痔瘡的治療基本方法和幾種常用的微創(chuàng)技術

摘要：痔瘡的治療方法總體分為非手術治療和手術治療兩類。手術治療以微創(chuàng)為主。微創(chuàng)以盡量避免不必要的侵襲為手術原則。傳統(tǒng)的痔瘡治療以注射、外剝內扎和環(huán)切術為主，疼痛、出血、疤痕是傳統(tǒng)治療的最大的缺點，為此，也產(chǎn)生了痔瘡的微創(chuàng)技術。痔瘡微創(chuàng)技術就是一種以肛墊下移學說為理論依據(jù)的采取的新技術，但應該從兩個方面來理解痔瘡微創(chuàng)技術，一個是常規(guī)手術的“微創(chuàng)技術”;另一個是應用當代先進的電子電熱光學等設備和使用專用吻合器技術，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內病灶的觀察診斷及治療。不管使用何種手段，痔瘡微創(chuàng)技術具有出血少、術后疼痛輕、恢復快、外觀疤痕細微或無疤痕的特點。它強調將單從治療痔瘡的模式向“人性化”的整體模式轉變。

關鍵詞：痔瘡、微創(chuàng)技術、治療

【中圖分類號】R657.1+8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

1.基本治療方法[1]

痔的治療方法總體分為非手術治療和手術治療兩大類。1.1非手術治療包括口服藥物、外用藥物（痔瘡栓、痔瘡膏）、熏洗法、激光療法、冷凍療法、微波治療等;

1.2手術治療包括枯痔法、注射療法、套扎療法、手術療法（如內扎外切術、PPH術、TST術）等。

2.痔瘡微創(chuàng)治療的基本原則[2]

2.1、選擇適當?shù)闹摊徥中g切口：痔瘡手術切口的選擇應能充分曝露痔核，便于手術操作。在切開時減少組織損傷，盡可能按 Langer 線的分布切開皮膚。PPH即吻合器痔環(huán)切術雖然不存在切開問題，但術野暴露以及成功的直腸黏膜環(huán)形縫合一圈是手術成功的關鍵。

2.2、精細分離組織：痔瘡手術分離，與其他手術的分離一樣，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細胞，損傷較大，手術過程中，了解兩種分離方法各自的特點，加上對局部解剖和病變性質的熟悉，就能正確運用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結構問固有的組織問隙或疏松結締組織層內進行，這樣比較容易，出血少，且對組織損傷較少。同時還應盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖痔血管時，應使用無齒鑷或無損傷血管鉗。手術顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯?shù)膭幼鳡坷瓑浩冉M織，導致挫傷、失活。

2.3.迅速徹底止血：術中迅速徹底止血能減少失血量，保持手術野清晰，還可減少手術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結扎的線越細，結扎的組織越少，由此產(chǎn)生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。

2.4.分層縫合組織：大部分痔瘡手術創(chuàng)口不用縫合，但需要縫合創(chuàng)口的時候，應按解剖結構逐層縫合。縫合后不能留有死腔，防止血液或體液積聚，導致切口感染。此外，皮膚縫合和對皮時兩邊要對合整齊，打結時應避免過緊，防止造成組織壞死。

2.5.不可盲目擴大手術范圍：嚴格掌握痔瘡手術的原則、適應癥，能夠用簡單手術治愈的痔瘡，不可采用復雜的手術治療;能用小手術治好的痔瘡，不可作大范圍的手術。

3、微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療相比

3.1傳統(tǒng)手術由于自身的操作特點，在治療痔瘡的同時，也會無法避免地給病人帶來較大的創(chuàng)傷。不僅傷口大、手術時間長、住院時間長、并發(fā)癥大、恢復慢，且很難保證肛門的正常功能，術后往往是疼痛難忍;這種創(chuàng)傷本身會給病人造成嚴重后果，形成后期的恐懼癥。微創(chuàng)手術的特點是外觀沒有大的切口、術中安全輕松、無痛苦、手術時間短、留院時間短、對患者的創(chuàng)傷微小、并發(fā)癥少、術后恢復快。

3.2痔瘡微創(chuàng)技術強調以肛墊下移學說為依據(jù)，即力圖阻斷痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛墊恢復到正常的解剖狀態(tài)。保留肛門的正常功能，這是與傳統(tǒng)手術的最大區(qū)別。當然，科學是一把雙刃劍，運用得不好反倒成為一種災難，所以運用微創(chuàng)技術一定要由嫻熟掌握技術要領的醫(yī)師來做，才能保證手術的成功。

4、痔瘡領域的常用微創(chuàng)技術[3]

痔瘡微創(chuàng)技術包括非手術治療和手術治療。手術治療外觀沒有大的切口、對患者的創(chuàng)傷微小、術中痛苦少、手術時間短、留院時間短的各種治療手段。

