一例性別認(rèn)同障礙的心理動(dòng)力學(xué)咨詢(xún)案例

張文娟 丁蘭艷 武成莉

摘 要|本案例是典型的后天成長(zhǎng)環(huán)境等因素引發(fā)的性別認(rèn)同障礙。來(lái)訪者出生在母親主導(dǎo)，父親缺失話語(yǔ)權(quán)的原生家庭模式中。來(lái)訪者僅完成了生理上的性別確

認(rèn)，心理上的性別認(rèn)同發(fā)生困難。案例中采用心理動(dòng)力學(xué)咨詢(xún)方案，重點(diǎn)在于識(shí)別來(lái)訪者的內(nèi)在心理沖突、防御機(jī)制、創(chuàng)傷體驗(yàn)等。通過(guò)建立治療聯(lián)盟、覺(jué)察移情與反移情、傾聽(tīng)和會(huì)談技術(shù)等，梳理來(lái)訪者內(nèi)在沖突來(lái)源。通過(guò)咨詢(xún)， 來(lái)訪者對(duì)自我身份和性別認(rèn)同有了更深地探索，內(nèi)在沖突減少，痛苦感減輕。

關(guān)鍵詞|性別認(rèn)同;身份認(rèn)同;沖突;心理動(dòng)力學(xué)

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1??? 背景

1.1 案例基本情況

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：F，男，漢族，就讀于某理工類(lèi)大學(xué)，大四學(xué)生，保研國(guó)內(nèi)名校，家庭經(jīng)濟(jì)狀況困難，父母均為農(nóng)民，父親為上門(mén)女婿。家中有三個(gè)姐姐， 來(lái)訪者排行第四，也是家中唯一的兒子。

主訴及求助目標(biāo)：近一個(gè)月，感覺(jué)內(nèi)心很矛盾，很痛苦，腦海中有各種“強(qiáng)迫性想法在打架”。有時(shí)感覺(jué)這種矛盾被壓制下去，但是過(guò)一會(huì)又會(huì)浮現(xiàn)出來(lái)。這種狀態(tài)讓自己無(wú)法安心學(xué)習(xí)。生活中也常常感覺(jué)到這種矛盾，心情不好。

2021 年 4 月，F(xiàn) 稱(chēng)自己感到非常痛苦，常常有各種想法在頭腦中打轉(zhuǎn)，不知道該如何處理。有時(shí)感覺(jué)自己壓抑下去了，有時(shí)那種想法又冒了出來(lái)，讓自己非常焦慮、痛苦，影響到了自己的學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)。F 感覺(jué)自己似乎喜歡上了一個(gè)同性朋友，擔(dān)心自己是同性戀。當(dāng)聽(tīng)到別人談?wù)撏詰僭掝}或者在網(wǎng)上看到同性戀的親密圖片時(shí)，自己會(huì)感覺(jué)到緊張和恐懼。最近 F 和那個(gè)同性朋友吵架了，鬧得比較嚴(yán)重，自己一方面感覺(jué)不能接受這種關(guān)系的改變，另一方面覺(jué)得自己對(duì)這個(gè)同性朋友好像是情侶的愛(ài)戀傾向。這兩方面的感受讓自己很痛苦， 不知該怎么辦。

1.2 家庭情況及重要成長(zhǎng)經(jīng)歷

1.2.1?? 家庭情況

F 的父親老家在外地，F(xiàn) 在本地有個(gè)伯伯，條件比較好。F 說(shuō)父親家那些親戚看不起自己家，不經(jīng)常來(lái)往，對(duì)父親家的親戚沒(méi)有太多印象。F 的父母年齡相差一輪，父親是上門(mén)女婿。母親有五個(gè)兄弟姐妹，媽媽的哥哥生病去世了，大姨喝藥自殺，媽媽最小的弟弟很小就夭折了，現(xiàn)在就小姨健在，小姨家經(jīng)濟(jì)情況比自己家好些。F 的大姐和二姐均已婚，各有一兒一女。三姐未婚，在本地工作。在大姐小時(shí)候家庭經(jīng)濟(jì)情況不好，所以大姐早早就輟學(xué)了。二姐上到初中， 不愿意上，就出去打工了。家里只有三姐和自己念了大學(xué)。

F 說(shuō)父親是一個(gè)脾氣特別壞的人，經(jīng)常有家暴行為，毆打辱罵母親，也動(dòng)手打過(guò)姐姐，但從未打過(guò)自己。父親常為自己學(xué)習(xí)優(yōu)秀感到驕傲，常向別人宣揚(yáng) 自己的兒子很優(yōu)秀。這次保研名校，F(xiàn) 并未告知父親，覺(jué)得他只會(huì)把這當(dāng)成宣揚(yáng)的資本。所以 F 只打電話告訴了母親，母親非常高興。在 F 的心目中，母親非常勤勞，堅(jiān)韌。家中幾乎是靠母親在支撐，而父親雖然最疼愛(ài)自己，但其他方 面卻很糟糕，脾氣大，懶惰，不會(huì)與人相處，和自己心目中的男性角色相差太多。

