ACT聯合多模式肺康復訓練對COPD患者心理狀態及癥狀改善的作用指導

洪蘭 楊艷 葉小倩 麥濤

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者應用接納與承諾療法（ACT）聯合多模式肺康復訓練對其心理狀態和臨床癥狀的作用。方法：選取2020年4月-2021年4月在湛江市第一中醫醫院住院治療的COPD患者66例為研究對象，采用隨機原則將其分為對照組和試驗組，每組33例。對照組實施常規護理及多模式肺康復訓練，試驗組實施多模式肺康復訓練聯合ACT。比較兩組心理靈活性、自我護理能力、生活質量、運動耐力及6分鐘步行距離（6-MWD）。結果：干預前，兩組心理靈活性、自我護理能力、生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預6周后，試驗組心理靈活性、自我護理能力、自我護理技能、自我責任感及健康知識水平評分均優于對照組（P<0.05）;干預6周后，試驗組呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分及SGRQ總分均低于對照組（P<0.05）。干預前，兩組各項運動耐力與6-MWD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預6周后，研究組VO2max、Wmax pred%、力竭時間及6-MWD均優于對照組（P<0.05）。結論：在COPD患者中應用ACT聯合多模式肺康復訓練可改善心理靈活性，提升自我護理能力，改善臨床癥狀，提高機體運動耐力，提高生活質量。

【關鍵詞】 ACT 多模式肺康復訓練 COPD患者 心理狀態 癥狀改善

Action Guidance of ACT Combined with Multi-mode Pulmonary Rehabilitation Training on Improvement of Psychological State and Symptoms of COPD Patients/HONG Lan， YANG Yan， YE Xiaoqian， MAI Tao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -114

[Abstract] Objective： To analyze the effect of acceptance and commitment therapy （ACT） combined with multi-mode pulmonary rehabilitation training on psychological state and clinical symptoms of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： A total of 66 COPD patients hospitalized in the First Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhanjiang City from April 2020 to April 2021 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group by randomization principle， 33 cases in each group. The control group received routine nursing and multi-mode pulmonary rehabilitation training， and the experimental group received multi-mode pulmonary rehabilitation training combined with ACT. Psychological flexibility， self-care ability， quality of life， exercise endurance and 6-minute walking distance （6-MWD） were compared between the two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in psychological flexibility， self-care ability and quality of life scores between the two groups （P>0.05）; after 6 weeks of intervention， the scores of psychological flexibility， self-care ability， self-care skills， self-responsibility and health knowledge in experimental group were better than those in control group （P<0.05）; after 6 weeks of intervention， respiratory symptoms， activity restriction， disease influence scores and SGRQ total score in experimental group were lower than those in control group （P<0.05）. Before intervention， there were no significant differences in exercise endurance and 6-MWD between the two groups （P>0.05）; after 6 weeks of intervention， VO2max， Wmax pred%， exhaustion time and 6-MWD of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Application of ACT therapy combined with multi-mode pulmonary rehabilitation training in COPD patients can improve psychological flexibility， improve self-care ability， improve clinical symptoms， improve physical endurance， and improve quality of life.

[Key words] ACT Multi-mode pulmonary rehabilitation training Patients with COPD Psychological state Symptoms improve

First-author’s address： First Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhanjiang City， Guangdong Province， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.025

