“課程思政”理念下CBL和床旁快捷教學模式在老年科臨床帶教的探索

郭星榮 韋慶臣 韋華 黃慶

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：觀察“課程思政”理念滲透下CBL和床旁快捷教學模式在老年科臨床帶教的效果。方法：選擇對象是在右江民族醫學院附屬醫院老年科住院醫師規范化培訓的二年級醫師（住培醫師），共67人，按隨機化原則，分為兩組，A組38人，B組29人，A組帶教方式是采用“課程思政”理念融入CBL和床旁快捷教學，B組采用傳統的內科帶教方式。輪轉2個月結束后，通過標準化理論考核和綜合臨床技能考核方式客觀評價教學效果;運用問卷調查進行主觀教學效果評價。結果：A組客觀及主觀指標評分得分均優于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：“課程思政”理念下CBL和床旁快捷教學模式，能提高住培醫師在整個疾病診療過程中的參與度、學習興趣，高效、快速地提升臨床思維和理論指導臨床實踐的能力，培養了人文素質，值得在臨床教學中推廣。

[關? ? 鍵? ?詞]? CBL;床旁快捷教學;“課程思政”

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2022）12-0055-03

醫學生畢業后如何逐步成為一名合格或者優秀的住院醫師？住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）已成為住院醫師成長為合格住院醫師的重要教育環節，是國家重要的戰略舉措[1]。在醫學院校的直屬附屬醫院中，醫療、教學、科研三者并重，怎樣在住培醫師有限的輪轉時間內改善教學質量，提高教學效果，是臨床帶教老師研究的熱點和難點。老年科疾病涵蓋繁多的大內科病種，臨床教學具有專業性強、知識面廣等特點，但住培醫師在老年科學習時間較短，這增加了臨床教學的難度，住培醫師學習的積極性下降。老年科醫生面對的都是年老體弱、身心狀態亟須幫助的老年患者，必須在掌握專業理論、技能的同時提高自身人文素養[2]。習近平總書記多次在高校思想政治工作會議上重申：“要堅持把立德樹人作為中心環節，把思想政治工作貫穿教育教學全過程，實現全程育人、全方位育人?！盵3]思政教育的滲透可以說是教學的頂層設計，是臨床專業發展教育和思想政治培養的緊密結合，為貫徹和落實習近平總書記關于思政教育思想的方針，我們將“課程思政”理念融入床旁快捷教學法與案例教學法（Case Based Learning，CBL）中，以期其能在臨床帶教中取得良好的效果。

一、方法

（一）教學對象和教學分組

以2019級及2020級在右江民族醫學院附屬醫院老年科輪轉的內科住培醫師為研究對象。2019級共29人（B組），采用傳統的教學模式，即簡單的科室規章制度培訓后，分配給帶教老師進行傳統方法帶教，2020級共38人（A組），在以上傳統教學模式基礎上，帶教老師有意識地將“課程思政”理念帶入床旁快捷教學法聯合CBL教學模式。

（二）具體實施方法

1.病例選擇及各項準備

帶教實施前，帶教老師根據住培大綱要求從科室現有患者中選取典型病例，一般選擇高血糖高滲透綜合征（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）等病情較復雜的病例。向患者解釋教學的大致過程，取得理解和配合。通知住培醫師提前詢問病史，復習相關疾病的理論知識，準備病歷和影像圖片等病史資料，查閱最新指南、了解最新進展。

2.病史采集

床邊詢問病史。首先由管床住培醫師主問，其他住培醫師可進一步補充。帶教老師針對病史采集過程存在的問題進行啟發式提問和補充。例如問診多尿，住培醫師會對多尿進行不全面問診，這時向學員提問：“回顧一下多尿的問診要點有哪些？”住培醫師就會根據學過的理論知識對問診內容進一步補充。此環節需要和住培醫師強調的思政理念是，進行問診之前不能省略的是打招呼和自我介紹，可以根據輩分稱呼“大哥、大姐”等，以拉近醫患關系，忌以以往常見的“3床或者李三”等直呼患者床號和全名的方式起始問診。其次要做一些解釋說明，告知詢問過程中如問到月經、婚育史、性生活史等均是醫療工作常規及病情需要，并非有意窺探患者隱私，是為了取得患者信任和配合，為接下來能更順利和更準確地采集病史提供有力保障。

3.體格檢查

病史采集完畢后對患者進行體格檢查，帶教老師床旁觀察住培醫師體格檢查順序、手法、內容是否正確，予以點評和指導、糾錯。病史采集、體格檢查結束后進行病歷匯報，匯報完畢后其他住培醫師進行補充。此環節進行之前，需要告知住培醫師，對病人進行觸診體格檢查之前，需要當著患者的面清洗雙手以示關切、減少潛在感染的風險，提醒患者在體格檢查的過程中如有疼痛等不適癥狀及時反饋等。