去年父親生病住院，現(xiàn)在在家基本什么活也不干。

爺爺（實(shí)際是姥爺）去世時(shí) F 比較小，沒(méi)什么印象，聽(tīng)人家說(shuō)爺爺是比較要強(qiáng)的人，憑自己的能力養(yǎng)家糊口。奶奶（實(shí)際是姥姥）十幾年前也去世了， 奶奶比較疼愛(ài)自己。

1.2.2?? 成長(zhǎng)經(jīng)歷

F 小時(shí)候家中貧困，父母生下姐弟四個(gè)，全家人都擠在一張大床上。作為家中最小而且唯一的男孩，父親對(duì) F 管束比較嚴(yán)，嚴(yán)禁 F 和村里的男孩子們玩， 禁止 F 參加一些危險(xiǎn)的活動(dòng)，比如爬山，游泳等。因此 F 只能與女孩玩耍，玩些女孩玩的游戲。由于 F 入學(xué)年齡小，上學(xué)后，班里的同學(xué)年齡都比 F 大，都說(shuō) F 就像小弟弟，沒(méi)有長(zhǎng)大成熟。

初中時(shí)，F(xiàn) 曾去姨家，有個(gè)比 F 大 1 歲的表哥，帶著 F 偷看了成人影片， 接觸了有關(guān)性方面的知識(shí)。F 說(shuō)那個(gè)時(shí)候自己年紀(jì)小，還不是太懂。目前表哥在外地打工，幾乎很少見(jiàn)面了。F 說(shuō)表哥比較不成器，自己不是很敬佩他。

初中階段，F(xiàn) 也萌生出對(duì)女生的好奇心，曾試圖與女生交往，但因自己年齡在班中偏小，總是被女生視為弟弟，她們感覺(jué)自己不夠成熟，沒(méi)有正式交往。

高中畢業(yè)的暑假，F(xiàn) 曾去醫(yī)院做過(guò)一次包皮手術(shù)，開(kāi)始自己挺不好意思，后來(lái)覺(jué)得要解決這個(gè)問(wèn)題，在縣城醫(yī)院做了手術(shù)。

F 說(shuō)從小到大自己在學(xué)習(xí)上投入比較多，成績(jī)也比較優(yōu)異，但在其他方面不夠成熟。在鎮(zhèn)上讀高中時(shí)，認(rèn)識(shí)了現(xiàn)在這位同性朋友，F(xiàn) 稱(chēng)他為“哥”，感覺(jué)這個(gè)哥很成熟，教給自己很多人生道理。F 對(duì)他很敬佩，見(jiàn)到他總是感覺(jué)很親切， 想和他待在一起。從高中到現(xiàn)在，F(xiàn) 和他都保持比較密切的聯(lián)系。

1.3 咨詢(xún)師和他人觀察

F 身材適中，身高中等，大眼，皮膚白，穿一身運(yùn)動(dòng)衣褲，一雙運(yùn)動(dòng)鞋，感覺(jué)像中學(xué)生，稚氣重。咨詢(xún)時(shí)手部時(shí)不時(shí)會(huì)有小動(dòng)作，兩手揉搓，說(shuō)話時(shí)遇到“敏感”的與性有關(guān)的詞語(yǔ)，臉會(huì)微紅有羞澀感，眼神有閃躲，有捂嘴的手勢(shì)，并說(shuō)“老師，我不知道該怎么說(shuō)”，有時(shí)會(huì)有沉默或有欲說(shuō)還休的狀態(tài)。

1.4 咨詢(xún)信息

2021年4 月咨詢(xún)2 次，從 2021年 12 月至 2022年4 月共咨詢(xún)6 次，中間因課程沖突和放寒假暫停一段時(shí)間，每周 1 次，60 分鐘/ 次，期間接受督導(dǎo) 1 次。學(xué)校心理咨詢(xún)免費(fèi)。

2??? 評(píng)估與分析

2.1 病因分析

2.1.1?? 心理動(dòng)力學(xué)理解與分析

早期撫養(yǎng)環(huán)境和家庭關(guān)系等因素引發(fā)了 F 的性別認(rèn)同障礙。

（1）F 出生后，被女性（母親和三個(gè)姐姐）圍繞，經(jīng)常與女孩玩耍，在性心理發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期沒(méi)有完成自己性別角色的確認(rèn)。

（2）F 的父親有長(zhǎng)期的家暴行為，使他對(duì)父親很難產(chǎn)生認(rèn)同，從而使他性別認(rèn)同和性別角色學(xué)習(xí)過(guò)程受挫，壓抑了他成為男性的愿望。F 的父親對(duì)母親的暴力也讓 F 對(duì)于異性間性的接觸產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼和羞恥感，從而很小就開(kāi)始關(guān)注理想中的同性，渴望和同性的親密行為能夠給自己帶來(lái)關(guān)愛(ài)和安全感。

