大面積嚴重燒傷早期切痂植皮的研究進展

摘要：大面積嚴重燒傷會破壞人體皮膚正常功能，引起全身性炎癥反應，增加感染風險，嚴重者可引起器官衰竭、死亡等，若不及時救治，可威脅患者的生命安全。若患者的血流動力學相對穩定，可以為其進行早期切痂植皮治療，選擇合適的時機和植皮方法改善機體組織功能，提升患者的生存質量，對患者預后也有重要影響。本文總結相關文獻，通過早期切痂植皮理念、時機等作如下綜述。

關鍵詞：大面積嚴重燒傷;早期;切痂植皮;時機

【中圖分類號】R644 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）04--01

前言

大面積嚴重燒傷主要是指重度燒傷面積超過20%或者燒傷總面積大于50%，該類燒傷會引起患者的全身性反應，如內環境穩態失調、表皮大量體液滲出、全身細菌感染等，若救治不及時，會引起患者死亡[1]。因此，治療大面積嚴重燒傷的關鍵在于減少感染風險、避免液體滲出、改善內環境、促進創面的有效愈合等[2]。早期切痂植皮能夠及時去除壞死組織形成的焦痂，避免細菌在焦痂滋生、繁殖、轉移，減少毒素擴散和感染發生[3]。現階段，早期切痂植皮已經逐漸應用大面積嚴重燒傷患者，對患者生存期延長與預后改善有積極意義[4]。本文通過早期切痂植皮的時機、方法等總結其在大面積嚴重燒傷應用效果。

1早期切痂植皮理念

以往，臨床主要推崇保痂治療燒傷創面，即讓創面保持干燥性，延遲溶痂時間，以方便后期的脫痂分批移植[5]。但全身性感染是引起大面積嚴重燒傷患者死亡的首要因素，傳統保痂治療容易引起細菌感染，誘發全身性炎癥，引起多器官功能衰竭，并不利于患者的預后[6]。患者大面積嚴重燒傷后的6h，機體已經存在大量細菌，并向皮下組織轉移，燒傷僅8h細菌就能侵犯淋巴系統，危害器官功能[7]。因此，對于大面積嚴重燒傷患者，需盡早進行切痂促使細胞組織盡快修復，避免中性粒細胞損傷內皮細胞，降低感染風險[8]。此外，通過早期切痂，能降低患者的體內胰島素抵抗，加快新陳代謝，避免機體長期處于高代謝狀態，促使機體各器官、組織恢復原有代謝和功能[9]。傳統保痂治療方式為機體滲液-補液-滲液-補液反復循環，而早期切痂植皮是在患者燒傷后的5d之內進行切痂植皮，全面打破傳統治療方式和理念，為大面積嚴重燒傷患者帶來更多益處[10]。

2早期切痂植皮時機

早期切痂植皮是指患者燒傷后的5d內，但具體何時實施切痂植皮手術臨床現在仍未有確切結論。一般情況下，大面積燒傷患者出現休克，而在休克期患者的血流動力學并不穩定，此時不可因為趁早而實施早期切痂植皮治療，對患者并無益處，還會增加手術風險，加重休克。對于休克期患者，臨床應先予以補液復蘇，并提升患者的血容量，待患者渡過休克期后，再評估其血流動力學，選擇合適的切痂植皮時間。當然，若患者在休克期的血流動力學相對穩定，此時進行早期切痂植皮也具有一定的安全性。因為休克期細菌與毒素并未完全進入血液，細胞因子、炎性因子仍未大量釋放，通過切痂植皮能夠直接阻斷瀑布式級聯炎癥放大反應，避免體液大量滲出，減少痂下水腫，避免細菌大量滋生，在全身性感染預防有重要作用[11]。患者渡過休克期后，其機體各項指標相對穩定，此時進行切痂植皮，不容易增加機體的應激反應，也有利于結痂的大范圍切除，屬于切痂植皮手術的黃金時機，多數醫者更傾向于這一階段行切痂植皮[12]。

