分，正常;50分≤標準分<60分，輕度焦慮;61分≤標準分<70分，中度焦慮;標準分>70，為重度焦慮）;（5）采用抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）[12]評估兩組患者治療前后的抑郁狀態，SDS共20個條目，單個條目分值1～4分，各條目分數總分乘1.25即為標準分（53分≤標準分<62分，輕度抑郁;63分≤標準分<72分，中度抑郁;標準分≥72分，重度抑郁）;（5）計算兩組患者治療后的胚胎種植率和臨床妊娠率，胚胎種植率=胚胎種植數/移植的胚胎總數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠次數/移植周期數×100%[13]。

1.5.4 ?調查方法與質量控制 ?本研究獲得我院倫理委員會審查批準（審批號：BJ2014256335），所有參與研究的患者均知悉并簽署知情同意書。在對本研究調查人員進行統一規范化培訓后，由調查員向患者說明調查的目的和意義，然后發放調查問卷，指導患者進行問卷填寫，所有問卷均為匿名問卷，嚴格保護研究對象隱私。本研究共發放76份問卷，回收問卷76份，回收率100%，患者答卷過程中均由調查人員指導，無漏答或規律性答卷。

1.6 ?統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據統計分析，通過Shaopiro-Wilk法對計量資料進行正態性分布檢驗，均符合正態分布，計量資料均以“x±s”表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料使用百分數（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ?RIF腎陽虛證患者因-癥關系分析

關聯分析結果顯示，RIF腎陽虛證患者病因主要有飲食不節、壓力過大、濕熱郁滯和人工流產不當，并且均與畏寒、肢冷和舌淡高度相關，其中飲食不節除與以上癥狀相關外，還與脈沉細高度相關。見表1。

2.2 ?兩組患者治療前后中醫證候積分比較

兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者中醫證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），觀察組患者中醫證候積分顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者治療前后性激素水平變化

兩組患者治療前血清E2、FSH、LH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者血清E2水平較治療前升高（P<0.05），血清FSH、LH水平較治療前降低（P<0.05）。治療后，兩組患者血清E2、FSH、LH水平比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者治療前后子宮內膜陰道超聲指標比較

兩組患者治療前黃體中期子宮內膜厚度、A+B型內膜比例及VI、FI、VFI比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者子宮內膜厚度、A+B型內膜比例、VI、FI、VFI均較治療前顯著增加（P<0.05）。治療后，兩組患者子宮內膜厚度、A+B型內膜比例、VI、FI、VFI等超聲指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4-5。

2.5 ?兩組患者治療后種植率和臨床妊娠率比較

兩組患者治療前優質胚胎移植個數比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者胚胎種植率及臨床妊娠率較對照組均顯著增加（P<0.05）。見表6。

2.6 ?兩組患者治療前后SAS評分及SDS評分比較

兩組患者治療前SAS評分、SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，觀察組SAS評分顯著降低（P<0.05），觀察組SDS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組治療前后SAS評分、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;與對照組比較，觀察組SAS評分顯著降低（P<0.05），兩組SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

現代醫學認為，ER與胚胎著床率密切相關，ER下降將增加胚胎種植失敗的風險[14]。而中醫學中并無RIF、ER的概念，根據臨床表現將其納入“不孕癥”“滑胎”范疇。《素問·藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，認為生殖之精源于腎。《素問·奇病論》曰：“胞絡者，系于腎”，即胚胎發育場所與腎密切相關，腎氣充盈、氣血充足為受孕之先決條件。女性生殖過程以腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能平衡協調為要，陽氣虛乏，氣血循行無力，腎中陽氣外溢，胞宮容物失常，加重不孕癥狀[15]。故中醫學認為，不孕癥治療應以“益腎補陽，通達沖任”為要。李佳等[16]的研究表明，滋腎育胎丸在改善腎虛型RIF患者ER、提高胚胎種植率和臨床妊娠率方面療效顯著。中醫藥對于調經種子效果明顯，可改善進行輔助生殖技術的胚胎質量[17]。

本研究關聯分析結果，RIF腎陽虛證患者病因主要有飲食不節、壓力過大、濕熱郁滯和人工流產不當，并且均與畏寒、肢冷和舌淡高度相關，飲食不節還與脈沉細相關。近年來的研究表明，本虛標實之證是女性不孕的主要病機，其中以脾腎陽虛為主，引起氣血運行無力，氣不行則血不行，導致瘀血阻滯。肺腎虧虛，機體代謝失常，腎陽氣虛，不能溫煦胞宮，致宮寒經少不孕，腎虛日久可導致子盜母氣，出現畏寒、易感冒、盜汗的癥狀，加重腎陽虛從而加重宮寒不孕的癥狀[18]。溫腎添精方是梅乾茵教授潛心研究的臨床方劑，全方以紫石英、鹿角霜暖宮溫腎為主，配合巴戟天、覆盆子、桑寄生溫補元陽，肉豆蔻、黨參、黃精補腎益氣，香附、雞血藤、當歸暖宮活血。在滋陰補腎的同時，配伍菟絲子、山茱萸，陰陽求和，縱觀全方，諸藥共奏溫腎益氣，健脾疏肝養血之功，滋陰添精，陰陽雙補，妊娠可期。現代藥物研究指出補腎藥物巴戟天、菟絲子具有雌激素樣作用，能調節血清雌激素、孕激素水平和ER的作用[19]。而雞血藤具有促進血管內皮細胞增殖的作用，有利于子宮血管的形成，改善血液循環，提升ER。維生素E作為卵巢組織及卵泡液中重要的抗氧化劑，可通過保護線粒體、清除自由基抑制卵母細胞及顆粒細胞凋亡，促進卵泡正常發育，調節女性內分泌，增強生殖功能[20]。性激素與ER的形態學標志物“胞飲突”相關，提高性激素水平可促進“胞飲突”的形成與成熟[21]。子宮內膜厚度隨著月經周期的變化而變化，并且與臨床妊娠率呈正相關[22]。此外，子宮內膜分型和血流供應狀態均與胚胎著床率相關[23]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者中醫證候積分顯著降低（P<0.05），而E2、子宮內膜厚度、A+B型內膜比例、VI、FI、VFI、胚胎種植率和臨床妊娠率顯著增加（P<0.05），FSH、LH水平顯著降低（P<0.05）。以上結果提示溫腎添精方聯合維生素E對IVF-ET患者具有良好的治療效果，但本方劑具體藥理作用仍有待進一步的研究。

研究表明，RIF患者在IVF-ET治療過程中，患者容易產生焦慮和抑郁的情緒，導致其交感神經興奮，子宮收縮頻繁，最終導致胚胎著床失敗[24]。本研究發現，患者治療前均存在不同程度的焦慮，經治療后，觀察組患者SAS評分顯著降低（P<0.05），SDS評分有所降低（P>0.05），焦慮和抑郁情緒有所改善。分析可能是由于溫腎添精方可改善患者激素水平，維生素E可調節女性內分泌活動，并通過抑制患者子宮收縮頻率，促進胚胎定位、黏附和著床，從而提高妊娠率。

綜上所述，RIF腎陽虛證患者因-癥關系符合陰陽互根作用，溫腎添精方聯合維生素E可改善RIF腎陽虛證患者子宮內膜形態和子宮內膜血流動力學，緩解焦慮情緒，從而提高ER，提高胚胎著床率和妊娠率。

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