（3）F 在心理上卷入父母的沖突中，對(duì)于母親的認(rèn)同使 F 心理性別角色傾向于女性。在F 的成長(zhǎng)過(guò)程中，體會(huì)到母親為了維持家庭所忍受的屈辱和不易。父親的懶惰和無(wú)能，母親的勤勞和能干，兩相對(duì)比，使得 F 在心理上傾向于認(rèn)同母親。

2.1.2?? 創(chuàng)傷體驗(yàn)

（1）小時(shí)候，父親對(duì)母親的經(jīng)常性家暴行為。

（2）青春期時(shí)，F(xiàn) 和表哥之間的性游戲。

2.1.3?? 無(wú)意識(shí)妥協(xié)

性別認(rèn)同的不確定在來(lái)訪者內(nèi)心形成沖突，來(lái)訪者在思維上陷入了強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫的妥協(xié)，總是體驗(yàn)到理性自己和感性自己之間的沖突。

2.1.4?? 防御機(jī)制

壓抑：F 將對(duì)性的沖動(dòng)等排斥在意識(shí)范圍之外，不愿受其影響。

否認(rèn)：F 試圖通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移使自己從是否是同性戀的內(nèi)心沖突中轉(zhuǎn)移開(kāi)， 試圖否定。

理智化：F 常常試圖讓理性的自己占據(jù)優(yōu)勢(shì)，而對(duì)談?wù)撔缘认嚓P(guān)話題缺乏情感體驗(yàn)。

升華：F 與同性朋友的友誼部分上是受升華了的同性戀的驅(qū)使。

2.2 心理評(píng)估

2.2.1?? 動(dòng)力性評(píng)估

來(lái)訪者對(duì)自己是不是同性戀的不確定引發(fā)的內(nèi)心沖突，實(shí)際上反映了來(lái)訪者在自己的身份認(rèn)同和性別認(rèn)同上的沖突。生理上確認(rèn)自己是個(gè)男性，但是心理上卻又欠缺男性的部分，來(lái)訪者的性別認(rèn)同被卡住了一半。

心理動(dòng)力學(xué)初始評(píng)估為自我認(rèn)識(shí)問(wèn)題，尤其是自我認(rèn)同、性別認(rèn)同存在沖突。

2.2.2?? 移情與反移情以及變化

移情：來(lái)訪者對(duì)咨詢(xún)師的信任，是正向移情。反移情：咨詢(xún)師的原生家庭與來(lái)訪者相似，激發(fā)了咨詢(xún)師幫助來(lái)訪者的熱情。

前兩次，來(lái)訪者非常敏感，對(duì)人不信任，總是躲躲閃閃。在治療初期，來(lái)訪者的傾訴愿望比較強(qiáng)烈，常常在正式咨詢(xún)后，還會(huì)在 QQ 上詢(xún)問(wèn)一些問(wèn)題，但是對(duì)咨詢(xún)師也是表現(xiàn)出想信任又有顧慮的狀態(tài)，產(chǎn)生阻抗，中間因課程沖突暫停咨詢(xún)。再次來(lái)到咨詢(xún)室時(shí)，來(lái)訪者比較愿意說(shuō)到關(guān)于自己的性別認(rèn)同部分和一些相關(guān)的隱私話題。在這個(gè)過(guò)程中，咨詢(xún)師一開(kāi)始也陷入來(lái)訪者懷疑自己是不是同性戀的那種恐慌和懷疑當(dāng)中，甚至害怕他就是同性戀以及由此產(chǎn)生的一些可能不好的結(jié)果。這里面有咨詢(xún)師的是非判斷。隨著咨詢(xún)的深入，咨詢(xún)師認(rèn)識(shí)到無(wú)論來(lái)訪者是不是同性戀，這都不是最重要的，最重要的是讓來(lái)訪者認(rèn)識(shí)自己。

3??? 目標(biāo)與過(guò)程

3.1 目標(biāo)與方法

從心理動(dòng)力學(xué)的角度，探索來(lái)訪者性別意識(shí)和性別認(rèn)同的形成，幫助其對(duì)自己的性別和性取向有更深的認(rèn)識(shí)，同時(shí)學(xué)會(huì)接納不完美的自己。

根據(jù)初步評(píng)估，同 F 協(xié)商，共同確定咨詢(xún)目標(biāo)：認(rèn)識(shí)自我，探索自己的性別意識(shí)，促進(jìn)性別認(rèn)同，接納不完美的自己。

來(lái)訪者存在神經(jīng)癥水平的沖突和障礙，具有一定的心理學(xué)頭腦，能觀察情感而不在情感上見(jiàn)諸行動(dòng)以及能通過(guò)理解來(lái)緩解癥狀，通常能從心理動(dòng)力學(xué)治療中獲益[1]。因此，經(jīng)過(guò)與來(lái)訪者協(xié)商，采用心理動(dòng)力學(xué)咨詢(xún)方案，幫助來(lái)訪者探索自我身份和性別認(rèn)同，減輕內(nèi)心沖突和痛苦感。