3早期切痂植皮方法類型以及應用效果

修復創面是影響患者生存的關鍵，而創面的愈合時間則關系患者的預后與轉歸。隨著微粒皮移植技術的不斷發展，早期切痂植皮有了新的突破，常見方法包括自體皮（微粒皮）移植+大張異種皮覆蓋、自體皮與雙親皮混合移植、自體焦痂回植覆蓋自體微粒皮移植、自體脂肪顆粒加微粒皮混合移植、自體皮漿移植、Meek植皮技術、脫細胞真皮基質與自體微粒皮（或大張自體韌厚皮）復合移植等。自體皮（微粒皮）移植+大張異種皮覆蓋能利用脫細胞全厚豬皮進行創面修復，其組織相容性較好，且價格低廉、皮源充足、容易保存，在炎癥消除方面可發揮重要作用[13]。該方法容易出現異體排斥反應，且異體皮覆蓋時間段，容易出現溶脫過早現象。自體皮與雙親皮混合移植方法是利用長條片狀的異體皮與自體皮混合修復創面，機體排斥反應較小，植皮成活率較高，對創面也可起到保護作用，后期疤痕增生不明顯，能提升美觀度。自體焦痂回植覆蓋自體微粒皮移植方法會選擇完整無感染、深淺筋膜之間的焦痂進行創面修復，取材方法，排斥反應小，手術方法簡單，效果較好，但后期會引起較為嚴重的瘢痕增生，影響美觀度。自體脂肪顆粒加微粒皮混合移植是選擇自體正常皮膚韌厚皮片與脂肪組織混合涂抹異皮上，進行創面修復的一種方法，其能提升微粒皮的存活率，改善創面和皮膚組織的營養狀況，調節患者的免疫功能，遠期療效較好，但后期容易出現瘢痕增生與色素沉著現象[14]。自體皮漿移植主要以人工皮、異種皮或者異體皮作為載體進行創面修復，能節省皮源，手術簡單，不容易出現角化層[15]。但該術式對創面基底要求相對較高，而不同部位的皮漿成活率不一，通常真皮淺層、深層等皮漿成活率較高。脫細胞真皮基質與自體微粒皮（或大張自體韌厚皮）復合移植可以將脫細胞真皮基質放在創面上，并將自體刃厚皮制成網狀覆蓋創面，從而提升移植皮的韌性，提升真皮成分，有利于肉芽、皮膚的修復，瘢痕少，效果理想[16]。Meek植皮技術屬于一種新型微型皮片移植術，可以利用專用的植皮道將微型皮島或者片擴展數倍進行創面修復，療效顯著，但皮源少，臨床應用局限[17]。有研究指出[18]，采用Meek植皮技術治療大面積燒傷患者的愈合優良率為100.00%，顯著高于微粒植皮術患者的86.84%，差異顯著，也能有效縮短患者的皮片恢復時間。隨著細胞培養技術的快速發展，臨床逐漸延伸出人工培養自體表皮細胞異種脫細胞真皮基質復合移植方法，其能將異種皮覆蓋創面上，待成活后，將異種皮去除，將正常全厚層表皮細胞進行培養覆蓋創面，已達到修復自體表皮的目的。該術式具有柔軟、耐用等優勢，可以抵御感染，防止蛋白質、水分流失，促使自體表皮細胞獲得更多營養，有利于創面的愈合[19]。有研究指出[20]，異種脫細胞真皮基質自體皮移植術可以縮短重度燒傷老年患者的創面愈合時間，減少換藥次數，降低二次手術幾率，而且所植皮的面積占比相對較少，療效顯著。近兩年，臨床還嘗試使用膠原水凝膠復合皮膚進行創面修復，但該技術仍在探索階段。隨著科技的不斷發展和大面積燒傷的深入探究，患者可以減少對創面修復的顧慮，相信在不久的未來，完美修復大面積嚴重燒傷創面可以在臨床實施。

結語

總而言之，大面積嚴重燒傷治療的重點在于感染預防、創面修復，而早期切痂植皮能減少體液滲出，阻斷細菌感染渠道，有利于創面的愈合。早期切痂植皮方式多種多樣，臨床應針對患者的情況選擇更優的方法保證植皮成活率，改善患者愈合。

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作者簡介：潘敬威（1985.02.02），男，壯族，廣西南寧市邕寧區，主治醫師，大學本科，研究方向：普通外科