鎖定加壓鋼板結合MIPPO技術治療脛骨遠端骨折的優良率及對愈合時間、負重時間、bFGF、BMP-2水平的影響

王禹　李東光 王洪淼　劉劍　邢武軍

【摘要】 目的：探討鎖定加壓鋼板（LCP）結合微創經皮鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨遠端骨折的優良率及對愈合時間、負重時間、bFGF水平及BMP-2水平的影響。方法：選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫院收治的86例脛骨遠端骨折患者進行回顧性分析，并根據治療方式的不同分組。對照組進行傳統鋼板固定治療，研究組使用LCP聯合MIPPO技術治療。觀察比較兩組的優良率;兩組術后的骨折愈合時間及負重時間;兩組手術前后的血清纖維細胞生長因子（bFGF）水平及骨形成蛋白（BMP-2）水平變化差異。結果：研究組優良率顯著高于對照組（P<0.05）。研究組骨折愈合時間及負重時間均顯著短于對照組（P<0.05）。術后，研究組血清bFGF及BMP-2水平均顯著高于對照組（P<0.05）。結論：針對脛骨遠端骨折患者使用LCP聯合MIPPO技術治療，可顯著提升治療優良率，縮短骨折愈合及負重時間，提高BMP-2及bFGF水平。

【關鍵詞】 脛骨遠端骨折 疼痛程度 鎖定加壓鋼板 MIPPO技術

The Excellent and Good Rate of Locking Compression Plate Combined with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Tibial Fractures and Its Effect on Healing Time， Weight-bearing Time， bFGF Level and BMP-2 Level/WANG Yu， LI Dongguang， WANG Hongmiao， LIU Jian， XING Wujun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the excellent and good rate of locking compression plate （LCP） combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in the treatment of distal tibial fractures and its effects on healing time， weight-bearing time， bFGF level and BMP-2 level. Method： A total of 86 patients with distal tibial fractures admitted to Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2018 to July 2020 were selected for retrospective analysis and grouped according to different treatment methods. The control group was treated with traditional plate fixation， and the study group was treated with LCP combined with MIPPO technology. The excellent and good rates of the two groups were observed and compared; the fracture healing time and weight-bearing time of the two groups after surgery were observed and compared; the changes in serum fibroblast growth factor （bFGF） levels and bone morphogenetic protein （BMP-2） levels between the two groups before and after surgery were observed and compared. Result： The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The fracture healing time and weight-bearing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. Serum bFGF levels and BMP-2 levels after surgery were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of LCP combined with MIPPO technology for treatment of distal tibial fractures can significantly improve the excellent and good rate of treatment， shorten fracture healing and weight-bearing time， and increase BMP-2 and bFGF levels.

[Key words] Distal tibial fracture The degree of pain Locking compression plate MIPPO technology