3.2 咨詢(xún)過(guò)程

咨詢(xún)共進(jìn)行了 8 次，第 1、2 次為診斷評(píng)估與咨詢(xún)關(guān)系建立階段，主要是收集資料，建立咨詢(xún)關(guān)系，確立咨詢(xún)目標(biāo)。第 3 ～ 6 次為心理幫助階段，主要是探索性別和自我認(rèn)識(shí)，鞏固咨詢(xún)關(guān)系。第 7、8 次是結(jié)束和鞏固階段，主要是深入自我探索，鞏固與結(jié)束咨詢(xún)關(guān)系。

第一階段（第 1、2 次咨詢(xún)）

任務(wù)：通過(guò)攝入性談話收集來(lái)訪者的相關(guān)資料，與來(lái)訪者建立良好的咨詢(xún)關(guān)系。詢(xún)問(wèn)來(lái)訪者的基本情況，介紹心理咨詢(xún)的性質(zhì)、保密原則等有關(guān)事項(xiàng)。通過(guò)平等、真誠(chéng)的交流與來(lái)訪者建立良好的咨詢(xún)關(guān)系，獲得來(lái)訪者的信任。在咨詢(xún)過(guò)程中，咨詢(xún)師主要運(yùn)用傾聽(tīng)技術(shù)、情感反應(yīng)、共情等技術(shù)對(duì)來(lái)訪者的恐懼表示理解，使來(lái)訪者感到溫暖，讓來(lái)訪者的恐懼情緒得到一定的合理宣泄。運(yùn)用開(kāi)放式提問(wèn)與封閉式提問(wèn)收集相關(guān)資料，運(yùn)用具體化技術(shù)以及內(nèi)容反應(yīng)確定來(lái)訪者的主要問(wèn)題。最后與來(lái)訪者商定咨詢(xún)目標(biāo)。

方法：會(huì)談法、傾聽(tīng)技術(shù)等。

過(guò)程：F 通過(guò) QQ 預(yù)約咨詢(xún)，主要談到自己的內(nèi)心存在沖突，懷疑自己是否是同性戀，有時(shí)可以壓下去，有時(shí)又冒出來(lái)，感覺(jué)很痛苦。

第一次咨詢(xún)結(jié)束后，建議 F 在網(wǎng)上采用量表進(jìn)行對(duì)自己的性取向進(jìn)行測(cè)試， 當(dāng)時(shí)給他推薦了金賽表（http：//vistriai.com/kinseyscaletest/ 和 http：// vistriai.com/gaytest/）來(lái)確定自己的性取向。第二次咨詢(xún)時(shí) F 說(shuō)結(jié)果顯示自己是邊緣性的同性戀，咨詢(xún)師解釋測(cè)試結(jié)果只是輔助，還需要進(jìn)一步來(lái)了解自己。咨詢(xún)結(jié)束后，在 QQ 上，F(xiàn) 對(duì)于接納有些矛盾。因?yàn)檎n程時(shí)間沖突的原因， 咨詢(xún)中斷，來(lái)訪者希望自己來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，咨詢(xún)師給來(lái)訪者推薦了《接納不完美的自己》。

第二階段（第 3 ～ 6 次咨詢(xún)）

任務(wù)：進(jìn)一步收集資料和加深咨詢(xún)關(guān)系，確立主要問(wèn)題，并協(xié)商咨詢(xún)目標(biāo)。方法：會(huì)談法、傾聽(tīng)技術(shù)等[1]。

內(nèi)容摘錄：

第三次：最近，同性好友“哥”在復(fù)習(xí)考研，自己常常去陪他上自習(xí)。同 性好友“哥”覺(jué)得有些打擾自己，兩個(gè)人吵架了，自己回到了學(xué)校。給他發(fā)短信， 他也不回，自己很難受，但是又忍不住想要聯(lián)系，內(nèi)心很痛苦。同時(shí)又發(fā)現(xiàn)這 種狀態(tài)很像是談戀愛(ài)的情侶間的狀態(tài)，便對(duì)自己是否為同性戀產(chǎn)生了懷疑和擔(dān) 心，最近自己的狀態(tài)比較糟糕，常常做不了任何事情。現(xiàn)在已經(jīng)保研國(guó)內(nèi)著名 學(xué)府，也在考慮一個(gè)出國(guó)留學(xué)的機(jī)會(huì)。

