商業健康保險在醫療保障體系中的作用

何韋

摘要：現如今我國已經形成了比較完善的社會保障體系，但是受到社會人口老齡化的影響，使得社會保障制度中存在的深層次問題不斷暴露。因此在新時期發展下，就需要從完善商業健康保險出發，針對當前發展形勢進行分析，找出商業健康保險與醫療保障體系之間的結合點，在適應國內市場的基礎上明確發展環境，提升商業保險建設質量，為社會發展提供支持。

關鍵詞：商業健康保險;醫療保障體系;作用

在社會經濟快速發展下社會醫療保險、商業健康保險屬于比較重要的風險補償方式，二者之間存在著較大的差異性與互補性。在現階段發展中我國社會醫療保險開始向著全面覆蓋的方向發展，在滿足群眾淺層次醫療需求的基礎上展現商業健康保險優勢，解決當前社會醫療保障中的不足。為我國醫療保障制度完善提供支持。

一、商業健康保險在社會醫療保障體系中的意義

（一）商業健康保險屬于醫療保障體系中的重點

因我國社會經濟正處于逐漸發展階段，財力方面難以在短時間內實現全員醫療福利發展目標。因此在現階段發展中需要將醫療保險與商業健康保險進行融合，將其轉變成為造福群眾的事業。通過借助其他國家的成功經驗，在完善我國社會保障體系的基礎上健全公共衛生服務體系，滿足群眾健康保障要求，提升生活質量，為我國經濟發展提供支持。在我國社會保障體系中多層次醫療保障體系屬于比較重要的組成部分，同時也是促進我國經濟發展的基礎所在。多層次醫療保障體系就是從法律、社會經濟政策等層面出發，建立出適合的保險、非保險機制，將政府保險、社會表現等融合在一起，健全保障模式，以此來實現疾病風險的轉移與分散，保障社會經濟與家庭生活。因我國當前社會經濟發展呈現不均衡現狀，居民收入、國家財政能力等方面難以構建出全國統一的醫療保障體系。因此在發展中就需要設計出適合的保障模式，在適應醫療保障需求的基礎上實現發展目標。商業健康表現作為完善社會醫療保障體系中的重要組成部分，能夠實現相互影響與共同發展目標。社會基本醫療保險作為醫療保障體系中的基礎所在，就需要發揮商業健康保險補充作用，實現協調發展目標。

（二）借助商業健康保險補充醫療保險保障制度

隨著人們醫療保障需求的不斷變化，借助商業健康保險能夠實現對醫療保障的補充。隨著生活質量的不斷提升，醫療技術、費用的高漲使得低水平醫療保障已經難以滿足醫療保障需求。而商業健康保險的引入能夠承擔基本醫療保險所不能承擔的部分，可以承保最高限額以上、起付線以下的部分等。

（三）使用商業健康保險能夠延伸承保面

現如今所使用的社會基本醫療保險制度主要是建立在城鎮職工醫療保障制度基礎上的，而這也就造成部分社會成員被排除。因此在現階段發展中就需要從發揮商業健康保險優勢出發，有針對性解決比較特殊的困難。如部分福利待遇好的企業中提出了大病醫療保險或是因需求不同而產生的醫療保障等。

（四）推廣商業健康保險，提升管理與服務能力

社會基本醫療保險、商業健康保險在性質上有著 一定的差異，但是所承擔的風險卻是一致的，在經營管理辦法、風險控制手段等方面差異不大。因此就需要從提升管理能力出發，確保服務的質量。在研究中發現，部分保險公司反映健康保險屬于虧損型業務，表現出發展積極性不足，隨著社會基本醫療保險推廣力度的不斷提升，保險公司開始出臺相關的保險，使得原有的發展局面發生了變化。在發展過程中利用當地社保機構中所指定的管理辦法與信息平臺，在落實定點醫院、定點藥店等的基礎上來實現推廣目標。從另一層面來講，社會基本醫療保險、商業健康保險之間也存在著一定的對立性，只有不斷提升服務與管理質量，才能贏得社會的認可，才能激發人們的投保積極性。

二、商業健康保險發展中存在的問題

（一）現有醫療衛生體制不合理

就目前的醫療衛生體制來講，存在職責不準確、弊端較多等問題，如以藥養醫、亂開處方等，而這必然會產生衛生資源浪費等問題、加之醫院在治療方案上存在不透明等現象，針對治療方案、用藥項目等并未制定出有效的監管措施，在法律法規等方面存在完善度不高等。部分醫院在發展中為了提升自身經濟利益，存在弄虛作假行為，將醫療費用轉嫁到保險公司。社保部門等，使得商業健康保險、醫療保障體系發展受到了直接影響。

（二）政策支持力度不足

首先，在相關文件中明確提出，如果超過最高支付限額，那么醫療費用可以借助商業醫療表現等渠道來解決。但是在具體落實中卻存在方案不足、范圍界限不清晰等問題，加之尚未形成完善的市場準入規則，使得部分團體、部門借助權力涉足商業健康表現中，造成競爭出現無序等問題，而這必然會對商業健康保險規范化發展產生不利影響。其次，從稅收政策層面來講，短期的健康表現能夠免征營業稅，但是依然需要繳納所得稅等，而這也就打擊了保險公司推廣健康保險的積極性。雖然現階段已經提出了相關文件，但是在部分地區中卻并未全面落實政策措施，使得問題依然存在，影響到商業健康保險的推廣。