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.035

脛骨骨折是臨床中較為常見一種骨折類型，其在所有的臨床全身骨折類型當中約占15%;而導致脛骨骨折發生的原因通常為高能量損傷[1]。骨膜為脛骨提供10%的血供，其余均來自骨髓血管[2]。脛骨的營養血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內[3]。而在脛骨下約1/3位置通常缺乏附著肌肉，因此當發生脛骨遠端骨折后，會因為局部缺乏足夠的血液供應而出現不愈合或者延遲愈合[4]。與此同時，脛骨遠端的髓腔較大、骨皮質相對更薄，容易出現皮膚壞死繼發感染等并發癥;情況嚴重的甚至會發生相關嚴重的并發癥，如骨外露及骨折不愈合等，嚴重影響并降低了患者的生活質量水平[5]。傳統的治療方式為切開后復位并使用鋼板進行內固定，為了實現解剖復位及堅強固定，通常會使用較長的切口，并廣泛剝離骨膜及軟組織，使得軟組織損傷進一步加重，骨折位置的正常血供進一步受損，更易發生傷口感染及延遲愈合等并發癥，降低療效[6]。近年來，隨著臨床研究的深入及進步，鎖定加壓鋼板（LCP）成為炙手可熱的技術，受到較多人群的青睞[7]。而伴隨著LCP逐漸發展的微創手術之一就是經皮微創鋼板內固定（MIPPO）技術，該技術使得骨折位置的血液供應得到有效保護，盡可能地降低軟組織損傷，降低并發癥發生的概率[8]。本次研究選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫院收治的86例脛骨遠端骨折患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月-2020年7月佳木斯市中醫院收治的86例脛骨遠端骨折患者。納入標準：（1）所有患者均符合脛骨遠端骨折的臨床診斷標準[9];（2）年齡20～60歲;（3）臨床病歷資料齊全;（4）依從性高;（5）未經相關特殊處理的新鮮骨折;（6）均為閉合型骨折。排除標準：（1）合并骨筋膜室綜合征者;（2）同側患肢合并重要血管神經受損者;（3）病理性骨折;（4）合并代謝性骨病者;（5）合并內分泌性骨病者;（6）合并臟器疾病者;（7）合并機體系統異常者;（8）合并身體情況較差者;（9）精神異常者;（10）術后無法進行功能鍛煉者。患者均知情且同意研究，且本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前均接受同樣的準備措施：第一，術前準備。（1）患者在入院后接受相關常規實驗室檢查，主要包括血常規、心電圖、血生化等。（2）患者在入院后全部常規拍攝小腿正側位X線片，如果有必要，給予患者實施脛骨遠端CT+三維重建檢查，對骨折分型情況進行明確。（3）患者臥床，抬高患肢，使用冰袋來進行冷敷，直至開始手術。（4）給予患者對癥干預，止痛、消腫、化瘀、活血。（5）術前常規備皮并作皮試，術前6 h禁食禁飲，在開始手術前的約30 min，靜滴抗生素。第二，選擇手術時機。依據患者的實際軟組織條件來選擇手術時機，如果患者合并輕微性的軟組織損傷且骨折簡單時，可在6～8 h內進行最終固定。假如患肢合并明顯腫脹且出現大量水泡，則需要等到消腫后進行手術。通常以皮膚消失光澤、皮膚出現褶皺為標準，提示軟組織條件顯著改善，消除水腫，通常在傷后的7～14 d。短時間內無法接受手術者，事先接受跟骨牽引，注意護理方式，預防感染，待條件允許后擇期手術。對照組采用傳統鋼板固定。患者呈取仰臥位，為患者實施連續硬膜外麻醉，如果有需要，使用全麻，依據不同患者的實際骨折端位置（在實施手術前提前做好標記），將骨折的斷端作為中心點，在脛前嵴的稍外側做一個縱形狀的手術切口，并將切口一直延續到弧向內，將周圍的相關軟組織，如皮膚、筋膜及脛前肌腱等切開，直至骨質，將骨折斷端（假如累及到關節面時，需要將脛骨遠端關節面顯露出來）充分顯露，并進行徹底沖洗，復位骨折，同時注意維持脛骨遠端的關節面平整，依據不同患者的實際情況來選擇合適的鋼板并放置在合適位置，在鋼板的近端使用皮質骨螺釘進行固定，鋼板的遠端使用松質骨螺釘進行固定。對骨折斷端位置進行透視，確認復位位置、關節面是否平整，螺釘的長度是否適宜;確認均良好且滿意時，對傷口進行徹底沖洗，同時常規放置引流管，常規將切口縫合，并使用無菌敷料來進行包扎。研究組采用LCP聯合MIPPO技術。脛骨遠端骨折位置實施有限切開或者不切開。有限切開者，在踝關節的前外側實施一個弧形狀的切口，長度3～4 cm，對伸肌群進行牽引，將脛骨遠端的骨折端及踝前關節囊進行充分的顯露，對骨折端及踝關節面進行恢復，將塌陷的脛骨遠端關節面抬高，脛骨遠端長度恢復，解剖復位，同時使用1.5 mm直徑的克氏針進行臨時性固定。