第四次：來(lái)訪者稱(chēng)上次咨詢(xún)完，感覺(jué)好些了，也能正常做一些事情，但時(shí)不時(shí)也會(huì)想起那位“哥”。在自己去某校保研時(shí)，在公共廁所里看到有那種同性戀交往的聯(lián)系方式，自己有點(diǎn)想聯(lián)系，但最后還是忍住沒(méi)聯(lián)系，自己也感覺(jué)那種行為有危險(xiǎn)。之前去學(xué)校找那位“哥”曾在他的宿舍留宿，那時(shí)有忍不住去親近他的想法，雖然并未發(fā)生實(shí)質(zhì)性接觸，但自己內(nèi)心是有這種沖動(dòng)的。

來(lái)訪者提到一些原生家庭的情況：父親脾氣特別壞，經(jīng)常有家暴行為，毆 打辱罵母親，也動(dòng)手打過(guò)姐姐，但從未打過(guò)自己。父親以?xún)鹤訉W(xué)習(xí)優(yōu)秀為驕傲， 常向別人宣揚(yáng)兒子很優(yōu)秀。這次保研名校并未告知父親，自己覺(jué)得他只是把這 當(dāng)成宣揚(yáng)的資本，只告訴了母親，母親非常高興。在自己心目中，母親非常勤 勞，堅(jiān)韌，家中是由母親在支撐，而父親雖然最疼愛(ài)自己，但其他方面很糟糕， 脾氣大，懶惰，不會(huì)與人相處，和自己心目中的男性角色相差太多。

來(lái)訪者談到自己小時(shí)候，家中貧困，全家人都擠在一張大床上。姐弟幾個(gè)相差兩三歲，家庭負(fù)擔(dān)重。因?yàn)槌Ｅc女孩玩耍，總給人“小弟弟”的感覺(jué)。

第五次：F 因參加一個(gè)畢業(yè)生交流活動(dòng)，稍晚點(diǎn)過(guò)來(lái)咨詢(xún)。作為優(yōu)秀學(xué)長(zhǎng)代表進(jìn)行發(fā)言，F(xiàn) 穿一身黑色西裝，黑色皮鞋，藍(lán)色襯衣，很精干利落，情緒狀態(tài)也好了很多。F 說(shuō)那位“哥”和自己又聯(lián)系了，兩個(gè)人也說(shuō)開(kāi)了很多，自己感覺(jué)不再那么痛苦。

來(lái)訪者回憶在初中時(shí)去姨家，比自己大 1 歲的表哥，帶著自己偷看了成人影片，接觸了有關(guān)性方面的知識(shí)。目前表哥在外打工，很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)見(jiàn)面了，他比較不成器，自己不是太喜歡他，他現(xiàn)在也沒(méi)有女朋友。

和那個(gè)“哥”在一起，自己非常敬佩他，喜歡他。自己曾經(jīng)買(mǎi)過(guò)內(nèi)褲作為禮物送給他。因?yàn)樵谒奚岚l(fā)現(xiàn)他的內(nèi)褲比較破爛。宿舍其他人對(duì)他們的關(guān)系也有調(diào)侃，但也沒(méi)太當(dāng)回事。來(lái)訪者有時(shí)會(huì)覺(jué)得他女朋友很礙事，希望有更多的時(shí)間可以和“哥”兩個(gè)人單獨(dú)待在一起。

來(lái)訪者提到感覺(jué)和女性發(fā)生性行為是罪惡的，有時(shí)看到一些相關(guān)報(bào)道，自 己會(huì)非常不舒服，覺(jué)得和女性產(chǎn)生性行為是野蠻的，暴力的，是一種罪惡的行為。

動(dòng)力學(xué)理解：來(lái)訪者回憶了青春期時(shí)的第一次與同性發(fā)生親密關(guān)系并產(chǎn)生快感，這對(duì)于來(lái)訪者目前的性觀念、性意識(shí)的形成具有重要影響作用。目前認(rèn)為那位“哥”是自己心目中理想的男性形象，并擔(dān)任了自己人生中的生活導(dǎo)師。性別認(rèn)同沒(méi)有發(fā)展好。對(duì)自己是不是同性戀的懷疑，實(shí)際是要確認(rèn)自己“我

是不是個(gè)男的”。很多時(shí)候自我身份認(rèn)同與同性戀混為一談，心理上的性別認(rèn)同沒(méi)有完成，很可能發(fā)展為雙性戀。

第六次：來(lái)訪者說(shuō)通過(guò)幾次心理咨詢(xún)，感覺(jué)情緒狀態(tài)好了很多。上周末陪 同那個(gè)“哥”去考研，兩個(gè)人住一個(gè)標(biāo)間，當(dāng)時(shí)兩個(gè)人坐在床邊，把腿搭在床上， 自己有性的沖動(dòng)，但并未做任何動(dòng)作。兩個(gè)人聊了很多，感覺(jué)很不錯(cuò)。考研期 間，自己也幫了他不少忙。現(xiàn)在自己的狀態(tài)好轉(zhuǎn)了，但有兩個(gè)疑惑：第一，自 己狀態(tài)的好轉(zhuǎn)是咨詢(xún)的原因，還是自己現(xiàn)在和那個(gè)“哥”關(guān)系變好的原因？第 二，上次講過(guò)與表哥之間的事情后，感覺(jué)自己現(xiàn)在的狀態(tài)與表哥有很大的關(guān)系， 一想到這些，感覺(jué)不舒服，也不想再見(jiàn)到表哥。目前，自己也不是那么糾結(jié)同 性戀的問(wèn)題，覺(jué)得自己現(xiàn)在的狀態(tài)挺好的，對(duì)自己的認(rèn)識(shí)也有了些變化。