4.1注射療法

4.1.1母痔基底硬化注射：適用于內痔及混合痔之內痔部分。主要對三個母痔區(qū)進行注射。重點放在母痔基底上方的黏膜下直腸上動脈分支區(qū)（痔動脈區(qū)），這是本療法的主要特點。患者取右側臥位，局麻后，插入肛門鏡，曝露痔核，或令患者努力自行脫出肛外，用左手食指觸摸到內痔上的痔動脈搏動處，如無明顯搏動，也要在痔核上方相應部位作為注射點。由左肛緣（截石位3點）外括約肌下層內側進針，沿肛管向內痔核方刺入3～4cm，直達內痔核上部黏膜下痔基底部的痔動脈搏動區(qū)或相應處，談后呈扇形注藥。同法注射截石位7點、11點內痔。每點痔核注藥1～2ML，二個母痔核一次總量4～7ml。

4.1.2內痔注射：適用于內痔，作為基底注射的輔助。曝露痔核后，直接將藥液注射于內痔中，先注入小痔核，后注于大痔核，一內痔稍充盈為宜，一次總量4～6ml。

4.1.3注射法并發(fā)癥：注射法是目前治療內痔的常用方法之一。術后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥，故目前臨床上普遍采用內痔硬化劑注射療法。由于不斷地改進了注射法和注射劑，因此擴大了注射療法的適應范圍。

4.2套扎療法

套扎療法適用于各期內痔，但單純外痔、肛乳頭肥大除外。套常用特制的自動痔瘡套扎器在齒線上方1.5～3cm的適當位置將特制的膠圈套于痔或痔上粘膜的基底部，使套扎的組織產(chǎn)生缺血、萎縮、壞死，套扎組織逐漸脫落，創(chuàng)面組織修復而愈。

4.2.1 COOK痔瘡槍技術：是最高效的套扎技術。該技術整個過程不用開刀、并具有定向性好、治療時間短、出血少、安全可靠、無后遺癥和并發(fā)癥等特點，在極短的時間內達到吸引的組織壞死、干結，逐漸脫落。

4.2.2自動痔瘡套扎術：HQY（自動痔瘡套扎術）是從中醫(yī)傳統(tǒng)的絲線結扎法基礎上發(fā)展而來。但與傳統(tǒng)方法相比， 更安全，療效更確切。臨床可對外痔、內痔、混合痔等各類痔瘡的治療，特別是Ⅱ、Ⅲ度內痔的治療安全、有效、便捷。

4.2.3套扎療法并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥是疼痛，出血、感染和尿潴留。

4.3.電凝電切儀（HCPT）

4.3.1 HCPT電凝電切儀，是由計算機控制，融入高新技術，集診斷，治療，圖像管理于一體，電切儀高頻治療鉗夾痔核時，電鉗迅速將痔核組織水分蒸發(fā)，實現(xiàn)對病灶的分離和凝固，血管閉合好，不碳化、不結痂，術中術后不出血，安全可靠，無后遺癥和并發(fā)癥等特點，廣泛用于內痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周膿腫、直腸息肉、高低位瘺管的治療。

5 ? 吻合器痔切閉技術

5.1痔瘡環(huán)切術（PPH）：PPH是用特制的吻合器進行的痔瘡環(huán)切術。適用于各類痔瘡，但是Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者是絕對的適應癥。這種手術在肛門內操作，屬于無痛區(qū)，所以患者術后不會有疼痛，僅有肛門下墜等不適的感覺。它是在環(huán)形切除的同時，將傷口閉合，所用的材料是一種鈦釘，這種鈦釘不用自行取出，一般1個月左右的時間可以自行脫落。這是一種微創(chuàng)的手術方式，相對于傳統(tǒng)手術恢復快，創(chuàng)傷小，可以把病理狀態(tài)的肛管基本恢復到正常解剖狀態(tài)。

5.2 選擇性痔上黏膜切割吻合術（TST）：TST是PPH術式的改良技術，適應癥同PPH，但手術更加微創(chuàng)化。TST微創(chuàng)術利用了依照痔的生理病理結構設計的特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對痔核的大小和多少來調節(jié)痔黏膜的切除范圍，旨在糾正痔的病理生理性改變，而非將肛墊全部切除，保留了正常的肛墊及粘膜橋，可以減少手術創(chuàng)傷，最大限度維護肛門的精細感覺和收縮功能，盡量減少術后肛門不適，縮短治療時間，符合襯墊下移理論。

5.2.1 COOK痔瘡槍技術：是目前國際上最高效的套扎技術，采用天然橡膠套扎環(huán)，以0.1MPa的壓力不間斷吸引病灶處，在極短時間達到吸引部位組織分離、壞死、干結、繼而脫落，當痔瘡脫落的瞬間壓力吸引自動停止，該技術整個過程不用開刀、并具有定向性好、治療時間短、出血少、安全可靠、無后遺癥和并發(fā)癥等特點。