假如合并骨缺損，則取髂骨進行植骨，通過C型臂X線機來透視確認脛骨遠端恢復長度且關節面解剖復位。再于深筋膜下的骨膜外使用骨膜剝離器分離軟組織，構成一個組織隧道，通過脛骨遠端前外側LCP，依據不同患者的脛骨前外側皮質實際形狀，經隧道將LCP插入，在骨折端橫跨。此時再次通過C型臂X線機對鋼板位置及骨折端進行透視，確認是否滿意，在骨折的兩端分別取3、4枚螺絲進行固定。對患者的骨折端不切開實施閉合復位，在距骨內側及脛骨上段分別將骨圓針鉆入，使用外固定支架來進行牽引及復位;然后再次通過C型臂X線機確認骨折端的對位與對線是否良好，脛骨遠端的關節面平整與否。術后兩組全部給予持續性的低流量吸氧、心電監護，將患肢抬高，常規術后3～5 d使用抗生素。術后24～48 h內將引流條拔除，切口位置常規換藥。預防發生相關并發癥，如靜脈曲張、尿路感染及褥瘡等。麻醉過后，叮囑患者實施主動及被動活動鍛煉。術后4～6周，患者扶雙拐進行不負重地站立、行走;在術后6～8周時，給予患者復查X線片，依據檢查結果所提示的骨痂生長情況來指導患者循序漸進的實施負重活動，直至獨立行走。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）兩組的優良率。評價標準：Johner-Wruhs功能評分，包括差、中、良及優。觀察2周。優：骨折正常愈合且關節可以正常活動并具有對抗力量，無疼痛，步態正常，未出現成角畸形，旋轉<5°、短縮<5 mm，未出現相關并發癥。良：骨折正常愈合且關節活動與正常相比>75%，在對抗力量時稍微受限，偶發疼痛，步態正常;成角畸形<5°，5°≤旋轉范圍<10°，5 mm≤短縮范圍<10 mm，未出現相關并發癥。中：骨折正常愈合且關節活動與正常相比>50%，在對抗力量時顯著性的受限，中度疼痛，步態跛行;成角畸形：5°～10°，旋轉范圍：10°～20°，短縮范圍：10～20 mm，未出現相關并發癥。差：骨不連或骨延遲愈合，關節活動度與正常相比≤50%，無法對抗力量，步態顯著跛行，顯著疼痛，旋轉>20°，短縮>20 mm，成角畸形>10°，可并發相關并發癥[10]。優良=優+良。（2）兩組術后的骨折愈合時間及負重時間。（3）兩組手術前后的血清纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平變化差異。在實施手術前及手術結束后2 d，抽取兩組的血液樣本約3 mL，分離血清，并保存樣本統一待檢;檢測方法為酶聯免疫吸咐（ELISA）法[11]。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS 18.0進行分析，其中計數資料以率（%）表示，進行字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組43例，平均年齡（36.3±2.6）歲;AO分型：A型36例，C1型7例;致傷因素：高處墜落6例，砸傷10例，摔傷13例，交通事故14例。研究組43例，平均年齡（36.4±2.5）歲;AO分型：A型37例，C1型6例;致傷因素：高處墜落7例，砸傷11例，摔傷14例，交通事故11例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組優良率對比 研究組優良率顯著高于對照組（字2=7.462，P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后的骨折愈合時間及負重時間比較 研究組骨折愈合時間及負重時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后血清bFGF及BMP-2水平比較 術前，兩組血清bFGF及BMP-2水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，研究組血清bFGF及BMP-2水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨遠端骨折是骨科臨床中十分常見一種骨折類型，其在全身骨折當中約占13.7%[12]。因為在脛骨的遠端周圍較少覆蓋軟組織，使得皮膚與骨面緊貼，十分容易因為外傷而導致出現開放性骨折，假如不能給予及時恰當的處理，十分容易誘發感染。與此同時，脛骨的遠端存在一個較大的髓腔，且骨皮質十分薄，較少存在軟組織及肌肉，無法給脛骨遠端提供充分的軟組織保護緩沖，使得脛骨遠端會因為直接性的暴力打擊之后出現粉碎性骨折[13]。發生骨折后，因為脛骨干的遠端折斷及嚴重挫傷的軟組織，會較大的破壞對脛骨遠端的原有血液供應。假如此時脛骨遠端無法獲得充足的血運，就會導致在治療過程中發生骨折不愈合及皮膚壞死等現象。部分脛骨骨折患者在受到暴力后發生合并腓骨骨折。