初中階段，自己也萌生了對(duì)女生的好奇心，曾試圖與女生交往，但因自己年齡在班中偏小，她們感覺(jué)自己不夠成熟，總是被女生視為弟弟。上大學(xué)前的暑假，去醫(yī)院做過(guò)包皮手術(shù)，開(kāi)始自己挺不好意思，后來(lái)覺(jué)得要解決這個(gè)問(wèn)題， 在縣城醫(yī)院做了手術(shù)。

處理：繼續(xù)心理咨詢(xún)，加深自我認(rèn)識(shí)。（這次咨詢(xún)之后，因?yàn)槊τ诋厴I(yè)設(shè)計(jì)和寒假到來(lái)，咨詢(xún)?cè)俅沃袛啵?/p>

第三階段（第 7、8 次）

任務(wù)：鞏固咨詢(xún)效果，結(jié)束咨詢(xún)關(guān)系方法：會(huì)談法過(guò)程：

第七次：寒假期間，F(xiàn) 與那個(gè)“哥”一起去北京游玩，感覺(jué)很好。雖然挺親近，但沒(méi)有帶太多性的想法。現(xiàn)在覺(jué)得和那個(gè)“哥”就是朋友關(guān)系，F(xiàn) 一方面反復(fù)告誡自己，他們之間不能是同性戀。另一方面，自己不知道該怎么和女性交 往？一想到與女性結(jié)婚、生子等，總覺(jué)得自己似乎被社會(huì)規(guī)則推動(dòng)著往前走。 可自己本人的自主性意愿在哪里呢？而且 F 發(fā)現(xiàn)自己總是被一些男生吸引，看到那些比較會(huì)穿著打扮的男生總想多注意他們，但又怕別人懷疑自己是同性戀， 不敢多注視。現(xiàn)在感覺(jué)說(shuō)起同性戀，自己沒(méi)有以前那么敏感了，能自然談?wù)撘?些相關(guān)的話題，但是自己在網(wǎng)上看到同性戀的圖片和視頻又會(huì)覺(jué)得惡心。同時(shí) 也很迷茫自己不善交往，不知道該怎樣和女生相處，感覺(jué)自己就是個(gè)被動(dòng)的人。咨詢(xún)師之前提到的性別意識(shí)，自己也不是很明白，周?chē)腥艘舱f(shuō)自己比較像女生， 到底男性該是什么樣？自己也很困惑。

處理：來(lái)訪者說(shuō)一開(kāi)始不是很認(rèn)同將咨詢(xún)目標(biāo)定位自我認(rèn)識(shí)，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)很準(zhǔn)確，確實(shí)需要加深自我認(rèn)識(shí)，尤其是性別意識(shí)，性別認(rèn)同需要處理。咨詢(xún)師嘗試將性別認(rèn)同中來(lái)訪者比較清晰與不清晰的部分分離開(kāi)來(lái)討論。

第八次：來(lái)訪者說(shuō)前兩周有重要事情發(fā)生，那位“哥”參加本省一所名校 的研究生復(fù)試，初試分?jǐn)?shù)考得挺高的，結(jié)果復(fù)試被刷下來(lái)了。他們?cè)诖螂娫捊?流和見(jiàn)面時(shí)，那個(gè)“哥”都哭了。通過(guò)這件事，自己忽然看到一個(gè)更真實(shí)的對(duì)方， 并不像自己想象的那么完美，以前對(duì)他是有種仰慕的感覺(jué)，覺(jué)得自己什么都不 如這個(gè)“哥”。以前這個(gè)“哥”說(shuō)，相互學(xué)習(xí)時(shí)，自己總感覺(jué)沒(méi)有什么能讓他學(xué)習(xí)的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)他身上也缺乏自己身上的一些優(yōu)點(diǎn)，比如果斷，堅(jiān)毅等。另外， 自己也很后悔，當(dāng)初自己本來(lái)想建議這個(gè)哥報(bào)考外地的知名大學(xué)，這些大學(xué)的 錄取可能更公平些，對(duì)本校生和外校生沒(méi)有太多不同。覺(jué)得自己當(dāng)時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持 自己的意見(jiàn)，但是這個(gè)“哥”的家人，比較支持他考本省的名校。