4.病史總結

住培醫師向帶教老師匯報完病歷后，帶教老師通過啟發式的提問，調動學生的積極主動性，使其真正參與到床旁教學診療中。常用的引導如“通過病史采集，你們得出的初步診斷是什么”“診斷依據有哪幾點”“為了驗證初步診斷及鑒別診斷需要擬定的診療方案是什么”等。通過進一步的追問，與學生開展簡短的討論，引導學員努力去發現、去決策，促其理論知識聯系臨床實際，培養其臨床思維。

5.講解重點內容

根據住培醫師的回答和在討論中暴露的問題，進行系統點評和講解，突出重點、難點，從而提高住培醫師理論指導臨床實踐的能力，培養了臨床思維。例如，在DKA教學中，著重講解DKA的臨床表現、診斷要點、補液原則、胰島素使用原則，將DKA和HHS兩種常見且容易誤診的糖尿病急危重并發癥進行比較，指出其臨床表現、診治等方面的異同點，從而拓寬學生的臨床知識體系，提高其解決疑難臨床問題的能力。

二、教學效果評價

（一）成績考核

輪轉結束后，進行出科考核：（1）理論知識考核：采用醫視界系統閉卷考試，兩組使用同一份試卷，滿分150分。（2）技能考核：隨機選取一位新入院患者進行現場技能考核，在規定時間內完成考核項目（老年病相關的病史問診、?？撇轶w、書寫一份完整的首次病程記錄），技能考核由兩位帶教醫師分別評分，取平均分計入成績，滿分100分。

（二）問卷調查

1.教學滿意度調查

采用匿名方式對教學滿意度進行問卷調查，滿意度計算方式：本組滿意人數占本組總人數的百分比。

2.住培醫師主觀帶教效果評價

通過問卷的形式分別就提高“學習積極性”“臨床基本技能”“臨床思維能力”和“知識系統化能力”四個方面對住培醫師進行調查，分為有幫助和無幫助。

三、統計方法

運用STATA 15.0軟件進行統計分析，計量資料均以“均數±標準差”表示，滿足正態分布的兩組連續數值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

四、結果

兩組成績考核的比較

A組理論知識成績、臨床技能成績高于B組（P<0.001）（見表1）。

五、討論

在臨床帶教中如何提高帶教效果，應該是每個有責任的臨床帶教老師應該深思和斟酌的。以案例為基礎的教學方法（Case Based Learning，CBL）和以講授為基礎的教學方法（Lecture Based Learning，LBL）以及以問題為基礎的教學方法（Problem Based Learning ，PBL）[4-5]廣泛運用于臨床。

CBL是通過臨床表現典型的臨床病例，將相關基礎知識體系融會貫通后教授給學生，學生身臨其境真正參與了病人的整個診療分析及決策過程，既生動又形象，住培醫師在老師啟發式引導下抽絲剝繭逐步思考臨床病例的診斷及治療的過程，不僅臨床理論得以鞏固、強化，還鍛煉了臨床思維，效果明顯好于單純的理論教授。它具有案例多樣化、相關性、典型性等突出特點[6]。CBL教學模式將教學重點、難點融入具體患者的實際診斷與鑒別診斷和治療的過程中，活生生的時間、地點、人物畫面，很大程度上改善了教學課本理論的枯燥無味[7]。CBL教學模式也因為床旁教學的參與使住培在臨床診療中碰到的問題及時得到解答而受到學生的好評[8，9]。

床旁教學是更為經典和傳統的臨床帶教模式，恰當地運用床旁教學的基本技巧，使帶教老師與住院醫師在接觸的短時間內，促使其真正參與，有效并有針對性地根據診療進程涉及的臨床問題學習相關的知識和技能，有效提高教學效率的方法[10]。住培臨床教學也普遍適用[11]。床旁教學是年輕醫生跟著帶教老師圍繞實際患者病例進行現場講解的教學模式，可以從“病史→體征→輔助檢查→初步診斷、鑒別診斷→治療措施”等一系列診療過程，讓住培醫師輕松地直接積累臨床經驗。如果帶教老師能夠旁征博引，輕松幽默，那么枯燥的醫學理論知識和臨床實際情況就會結合得更加生動活潑，易于理解。所以，床旁教學仍然是臨床醫學帶教的重要方法之一。

床旁快捷教學、CBL教學模式中增加思政教育運用于住培醫師臨床帶教實踐后，筆者驚喜地發現，住培醫師的身份意識明顯提升，更有責任和擔當，住培醫師的出科成績也明顯提高，對疑難雜癥的理解和判斷更加全面。時代在不斷地變化和發展，住院醫師規范化培訓政策對帶教老師和住培醫生的專業能力和綜合素質提出了更高的要求。帶教老師更要積極提高思想水平[12]，利用良好的社會資源充分學習先進的教學方法，不斷提升帶教能力，才能更好地理論聯系實際，帶出高質量的年輕醫生。“全員育人、全過程育人、全方位育人”不是一句口號，在“立德樹人”宗旨下，培養滿足新時代要求的醫學類人才，筆者還將不遺余力地努力探索。

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◎編輯 馬燕萍