（三）商業健康保險未規范操作、運用法律保護力度不足

首先，目前在法律上并未針對商業健康保險的歸屬范疇進行準確的界定，也沒有從立法角度上進行闡述，使得商業健康保險經營范圍明確度不高。其次，并未從立法角度上針對商業健康保險與社會基本醫療保險融合的必要性等進行闡述，也沒有做出明確的界定。最后，并未從法律層面上針對保險公司、醫院的關系進行明確，使得商業健康保險發展受到了直接的影響。

三、商業健康保險在我國醫療保障體系中的作用

（一）找準商業健康市場定位

首先，針對政府、市場作用進行準確劃分，為商業健康保險發展提供支持。目前所實行的管理辦法中主要是針對其經營管理進行了闡述，并未針對銷售范圍等做出明確的界定。因此在現階段發展中就需要從完善商業健康保險法律法規出發，做好功能界定工作，在明確經營范圍的基礎上提供醫療保障，延伸涵蓋范圍，提供有力的保險保障。如基本醫療以外的保障需求屬于市場范疇，需要展現市場機制作用，發揮商業健康保險優勢，以此來解決存在的問題。因基本醫療以外的醫療保障需求歸屬于市場范疇，因此就需要展現市場機制優勢，依靠商業健康保險渠道來解決問題。為完善醫療保險制度，就需要從掌握當前多層次醫療保障需求出發，明確商業醫療保險發展方向。其次，展現保險公司經營企業的主體地位。針對企業補充醫療保險發展情況進行分析，吸引企業、個人借助商業保險來解決基本醫療保障以外的問題，在統一制度框架以下，組織具有能力的保險機構承接相關業務。對于收入穩定、能夠享受醫療保障的群體，因社會醫療保障體系存在一定的局限性，因此就需要發揮商業健康保險優勢，滿足高層次、特殊性的醫療需求。在我國經濟體制改革背景下，部分群體尚未擁有醫療保障，所以就需要及時掌握具體的醫療需求，不斷延伸保障范圍。最后，發揮政策引導與支持作用。在現階段發展中為促進商業健康保險的發展，就需要從稅收層面出發，在做好政策傾斜的基礎上提升監督管理效果。在一些國家中為了促進商業健康保險發展，在稅法中做出相應的規定。而我國的稅法改革中，就可以從增加優惠政策出發，在引導企業、個人主動選擇商業健康保險投資渠道的基礎上承擔一定的風險。因保險公司在經營健康保險中存在著一定的風險，因此在發展中就可以從建立健康保險基金出發，以此來應對在未來發展中的風險問題。

（二）加大對商業健康保險的監管

加強商業健康保險與醫療保障體系的融合，在做好引導工作的基礎上提升監督管理力度。因社會保障部門在面對商業健康保險時，應當加大監管與規范力度。第一，完善管理機制。監管部門應當及時針對商業健康保險人提供有價值的信息，對所提交的費率變動申請做好審議工作，提升在行業危機等方面的處理能力。通過及時向政府、行業等報告賠付情況、風險平衡情況等，以此來發揮正確輿論引導作用，減少風險的出現。第二，加大對市場準入標準的審核力度。為避免出現惡性價格競爭，需要加大對商業健康保險經營主體市場準入資質進行審核。

（三）提升醫療服務管理質量

在社會醫療保障體系中，醫療、醫保、醫藥屬于保障體系中的重點，只有做好協調工作，才能完善醫療體系，保障群眾的健康。就目前的商業健康保險來講，在可報銷醫藥費用方面主要以定點醫院費用為主，而對于非定點醫院中所產生的醫藥費用等，是不予報銷的。第一，加大與相關機構之間的合作，實現對費用風險的有效控制。基本醫療保障、商業健康保險、醫療服務體系之間有著密切的聯系，需要建立出有效的協調機制，不斷延伸覆蓋面積，加強與保障體系、水平等之間的銜接，構建出有效的醫療保險體系，探索出適合國情發展、保障服務質量、加大成本控制的支付手段。第二，促進社區衛生服務事業發展。社區衛生醫療服務具備預防、醫療、健康教育等功能，因此在現階段發展中需要從完善醫療保障體系出發，為社區衛生服務事業建設提供支持，打造完善的服務體系。第三，完善醫療責任保險制度，為醫藥衛生體制改革工作開展提供支持。醫療責任保險屬于現代醫療服務中的重點，同時也是維護醫療秩序的重要組成。因此我國在現階段發展中需要從完善醫療責任保險制度出發，及時解決醫患之間的矛盾，為醫藥衛生體制改革工作開展奠定基礎。第四，促進醫療衛生體制改革。就目前的醫療衛生體制來講，因其存在規范性不足、健全程度不高等問題，使得醫療衛生體制逐漸成為限制健康保險發展的重要原因之一，不僅限制了保險公司的發展，同時也影響到了商業健康保險的發展步伐。因此在未來發展中要求相關部門需要做好體制改革工作，確保醫療服務流程的規范性與完整性，完善治療手段，提升服務質量，制定出有效的費用約束機制，在調整擴張趨勢的基礎上健全補償機制，嚴禁出現不合理開支等問題，為商業健康保險發展奠定基礎。