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為臨床呼吸科發病率較高的肺部疾病之一，對肺功能具有嚴重的破壞性。患者在發病后臨床主要表現為反復咳嗽、咳黏痰，并出現氣促和胸悶，隨著病情的進一步發展，臨床各癥狀加重，出現呼吸困難及肺部的感染，降低患者生活質量同時，威脅其生命安全[1]。目前，臨床主要根據患者臨床癥狀和體征進行相應的藥物治療，雖然能夠取得一定的治療效果，但疾病具有較長的病程，易出現反復發作，僅進行藥物治療無法改善肺功能，加上患者缺乏對病情知識的認知，在治療中依從性較低，無法達到理想的治療效果[2]。因此，臨床在對COPD積極治療的同時，實施相應針對性、有效性的心理疏導和肺功能訓練，對提高患者依從性，改善肺功能具有非常重要的意義。本次研究選取66例COPD患者作為觀察對象，分析應用接納與承諾（ACT）療法聯合多模式肺康復訓練取得的干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2021年4月在湛江市第一中醫醫院住院治療的COPD患者66例為研究對象。（1）納入標準：患者均表現出慢性咳嗽、咳痰，并出現進行性加重的呼吸困難;經醫師評估，X線及實驗室檢查確診為COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》;機體狀態良好，無貧血和營養不良的癥狀;患者意識清楚，能夠進行無障礙溝通，能夠正確表達自己意愿;精神狀態良好，認知功能正常。（2）排除標準：存在嚴重肢體功能障礙;合并嚴重的呼吸衰竭;合并腦、心、肝、腎等組織、器官的功能障礙;合并較嚴重的視、聽功能障礙;合并機體惡性腫瘤;因基本信息和臨床資料缺乏，無法完成研究;身體機能嚴重下降，并存在精神病史或家族精神病史。采用隨機原則將患者分為對照組和試驗組，每組33例。患者和家屬對本次研究內容了解并知情，本研究在醫院倫理委員會的同意和批準下實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理及多模式肺康復訓練。常規護理：入院后為患者介紹醫院、病室環境，介紹責任醫師和責任護士;統一為患者講解疾病相關知識，解答疑問，通過溝通進行心理疏導;指導患者正確的飲食，保持其良好的飲食習慣。多模式肺康復訓練內容如下，（1）呼吸操訓練，①腹式呼吸訓練：囑患者取舒適體位，可根據呼吸狀態取仰臥位、坐位或站立位，訓練前放松身體，將雙手放置在腹部，首選通過鼻腔進行緩慢的深吸氣，直至無法再吸氣后，保持屏氣2～5 s，然后進行緩慢的呼氣，在這一過程中充分感受腹部的起伏變化，每次訓練15 min[3]。②縮唇呼吸訓練：吸氣和呼氣過程中的方法與腹式呼吸方式相同，但在呼氣時保持口唇呈現吹口哨的形狀，并在呼氣時將腹部收縮;每次訓練時，應深吸氣緩慢呼氣，保持吸呼比例為1︰2，每次訓練15 min。兩種呼吸訓練課交替進行。（2）床上腳踏車訓練：患者取仰臥位，手臂自然放置在身體兩側，抬起雙腳，使雙腳像登自行車一樣順時針進行運動訓練，每騎踏一次呼吸一下，每組訓練20次，2組/d[4-6]。（3）拱橋運動訓練：囑患者取仰臥位，雙手叉腰作為身體的支撐點，使雙腿保持屈膝與床呈90°，腳掌放置在床上，利用頭部枕后位置、雙上肢肘部及雙腳作為支點，將整個身體支起，呈拱形橋的形狀，并自然分開雙腿，每組訓練10次，休息10 s，每日訓練3組。訓練注意事項：訓練中主要以循序漸進、適度訓練為原則，并監測血壓和心率的水平，若患者在訓練中感覺不適，應立即停止。

1.2.2 試驗組 實施多模式肺康復訓練聯合ACT。

1.2.2.1 建立ACT干預小組 小組成員包括組長、副組長及組員，其中科室護士長為組長，負責干預計劃的實施制定、管理及改進;選取兩名工作5年以上經驗豐富的護師作為副組長，負責干預計劃的培訓、考核及干預實施過程監督和指導;選取10名工作1年以上的護理人員作為組員，負責干預的落實、改進及問題反饋[7]。

1.2.2.2 接納 通過交流和溝通，引導患者能夠正確、主動地面對疾病已經發生的事實，避免在疾病治療中出現逃避，并以積極、主動的態度感受疾病治療和康復過程，將其作為人生體驗，同時實施心理暗示，協助患者接納并控制自身不良心理情緒。指導患者進行朗讀釋放壓力，選取一面鏡子，在每日清晨面對鏡子進行大聲朗讀名言和經典語錄。選取勵志的多媒體視頻，定期組織患者觀看和交流，在這一過程中提高對自身價值的認可，囑患者分享自身訓練、護理的成功案例，增強患者在治療中信心[8]。

1.2.2.3 解離認知 患者在患病期間常因病情降低對生活的自理能力，會認為自己成了家庭的負擔，受到他人的歧視。護理人員應強化對患者想法、情緒及異常行為的認識，給予其鼓勵和引導，使其能夠正確的管理和控制不良情緒，并能夠自己從痛苦中分離出來，鼓勵患者在治療中主動說出心聲，認識自身錯誤認知，并通過聽音樂、游戲互動等轉移對病情的注意力[9-10]。

1.2.2.4 體驗當下 引導患者回憶以往生活中高興的人或事，并鼓勵患者重視當下的生活，告知其只有主動、積極的體驗當下，美好的生活一定還會像以往一樣，并能夠具備能力改善未來。與患者家屬交流后，建立微信群，通過與家屬建立的溝通關系，鼓勵并指導家屬強化對患者情感支持和照護，使其在治療中獲得充分的情感支持[11]。

1.2.2.5 自我背景察覺的強化 引導患者積極對自身心態進行調整，并能夠遵醫囑進行規律、合理的用藥，并在指導下進行相應的肺功能康復訓練。通過制定圖文手冊，強化患者對病情知識、護理技巧、注意事項的認識，激發其主動意識，強化自我管理能力[12]。