考研復(fù)試的時(shí)候，這個(gè)“哥”住在自己宿舍，感覺(jué)自己沒(méi)有那么強(qiáng)烈想和 他睡在一起的想法。最近和他在一起，也不會(huì)有那么強(qiáng)烈地想要和他待在一起 的感覺(jué)。上次兩個(gè)人睡在一起是寒假去北京游玩的時(shí)候，當(dāng)時(shí)為了省錢(qián)，兩個(gè) 人要了大床房，辦理入住手續(xù)的服務(wù)員還用怪異的眼神看了他們一眼。和別人 在一起的時(shí)候，如果談到同性戀，F(xiàn) 以前會(huì)感覺(jué)很不舒服，現(xiàn)在感覺(jué)能好些了， 但是自己也不會(huì)輕易表達(dá)觀點(diǎn)，害怕別人認(rèn)為自己是同性戀。和那個(gè)“哥”在 一起時(shí)，會(huì)談?wù)撘恍┳约旱挠^點(diǎn)。那個(gè)“哥”也會(huì)說(shuō)如果自己是同性戀，他就 不會(huì)和自己交往了。去年自己和這個(gè)“哥”鬧矛盾時(shí)，他就發(fā)短信說(shuō)過(guò)類(lèi)似的話。最近覺(jué)得再聽(tīng)到別人討論同性戀或者在網(wǎng)上看到同性之間親密照片等也不會(huì)那 么不舒服了。

來(lái)訪者提到自己經(jīng)常會(huì)注視男性的內(nèi)褲，而不是那么注意女性的內(nèi)衣褲。自己會(huì)忍不住想去看男性的內(nèi)褲。另外，去公共澡堂洗澡，自己也會(huì)不好意思。這到底意味著什么？自己直到初中才第一次穿內(nèi)褲，是大姐給自己買(mǎi)的。一開(kāi)始不愿意穿，覺(jué)得不舒服，后來(lái)經(jīng)常穿那種三角的內(nèi)褲，為此那個(gè)“哥”還笑過(guò)自己，說(shuō)穿三角內(nèi)褲比較娘。

來(lái)訪者穿了一雙黑布鞋，說(shuō)是母親給自己做的。現(xiàn)在母親仍然經(jīng)常在家做鞋。自己曾經(jīng)也給那個(gè)“哥”送過(guò)一雙布鞋，結(jié)果被他弄丟了。自己經(jīng)常和那個(gè)“哥” 互穿對(duì)方的衣服，自己常穿他的衣服回家，母親擔(dān)心有皮膚病傳染等健康因素 建議自己不要穿別人的衣服，但自己還是想穿，感覺(jué)能互相穿衣服可以顯示他 們之間的關(guān)系不一般，是更加親密的關(guān)系。

征求案例督導(dǎo)同意，來(lái)訪者有些遲疑，而且提出有些基本信息是不是可以 修改？比如專(zhuān)業(yè)、年級(jí)等。害怕別人會(huì)猜到自己，不同意錄音。說(shuō)到一些“敏感” 的地方會(huì)用手捂住半邊鼻子或眼睛，有羞澀感。說(shuō)到內(nèi)褲時(shí)自己有遲疑。

（告知來(lái)訪者有一個(gè)案例督導(dǎo)的機(jī)會(huì)，他同意可以報(bào)告他的案例。）

對(duì)話摘錄：

咨詢(xún)師：上次我們聊到你在性別意識(shí)方面有哪些是讓自己感覺(jué)模糊的地方？ 來(lái)訪者：老師，我不知道該怎么說(shuō)，有兩個(gè)地方。

咨詢(xún)師：嗯，想到什么說(shuō)什么，都可以。來(lái)訪者：我好像有個(gè)怪癖。

咨詢(xún)師：哦？

來(lái)訪者：我經(jīng)常注視陽(yáng)臺(tái)上掛的內(nèi)褲。咨詢(xún)師：男性的還是女性的？

來(lái)訪者：男性的，女性的內(nèi)衣褲看得不多。咨詢(xún)師：那對(duì)男性的內(nèi)褲呢？

來(lái)訪者：會(huì)看一會(huì)。

咨詢(xún)師：自己不自覺(jué)地會(huì)這樣嗎？ 來(lái)訪者：是的，好像就是想看一會(huì)。咨詢(xún)師：你比較關(guān)注男性的內(nèi)褲？

來(lái)訪者：嗯，還有，就是去公共澡堂會(huì)感到害羞。咨詢(xún)師：嗯。

來(lái)訪者：老師，你說(shuō)這是為什么？

咨詢(xún)師：可能是你把關(guān)注點(diǎn)都投注在了男性相關(guān)的特征上了。來(lái)訪者：其實(shí)，我是從初中才開(kāi)始穿內(nèi)褲的。

咨詢(xún)師：嗯。

來(lái)訪者：一開(kāi)始不習(xí)慣，后來(lái)才接受了一直穿。

咨詢(xún)師：我記得你曾經(jīng)給那個(gè)哥哥也買(mǎi)過(guò)內(nèi)褲當(dāng)禮物？ 來(lái)訪者：是的，現(xiàn)在想想覺(jué)得不會(huì)再送內(nèi)褲給他了。 咨詢(xún)師：嗯，你的想法發(fā)生了改變。