隨著近年來我國骨科事業的飛速發展，骨科固定物也發生了較大的更新及改良換代，針對脛骨類的長管狀骨骨折，內固定治療是臨床骨科醫師更加偏愛的一種治療方式[14]。對這類骨折進行治療時，微創技術發揮了其獨特、顯著的優勢，能夠有效地避免發生醫源性損傷，且切口美觀性更高。在這一前提下，可以對局部骨折的微生理循環血供產生良好的保護作用，且這是骨折愈合的一項決定性因素。通過BO理念實施生物力學固定，使得下肢恢復力學長度及旋轉移位等，實現生物學方面的穩定，在術后可以在更短的時間內實施康復鍛煉[15]。

本次研究結果顯示，研究組優良率顯著高于對照組（P<0.05）。LCP的螺孔中內螺紋跟螺釘尾的外螺紋之間互相鎖定成為一個整體，在抗拔出、抗旋轉、抗拉及錨合方面的優勢較為明顯[16]。LCP作為一種具有彈性的內固定支架，其不會對骨膜的正常血供產生直接性的壓力，從而可以最大程度地降低在骨折位置發生血腫，利于骨折更好更快的愈合[17]。本次研究研究組使用LCP+MIPPO技術對脛骨遠端骨折進行治療，在手術過程當中依據C型臂X線機來復位情況進行透視確認，合并較多骨缺損時，使用髂骨進行植骨，如果有需要還可以經皮額外固定，使用空心螺釘或經皮拉力螺釘，確保關節面平整恢復。本次研究結果顯示，研究組骨折愈合時間及負重時間較對照組均顯著更短（P<0.05）。

相關研究指出，壞死骨的修復能力及再生血管能力跟血清bFGF水平及BMP-2水平之間存在著十分密切的聯系[18]。BMP-2屬于誘導成骨生長因子之一，其主要的作用為募集并分化未分化的骨系細胞及間充質細胞[19]。bFGF的主要作用為促使骨折位置增殖并遷移血管內皮細胞，對生成血管產生刺激作用，使得骨折位置可以獲得更加充足的血供，從而促進骨折愈合[20]。本次研究結果提示，手術后研究組血清bFGF水平及BMP-2水平較對照組均顯著更高（P<0.05）。結果充分提示，LCP+MIPPO技術能夠使得脛骨遠端骨折患者在術后更多的分泌并表達BMP-2及bFGF，縮短骨折的愈合時間，獲得更為理想的恢復功能。研究指出，對骨折延遲愈合患者的外周血BMP-2水平進行檢測，結果提示，骨折后外周血表達BMP-2的水平跟骨折位置及愈合情況之間存在關系[21]。還有研究指出，對血清BMP-2水平進行檢測，可預測四肢骨干骨折患者在術后的骨折愈合情況[22]。由此可知，術后升高的BMP-2水平及bFGF水平，可以反映出骨折的愈合及修復增強，預示著患者的預后良好[23]。可以通過對血清bFGF水平及BMP-2水平進行檢測，來對骨折位置的骨修復及血管再生情況進行評估[24]。針對bFGF水平及BMP-2水平表達偏低的骨折患者，獲取可以適當地外用重組牛bFGF及BMP-2，從而促進骨折斷段發生愈合及更快康復[25]。

綜上所述，給予脛骨遠端骨折患者使用LCP聯合MIPPO技術治療，可顯著提升治療優良率，縮短骨折愈合及負重時間，提高BMP-2及bFGF水平。

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（收稿日期：2021-07-27）

①黑龍江省佳木斯市中醫院 黑龍江 佳木斯 154002

通信作者：邢武軍