淺談大數據在醫保服務中的創新應用

孫靜

摘要：近年來，隨著互聯網以及我國社保體系的不斷發展，社保系統正在逐漸與大數據融合，并且借助數字信息技術不斷升級自身的服務以及系統。一方面，大數據能夠為醫保系統提供數據整合、信息分析以及多地聯網的技術支持，便于醫保系統的體系化發展;另一方面，在大數據技術的支持下，醫保服務不僅更加智能化，而且能夠有效節約人力、物力消耗。從這一角度分析，醫保與大數據技術的融合是其未來發展的重要方向。

關鍵詞：大數據技術;“互聯網+”;醫保服務;創新發展

引言

近些年，隨著社會保障體系的不斷完善，醫保工作也在全面發展，逐漸向著云計算、互聯網+的方向邁進。借助于大數據技術，可以促使復雜的醫保工作變得更加直接、客觀，同時對于數據的分析、監測以及預警等工作的實效性也隨之提高。醫療保險業務對信息化高度依賴，特別是隨著全民醫保時代的到來，各類云計算、互聯網、大數據新技術在醫療保險業務領域中得到應用，將更加促進醫療保險精準服務、精確管理和科學決策。

一、我國醫保系統發展現狀

近年來，我國社保業務系統不斷融合發展，已經形成了以多險合一系統為主的社保業務系統發展體系，并且不斷發展，力圖滿足更多社會公眾的社會保險需要。在社保業務系統中，醫療保險一方面具有高度信息化的特征，同其他險種相比，醫療保險已經基本實現了信息的全面覆蓋，對醫療保險中所涵蓋的城市、辦理流程以及社會公眾的登記、征繳費用等業務都能夠在統一醫療保險信息系統中完成，展現了信息的高度集中化以及系統化發展趨勢[1]。

但是，在醫療保險支付改革以及信息化發展的背景下，醫療保險服務體系本身依舊存在一定的發展桎梏，具體體現在我國醫療保險服務系統依舊以經濟發展較高的城市為主，對于偏遠鄉鎮的輻射力度較弱，無法真正實現全面覆蓋。除此之外，大數據技術與醫療保險服務體系的融合還會帶來信息安全等問題，這也需要工作人員認真分析研究，在實現信息化、智能化發展的基礎上不斷提升醫療保險服務體系的安全性。

二、大數據使用在醫保管理中存在的問題

1.具體的操作和執行層面缺乏具體的政策支持

目前，國家在推動大數據的發展和使用方面出臺了一系列的指導和規劃，對推動大數據的宏觀發展提供了有力指導，但在具體的醫保數據實際應用和操作層面還缺乏相關的規范，特別是在具體的數據管理、數據使用等方面缺乏具體的政策指導。雖然我市于2020年實現醫保市級統籌，并建立了相應的醫保信息管理系統，但相關政策的制定出臺明顯滯后[2]。

2.醫保數據質量有待提升，數據標準化程度不高，不能充分發揮大數據的優勢

數據的質量和標準化是大數據應用的基礎，雖然目前醫保管理領域已經積累了大量的數據，但是在數據質量方面還存在住院病歷電子化程度低、重復參保、信息有誤等問題。另外，個別社區醫保經辦機構在藥品、耗材、醫療器械等方面尚不具備全國統一編碼，不利于發揮大數據在醫保監管中的應用優勢。

三、大數據在醫療保險領域中的應用前景

1.醫療服務智能監控系統

醫療服務的智能監控系統是在結算數據系統的基礎上發展起來的重要的醫療保險系統之一，它在近年來經過了各地的醫保試點，逐漸形成了較為完善的智能監控系統。在醫療服務智能監控系統中，大數據技術能夠通過數據庫中的城市信息、醫療服務機構信息、患者病種信息、就診信息以及醫療費用信息的深入分析來監控醫療保險服務體系中是否出現違規行為以及不當操作。在醫療服務智能監控系統中，常見的監控方式有視頻監控和結算管理監控等，視頻監控能夠更加直觀地分析工作人員是否存在違規操作的環節，而結算管理監控是智能監控系統的重點發展方向，它更加深入醫療結構以及與社會公眾就醫相關的定點零售藥店，醫療保險服務智能監控系統能夠通過數據庫以內的社保卡持卡人員基礎數據、生物特征等信息實現重點行為監控，有效避免了傳統醫療保險服務體系中的掛床住院、冒名就醫以及串換藥品等違規行為。

2.匯聚和完善醫保大數據

首先，要夯實基礎信息。統籌參保人員登記信息和持卡人員基礎信息庫建設，完善人員、單位基礎信息庫，準確掌握參保人員基本情況，進一步發揮原有社會保險信息系統基礎性信息庫作用，實現一數一源、“一人一卡”。

其次，要整合信息資源。從數據上報時效上，優化聯網監測數據上報機制，由按月上報調整為按周或按日上報更新;從數據上報準確性上，擴充上報指標，補充明細業務數據;從數據收集來源上，利用互聯網、移動終端等渠道增加信息收集來源，補充醫療服務結果、質量、滿意度等類數據，同時推動與人社、衛健等部門間的數據共享，實現數據融合[3]。

最后，提升數據質量。持續抓數據質量提升，一方面做好與人口庫等外部數據的比對，核準數據資源;另一方面逐步排查數據異常原因，對可能存在的無效數據進一步分析比對，發現問題及時進行整改。

3.構建數據安全體系

大數據環境下的數據應用實踐，對數據安全和個人隱私保護提出了更高的要求。要切實樹立數據安全意識，實現數據全生命周期管理，確保數據安全、完整和一致。

其一是建立數據管理機制，包括信息資源目錄、數據分級分類管理、數據安全管理制度、數據共享開放流程等，確保管理過程規范、權責明晰。

其二是加強基礎設施保障，啟用電子印章、數據加密、生物特征識別等安全技術手段，為數據安全提供基礎保障。

其三是確保個人信息安全，提供服務要獲得個人授權，保護個人隱私。

結語：本文以大數據技術為基礎，對大數據技術在醫療保險服務體系中的應用進行系統分析，并從數據安全的角度出發，對如何有效保護大數據技術下的醫療保險服務系統數據安全進行了分析研究。

參考文獻：

[1]孟凡園.大數據在醫療服務與醫保治理中的應用——基于數據技術，網絡形態和政策支持的向度[J].數字通信世界，2020（8）.

[2]潘燕菲.大數據分析在醫保管理中的應用研究[J].科技與創新，2019，123（03）：96-97.

[3]譚開龍，邱志勇.“互聯網+”與大數據在醫療保險中的應用[J].信息技術與信息化，2019，No.234（09）：221-222.