膿毒癥患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

湛振業(yè)　羅雅潔　蔡海榮　蔡惠鈴

【摘要】 目的：探討影響膿毒癥患者短期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：采用回顧性分析方法，連續(xù)性選擇2017年1月-2020年7月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者139例為研究對(duì)象，根據(jù)28 d預(yù)后分為生存組和死亡組，采集患者的人口學(xué)資料和入院24 h內(nèi)臨床資料，采用單因素分析和二元logistic回歸模型篩選影響膿毒癥患者短期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：最終納入124例患者進(jìn)行分析，其中生存組77例，死亡組47例，28 d病死率37.90%。單因素分析顯示，與生存組比較，死亡組患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥20.0分、SOFA評(píng)分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時(shí)間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L是影響膿毒癥短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌酐、乳酸、凝血酶原時(shí)間、氧合指數(shù)、白蛋白、降鈣素原為判斷膿毒癥短期預(yù)后的有效指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥 短期預(yù)后 危險(xiǎn)因素 logistic回歸

Risk Factors for Short-term Prognosis of Patients with Sepsis/ZHAN Zhenye， LUO Yajie， CAI Hairong， CAI Huiling. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -117

[Abstract] Objective： To explore the related risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis. Method： A retrospective analysis method was used. 139 patients with sepsis treated in the emergency department of Guangzhou Panyu Central Hospital from January 2017 to July 2020 were continuously selected as the research objects. According to the 28-day prognosis， they were divided into survival group and death group ， the demographic data and clinical data within 24 hours after admission were collected. The risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis were screened by univariate analysis and binary logistic regression model. Result： A total of 124 patients were included in the final analysis， including 77 cases in the survival group and 47 cases in the death group. The 28-day mortality rate was 37.90%. Univariate analysis showed that compared with the survival group， APACHEⅡ score， SOFA score， total bilirubin， urea nitrogen， blood creatinine， prothrombin time， white blood cell count， procalcitonin， C-reactive protein and lactic acid in the death group were significantly increased， and the albumin， platelet count and oxygenation index were significantly decreased， the differences were statistically significant （P<0.05）; binary logistic regression analysis showed that APACHEⅡ score ≥20.0 points， SOFA score ≥7.50 points， blood creatinine ≥140.0 μmol/L， lactic acid ≥4.0 mmol/L， prothrombin time ≥18.5 s， oxygenation index <245 mmHg， albumin <30 g/L， procalcitonin ≥2.0 μg/L were risk factors affecting the short-term prognosis of sepsis （P<0.05）. Conclusion： APACHEⅡ score， SOFA score， blood creatinine， lactic acid， prothrombin time， oxygenation index， albumin and procalcitonin are effective indicators for judging the short-term prognosis of sepsis.

[Key words] Sepsis Short-term prognosis Risk factors logistic regression

First-author’s address： Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangzhou 511486， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.028

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]，可以進(jìn)展為多臟器功能障礙綜合征和膿毒性休克。膿毒癥是急診科急危重癥患者死亡的最常見原因之一，具有較高的病死率和致殘率，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。雖然隨著膿毒癥診治水平和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的提升，膿毒癥發(fā)病率和病死率在一定程度上有所下降，但是仍處于較高水平，嚴(yán)重影響人類生命健康[3]。早期識(shí)別膿毒癥和評(píng)估病情及預(yù)后，并給予個(gè)體化治療，是降低膿毒癥病死率的關(guān)鍵[4]。臨床上，由于病情的復(fù)雜性，單靠少數(shù)指標(biāo)對(duì)于膿毒癥預(yù)后的判斷難以兼顧特異性、敏感性和準(zhǔn)確性，導(dǎo)致在實(shí)際應(yīng)用時(shí)可信度不高[5-6]。因此，本研究擬通過(guò)二元logistic回歸模型篩選膿毒癥患者短期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討多個(gè)聯(lián)合因素對(duì)膿毒癥短期預(yù)后的預(yù)測(cè)加重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性采集2017年1月-2020年7月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者139例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際共識(shí)定義》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即感染或疑似感染患者，當(dāng)序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分≥2分即可診斷為膿毒癥[1] 。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡18～80歲;（3）確診膿毒癥72 h入院者;（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤終末期;（2）合并終末期肝衰竭或腎功能衰竭;（3）合并原發(fā)性免疫缺陷疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病;（4）目前或入院前3個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)、糖皮質(zhì)激素治療、放化療者;（5）妊娠期或哺乳期婦女;（6）艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽(yáng)性者;（7）心肺復(fù)蘇術(shù)后患者;（8）轉(zhuǎn)歸不明者。最終納入124例患者進(jìn)行分析。本研究通過(guò)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 在大量查閱文獻(xiàn)和預(yù)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上自制《膿毒癥患者一般情況調(diào)查表》，包括患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、職業(yè)、學(xué)歷、婚育情況、居住地、吸煙史、飲酒史、藥物過(guò)敏史、既往病史（是否合并糖尿病、冠心病、高血壓、慢性腎臟病、血液系統(tǒng)疾病等）、現(xiàn)病史[發(fā)病時(shí)間、感染部位、治療經(jīng)過(guò)（機(jī)械通氣、手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、腎臟替代治療、血管活性藥物使用等）]、28 d預(yù)后（生存或死亡）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 記錄患者入院24 h內(nèi)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）和膿毒癥相關(guān)的SOFA評(píng)分。APACHEⅡ分?jǐn)?shù)越高，提示膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[7];SOFA評(píng)分越高，提示膿毒癥患者臟器功能衰竭越嚴(yán)重，病死率越高[8]。入院24 h內(nèi)采集以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的結(jié)果：肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TB）、白蛋白（ALB）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）]、凝血[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）]、血常規(guī)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）]、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則采用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布則采用[中位數(shù)（四分位數(shù)）]表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。先進(jìn)行單因素分析后再將可能影響預(yù)后的因素納入logistic回歸分析方程分析其對(duì)預(yù)后的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 最終納入的124例患者中，生存組77例，死亡組47例，28 d病死率為37.90%。其中男84例，女40例;年齡36～80歲。肺部感染88例、急性胰腺炎16例、泌尿系感染12例、膽囊炎3例，其他5例。合并高血壓24例、糖尿病16例、冠心病11例、腦血管病16例。患者平均住院時(shí)間（29.0±11.3）d。