來(lái)訪者：嗯，我還是不知道為什么自己會(huì)很關(guān)注內(nèi)褲。

咨詢(xún)師：嗯，可以給自己一些時(shí)間來(lái)慢慢探索，就像之前的一些問(wèn)題一樣， 現(xiàn)在就有了不一樣的理解。

來(lái)訪者：嗯，是這樣啊。

……

以上對(duì)話是來(lái)訪者回答咨詢(xún)師提出的“你在性別意識(shí)方面有哪些是讓自己感覺(jué)模糊的地方？”的問(wèn)題，來(lái)訪者提到了自己對(duì)男性?xún)?nèi)褲不由自主地關(guān)注和在男性澡堂洗澡的害羞感。咨詢(xún)師發(fā)現(xiàn)這是來(lái)訪者對(duì)于性有關(guān)方面的兩個(gè)困惑， 也被來(lái)訪者視為自己不可告人的隱私。咨詢(xún)師以此入手來(lái)討論來(lái)訪者出現(xiàn)這些行為背后的意義，尤其是對(duì)于來(lái)訪者本人的意義。

4??? 分析與總結(jié)

4.1 咨詢(xún)效果評(píng)估

經(jīng)過(guò)咨詢(xún)，來(lái)訪者自述情緒狀態(tài)明顯改善，對(duì)自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷和現(xiàn)有狀態(tài)有了新的認(rèn)識(shí)，包括自己的性別意識(shí)和性別認(rèn)同，內(nèi)在心理沖突減少，對(duì)自己的接納更多。來(lái)訪者與同性朋友間的關(guān)系得到改善，痛苦減輕。

4.2 案例評(píng)價(jià)及反思

（1）? 采用心理動(dòng)力學(xué)咨詢(xún)模式，咨詢(xún)師對(duì)于來(lái)訪者內(nèi)在心理沖突意義的理解非常重要。通過(guò)會(huì)談和傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)探索來(lái)訪者的自我認(rèn)同和自我意識(shí)部分， 包括性別認(rèn)同的部分。通過(guò)本案例咨詢(xún)，咨詢(xún)師對(duì)于同性戀有了更加深刻的理解， 同時(shí)認(rèn)識(shí)到性別認(rèn)同障礙個(gè)體的困難并不僅局限在性別認(rèn)同上，往往還會(huì)存在 自我身份認(rèn)同的困惑。

（2）? 在咨詢(xún)關(guān)系中，咨詢(xún)師不斷覺(jué)察咨詢(xún)過(guò)程中的移情和反移情，同時(shí)學(xué)習(xí)運(yùn)用移情和反移情來(lái)進(jìn)行工作。在反移情的部分，對(duì)咨詢(xún)師自己也是一個(gè)重新的認(rèn)識(shí)。

（3）? 來(lái)訪者之前是咨詢(xún)師選修課的學(xué)生，并添加了咨詢(xún)師的 QQ。咨詢(xún)時(shí)，來(lái)訪者有時(shí)會(huì)在 QQ 上給咨詢(xún)師發(fā)信息。高校心理咨詢(xún)師難免會(huì)有師生關(guān)系和咨詢(xún)關(guān)系的雙重關(guān)系。在雙重關(guān)系中，咨詢(xún)師需要時(shí)刻注意邊界。必要時(shí)與來(lái)訪者討論邊界，達(dá)成共識(shí)。

（本案例發(fā)表已經(jīng)征得來(lái)訪者知情同意，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理后使用，在此深表感謝。）

參考文獻(xiàn)

[1]Robert J Ursano，Stephen M Sonnenberg，Susan G Lazar.心理動(dòng)力學(xué)心理治療簡(jiǎn)明指南：短程、間斷和長(zhǎng)程心理動(dòng)力學(xué)心理治療的原則和技術(shù)[M].林濤、王麗穎，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

A Psychodynamic Counseling Case of Gender Identity Disorder

Zhang Wenjuan?? Ding Lanyan? Wu Chengli

Mental health education center， Xidian University， Xian

Abstract： This case is a typical gender identity obstacle caused by factors such as acquired growth environment. The visitor was born in the original family model dominated by the mother and the father lacked the right to speak. The visitor only completed the physiological gender confirmation， and the psychological gender identity was difficult. In the case， the psychodynamic counseling scheme is adopted， focusing on identifying the visitors internal psychological conflict， defense mechanism， traumatic experience， etc. Through the establishment of treatment alliance， awareness of empathy and anti-empathy， listening and talking technology， sort out the sources of internal conflicts of the visitor. Through consultation， the visitor s has a deeper exploration of self-identity and gender identity， and internal conflicts and pain reduced.

Key words： Gender identity; Identity; Conflict; Psychodynamics