5.2.2自動痔瘡套扎術：HQY（自動痔瘡套扎術）即膠圈套扎術， 是以肛墊下移學說為理論基礎而設計的一種痔的治療方法，是從中醫(yī)傳統(tǒng)的絲線結扎法基礎上發(fā)展而來。與傳統(tǒng)方法相比， 自動痔瘡套扎術使用安全，療效確切。臨床可對外痔、內痔、混合痔等各類痔瘡的治療，特別是二、三度內痔的治療安全、有效、便捷。

5.2.3套扎療法并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥是出血、尿潴留、感染和疼痛。

6.電凝電切儀（HCPT）

6.1HCPT電凝電切儀，由檢查系統(tǒng)、治療系統(tǒng)、計算機病例管理系統(tǒng)、纖維結腸鏡、數(shù)碼攝像系統(tǒng)組成。具有開機自檢、故障報警功能。治療系統(tǒng)的最大特點，就是手術病人不出血、痛苦小。避免后遺癥和并發(fā)癥。HCPT微創(chuàng)術能對痔瘡一次性快速準確的切除痔瘡的根源，而且還可以解決內痔、外痔、混合痔等。在治療后無需住院，在治療過程中更是損傷小、恢復快、不復發(fā)等優(yōu)點。

7.吻合器痔切閉技術

7.1痔瘡微創(chuàng)手術PPH：PPH就是痔瘡微創(chuàng)手術中的一種，PPH即吻合器痔環(huán)切術，適用于各類痔瘡，尤其是重度內痔和部分直腸粘膜脫垂的病人。其原理是：保留肛墊，將部分內痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)行切除吻合的同時，進行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態(tài)。手術時先擴開肛門，于齒狀線（直腸與肛管的交界線）上方約4厘米處將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，然后將PPH吻合器插入肛門，吻合器可將脫垂的黏膜帶切除下來，整個過程只需半小時左右。

7.2 痔瘡微創(chuàng)手術TST術：TST手術（Tissue-selecting Therapy stapler），又稱選擇性吻合器痔切閉術或開環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術。是在PPH技術的基礎上，對原有的術式進行改良，而產(chǎn)生的新的技術，其特點是手術操作簡單，術后疼痛輕微（幾乎無痛），并發(fā)癥少，恢復時間短，療效佳，患者滿意度高。是當今國際上最新的肛門直腸疾病手術方案。

7.3痔瘡微創(chuàng)手術STARR：STARR微創(chuàng)微痛技術作為痔瘡微創(chuàng)術的代表，是一次性使用弧形切割吻合器。利用弧形吻合裝置，科學放置弧形切除器，前后配置3層縱橫交叉鈦釘，吻合嚴密牢固，對直腸粘膜及粘膜下組織進行選擇性切除，不破壞肛墊正常生理功能，避免術后肛管直腸狹窄。適用于內痔 外痔 混合痔 環(huán)狀痔 嚴重痔脫垂 脫肛。

7.4吻合器痔切閉術并發(fā)癥：

手術療法并發(fā)癥主要是大出血、疼痛、尿潴留、肛裂、肛瘺、肛門狹窄、皮贅等。最早的并發(fā)癥是大出血和尿潴留。

8痔瘡微創(chuàng)技術的優(yōu)越性[3]

痔瘡微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術不復雜，可以在基層醫(yī)院做，總結起來，微創(chuàng)手術具有以下優(yōu)越性：

8.1.患者的疼痛感小：大部分手術可在局麻鎮(zhèn)痛下進行，患者可以在清醒的狀態(tài)下完成手術治療;

8.2.創(chuàng)傷小：肛門幾乎沒有創(chuàng)口，因此恢復快，不留疤痕;

8.3.術后恢復快：微創(chuàng)手術的術后住院時間較短，一般術后2～4天即可出院;

8.4.手術費用降低：由于手術感染機會小、住院時間短，因此手術費用相對降低。

8.5.是一種可持續(xù)的治療：痔瘡很容易復發(fā)，微創(chuàng)技術由于創(chuàng)傷小、術后康復快，可以讓患者反復多次接受手術。

9.痔瘡微創(chuàng)手術禁忌癥

對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘、盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥，布一卡綜合癥或不能耐受手術者均不推薦使用微創(chuàng)手術。

參考文獻：

[1]李潤庭編著 肛門直腸病學 遼寧 遼寧科技出版社 1987 101-129

[2]翟穎等主編 外科微創(chuàng)學 北京 科學技術文獻出版社 2010 4-8

[3]肖振球等主編 肛門疾病診療及微創(chuàng)技術 上海 第二軍醫(yī)大學出版社2012 121

作者簡介：吳小平（1967-07），男，怒族，本科，外科主任醫(yī)師，研究方向：為普外及肛腸。