2.2 影響膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析 與生存組比較，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 影響膿毒癥短期預(yù)后的多因素logistic分

析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.05的可能影響膿毒癥短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素納入logistic回歸分析方程。具體賦值如下：28 d預(yù)后（生存=0，死亡=1）、APACHEⅡ評(píng)分（<20分=0，≥20分=1）、SOFA評(píng)分（<7.5分=0，≥7.5分=1）、總膽紅素（<85.0 mmol/L=0，≥85.0 mmol/L=1）、尿素氮（<9.0 mmol/L=0，≥9.0 mmol/L=1）、血肌酐（<140.0 μmol/L=0，≥140.0 μmol/L=1）、PT（<18.5 s=0，≥18.5 s=1）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（<15.0×10/L=0，≥15.0×10/L=1）、降鈣素原（<2.0 μg/L=0，≥2.0 μg/L=1）、C反應(yīng)蛋白（<100.0 mg/L=0，≥100.0 mg/L=1）、乳酸（<4.0 mmol/L=0，≥4.0 mmol/L=1）、白蛋白（<30.0 g/L=1，≥30.0 g/L=0）、血小板計(jì)數(shù)（<100.0×10/L=0，≥100.0×10/L=1）、氧合指數(shù)（<245 mmHg=1，≥245 mmHg=0）。以P<0.05為剔除變量的顯著性水準(zhǔn)，最后進(jìn)入回歸方程的危險(xiǎn)因素：APACHE Ⅱ評(píng)分≥20.0分、SOFA評(píng)分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時(shí)間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L（P<0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥是急危重癥患者死亡的最主要原因之一，是重癥監(jiān)護(hù)病房中除心臟病死亡外的首要死因[9]。在美國(guó)，膿毒癥發(fā)病率為300/（10萬(wàn)），病死率為17%～50%，而膿毒性休克患者病死率可高達(dá)60%[10-11]。在中國(guó)，膿毒癥發(fā)病率為461/（10萬(wàn)），病死率為33.5%～48.7%[12-13]。隨著我國(guó)老齡人群的增加和耐藥菌的產(chǎn)生，我國(guó)膿毒癥患者發(fā)病率呈現(xiàn)一定上升的趨勢(shì)[14]。雖然國(guó)際上針對(duì)膿毒癥的診斷和治療不斷取得一定的進(jìn)展，但是膿毒癥的病死率仍處于較高水平。據(jù)推算，我國(guó)每年死于膿毒癥患者100例，膿毒癥平均住院費(fèi)用是11 390美元，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[15]。膿毒癥已成為世界性醫(yī)學(xué)難題。因此，早期診斷和識(shí)別膿毒癥，評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，不僅可以降低患者的病死率，而且可以減輕醫(yī)患糾紛和降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)膿毒癥短期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以28 d預(yù)后分為生存組和死亡組。結(jié)果顯示，與生存組比較，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、總膽紅素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、乳酸明顯升高，白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)明顯降低;二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥20.0分、SOFA評(píng)分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原時(shí)間≥18.5 s、氧合指數(shù)<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L是影響膿毒癥短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是急危重癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其評(píng)分越高，提示膿毒癥越嚴(yán)重，預(yù)后越差[7]。SOFA評(píng)分系統(tǒng)是膿毒癥相關(guān)多臟器功能障礙評(píng)價(jià)系統(tǒng)，評(píng)分越高提示膿毒癥患者多臟器功能障礙越嚴(yán)重[8]。有學(xué)者提出，SOFA評(píng)分越高，膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。Scr是反應(yīng)腎損傷的重要指標(biāo)，腎臟是膿毒癥最容易受累的器官之一，容易引起急性腎損傷，而合并急性腎損傷可以加重病情和增加病死率[17]。據(jù)報(bào)道，膿毒癥合并腎功能衰竭病死率可高達(dá)70%[18]。乳酸是機(jī)體氧化代謝重要指標(biāo)，膿毒癥患者由于組織灌注不足，不能滿足機(jī)體的代謝需求，進(jìn)而引起乳酸生成增加。而乳酸水平越高，膿毒癥患者病死率越高[19]。白蛋白在維持血容量、維持膠體滲透壓、轉(zhuǎn)運(yùn)代謝物質(zhì)具有重要的作用，而膿毒癥患者由于毛細(xì)血管滲漏或胃腸消化吸收食物減少而導(dǎo)致白蛋白降低，而白蛋白降低直接影響患者的預(yù)后[20]。降鈣素原是膿毒癥患者細(xì)菌感染的重要標(biāo)志，同時(shí)也是病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要判斷指標(biāo)。膿毒癥患者由于纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，消耗大量的抗凝物質(zhì)而引起凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間是反應(yīng)凝血功能的重要指標(biāo)。膿毒癥合并凝血功能障礙預(yù)后越差[21]。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌酐、乳酸、凝血酶原時(shí)間、氧合指數(shù)、白蛋白、降鈣素原是判斷膿毒癥短期預(yù)后的有效指標(biāo)。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文編輯：占匯娟）