1.2.2.6 澄清價值 肯定患者在治療中、生活中的價值，幫助其樹立正確的價值觀，使其激發內心需要康復的欲望，能夠較好地約束自身的不良行為。

1.2.2.7 承諾行動 在患者明確自身價值，樹立正確價值觀后，針對患者病情狀態、生活情況及身體素質制定個性化的康復管理和計劃。并定期評估患者完成的狀況，對于完成較好的進行鼓勵和表揚，也可利用發放禮品，提升患者對治療的信心。對于完成較差的患者，在充分了解原因后，協助其解決困難，通過醫療支持、家庭支持和社會支持，強化患者對康復的依從性[13]。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組心理靈活性、自我護理能力、生活質量、運動耐力及6分鐘步行距離（6-MWD）。（1）心理靈活性：干預前和干預6周后，利用接納與行動問卷（AAQ-Ⅱ）進行評估，共有7個條目，采用Likert 7級評分，總分為7～49分，分數與心理靈活性呈反比。（2）自我護理能力：干預前和干預6周后，采用自我護理能力測定表（ESCA）進行評估，共有4個項目，包括自我護理能力、自我責任感、自我護理技能及健康知識水平，各項目評分依次為0～32分、0～24分、0～48分、0～68分[14]。（3）生活質量：干預前和干預6周后，應用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）進行評估，問卷共有3個維度，包括呼吸癥狀、活動受限、疾病影響等，共有條目50個，總分0～100分，分數與生活質量成反比[15]。（4）運動耐力從最大公斤攝氧量（VO2max）、最大運動功率占預計值的百分比（Wmax pred%）、力竭時間方面進行評估。（5）6-MWD：在科室走廊選取3 m直線距離，囑患者在此距離內進行折返步行，在無影響下，囑其根據標記進行步行，準確記錄6 min的步行距離。

1.4 統計學處理 采用SPSS 36.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡及肺功能分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預前后心理靈活性及ESCA量表評分比較 干預前，兩組心理靈活性、ESCA量表各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預6周后，試驗組心理靈活性、自我護理能力、自我護理技能、自我責任感及健康知識水平評分均優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后SGRQ評分比較 干預前，兩組SGRQ評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預6周后，試驗組呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分及SGRQ總分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預前后運動耐力及6-MWD比較 干預前，兩組各項運動耐力與6-MWD比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預6周后，研究組VO2max、Wmax pred%、力竭時間及6-MWD均優于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著二手煙人群的增加，空氣污染、化學煙霧和粉塵的危害，慢性阻塞性肺疾病的發生率增加。近年來，隨著醫學技術的發展，臨床通過多種有效的方案對患者進行治療，且逐漸有新的藥物應用在疾病的治療中，雖然取得一定治療效果，但其存在一定的局限性，伴隨患者肺功能逐漸降低，在積極治療的基礎上，疾病也無法得到完全的改善，且在治療中造成病情反復發作，增加其軀體不良反應，導致其出現心理壓力，影響疾病康復，降低其生活質量。本次研究針對COPD患者治療中這一情況，采取針對性的干預措施，旨在提升肺功能，緩解患者心理壓力的同時，提高疾病的預后效果[16]。

多模式肺康復訓練主要是通過多種訓練方法來保證患者治療期間進行有效的肺功能康復訓練，通過利用腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、床上腳踏車訓練及拱橋運動訓練多種形式的訓練指導，逐漸改善肺功能[17]。ACT療法在應用中通過接納、解離認知、體驗當下、自我背景察覺強化、澄清價值及承諾行動等強調患者主動接受自身的負性情緒，并能夠從負性情緒中分離，重視當下生活，減少對未來的恐懼。同時認識自身錯誤的想法，明確自身的價值，提高主動意識和依從性，增強信心[18]。此外干預實施中利用音樂、游戲等，分散患者對疾病的注意力，能夠切身的感受內心變化，學會有效的管理和控制負性情緒。本次研究結果顯示試驗組心理靈活性評分、ESCA評分、SGRQ評分均優于對照組（P<0.05），與叢舒等[19]研究結果一致，分析原因：通過實施ACT療法，建立干預小組，保證干預實施的護理質量;通過對患者進行引導使患者能夠在治療中接受自身病情，在護理人員講解下強化對病情知識的認識，通過糾正自身的不良行為和想法，提高對病情康復的認知，改善心理靈活性水平，提高對疾病治療的依從性，加強對自身的管理，提高自我護理能力，改善疾病癥狀，使生活質量得到顯著提高[20-21]。本次研究結果顯示試驗組VO2max、Wmax pred%、力竭時間及6-MWD均優于對照組（P<0.05）。與廖丹等[22]研究結果一致，這表明，在COPD患者中聯合應用ACT療法聯合多模式肺康復訓練，使患者在治療中能夠客觀地面對消極的想法，建立正確的價值觀，積極面對生活不良事件，能夠主動、積極的配合肺康復訓練。通過腹式呼吸，使胸廓有效擴張，使肺泡放松，增加肺活量，改善肺功能;縮唇呼吸可有效排出肺內殘留的氣體，改善通氣血流比例失調，從而使肺功能得到改善;而通過床上腳踏車訓練及拱橋運動訓練，能夠有效促進機體各項功能恢復，增強機體素質的同時改善肺功能[23-26]。

綜上所述，在COPD患者中應用ACT療法聯合多模式肺康訓練，糾正患者錯誤的認知，建立健康信念，明確疾病治療和康復的意義，提高對自身管理的同時增強對疾病治療的信心，積極配合康復訓練，使肺功能顯著改善。

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（收稿日期：2021-07-07） （本文編輯：姬思雨）