（四）保險公司應當加大創新力度

第一，針對產品進行創新。通過對客戶消費需求進行分析，在掌握消費需求、習慣、支付能力等情況的基礎上開發出適合的產品，以此來滿足消費者需求。通過對客戶需求進行分析，以此來延伸產品類型。如可以開發出低保費高保障的產品等，展現商業醫療保險對社會保障體系的促進作用。第二，借鑒國外成功經驗，針對特殊人群開發新型產品。我國現階段所推行的醫療保險已經具備廣覆蓋的優勢，但是在面對特殊人群等方面卻存在著一定的不足。因此在商業健康保險發展中，需要從當前發展現狀出發，打造出能夠長期發展的產品類型，延伸產品服務能力。第三，促進健康保險精算發展。因健康保險精算基礎數據不足，所以在現階段發展中需要從做好數據積累與保存工作出發，及時將相關數據錄入到系統中，加大對數據庫的管理。其次，要加強醫療機構、管理機構、保險公司等之間的聯系，制定出高效的機制來實現精算數據共享，完善交流計劃，為保險工作開展提供有力支持。對于保險精算專業組織不足問題，應當主動借鑒其他國家成功經驗，打造專屬的組織，定期開展研討會等，確保健康保險領域的不斷發展。第四，提升風險防范意識?，F如今隨著騙保案件的不斷發生，商業健康保險在發展中需要及時制定出有效的措施，積極應對道德風險問題。通過設立專門的核保體系，借助體檢、加費等手段的基礎上提升核保質量。在理賠過程中應當及時針對相關單證進行審核，調查被保人實際醫療情況，識別欺詐行為等。對于存在欺詐行為的客戶，應當在行業內部建立黑名單等，實現風險預防目標。第五，培養專業人才。因商業健康保險中涉及較多內容，因此在商業健康保險發展中應當配備專業人才，建立完善的人員任職資格制度，加大現有人才培養力度，打造出多層次的醫療保險專業培訓體系。如在保險公司中應當積極開展繼續教育，培養高端人才，及時與相關機構合作，建立良好的合作關系，培養出科研創新實力強的專業人才。在具體工作中應當及時與相關部門進行合作，積極開展理論研究與學術探討，針對當前醫療保險發展熱點進行分析，加大對難點問題的調查力度，以此來完善我國醫療保障體系。

（五）發揮信息化建設優勢

信息化作為當前發展的重點，對醫院社保之間的聯系有著積極的影響?，F如今許多醫院中已經針對用藥、診斷、檔案資料等方面采取了信息化處理方法，醫保局中也投入大量資金進行信息化建設，而保險公司在業務處理方面已經建立了完善的系統等。但是對于各單位來講，因其有著相互依存的關系而在信息共享、管理等層面卻存在各自為政等問題，使得信息資源浪費問題不斷出現。因此在發展中就可以從展現自身優勢出發，加強醫保機構之間的聯系，在展現自身優勢的基礎上實現有效控制目標，利用信息化系統的優勢來節約費用成本。通過建立專屬數據源庫，在提升數據分析準確性的基礎上總結經驗與教訓，解決醫保中的問題。

（六）主動學習成功管理辦法

現如今許多國家中已經專門針對醫療保障系統進行了深入研究，并結合自身實際發展情況制定出了完善的醫療保障系統，針對健康保險產品、保險規則等提出了具體的要求。因此我國社會醫療保障系統發展中，應當主動借鑒其他國家的成功經驗，結合我國實際發展情況，找出商業健康保險與醫療保障體系之間的結合點，以此來發揮出商業健康保險的作用。第一，完善外部體制與環境，做好商業健康保險發展研究工作，及時與相關部門溝通，加大協調力度，在滿足我國現行政策、法規的基礎上堅持因地制宜原則，構建出良好的健康保險市場。第二，將醫療保險轉變成為能夠實現健康管理目標、提升服務質量的商業健康保險，及時解決供給不足矛盾，掌握群眾多元化健康保障需求，做好調整工作。第三，針對商業健康保險的理賠管理進行創新，提升服務專業性，提高管理質量，保障商業健康保險服務能力，在我國健康保障體系中展現商業健康表現優勢。體制改革有著長期性特點，因此在商業健康保險發展中應當堅持從當前發展形勢出發，積極應對發展中存在的問題，在展現自身能動性優勢的基礎上完善社會醫療保障體系，實現長遠發展目標。

四、結語

綜上所述，在新時期發展下就需要從我國國情發展入手，在完善醫療保障體系的基礎上加大對商業健康保險的研究力度，不斷提升保險公司自身實力，將商業健康保險納入到發展規劃中去，出臺相應的扶持政策，為我國醫療保障制度改革發展提供支持。

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（作者單位：南通市海門區醫療保險基金管理中心）