商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的作用

何韋

摘要：現如今我國已經形成了比較完善的社會保障體系，但是受到社會人口老齡化的影響，使得社會保障制度中存在的深層次問題不斷暴露。因此在新時期發(fā)展下，就需要從完善商業(yè)健康保險出發(fā)，針對當前發(fā)展形勢進行分析，找出商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障體系之間的結合點，在適應國內市場的基礎上明確發(fā)展環(huán)境，提升商業(yè)保險建設質量，為社會發(fā)展提供支持。

關鍵詞：商業(yè)健康保險;醫(yī)療保障體系;作用

在社會經濟快速發(fā)展下社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險屬于比較重要的風險補償方式，二者之間存在著較大的差異性與互補性。在現階段發(fā)展中我國社會醫(yī)療保險開始向著全面覆蓋的方向發(fā)展，在滿足群眾淺層次醫(yī)療需求的基礎上展現商業(yè)健康保險優(yōu)勢，解決當前社會醫(yī)療保障中的不足。為我國醫(yī)療保障制度完善提供支持。

一、商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障體系中的意義

（一）商業(yè)健康保險屬于醫(yī)療保障體系中的重點

因我國社會經濟正處于逐漸發(fā)展階段，財力方面難以在短時間內實現全員醫(yī)療福利發(fā)展目標。因此在現階段發(fā)展中需要將醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險進行融合，將其轉變成為造福群眾的事業(yè)。通過借助其他國家的成功經驗，在完善我國社會保障體系的基礎上健全公共衛(wèi)生服務體系，滿足群眾健康保障要求，提升生活質量，為我國經濟發(fā)展提供支持。在我國社會保障體系中多層次醫(yī)療保障體系屬于比較重要的組成部分，同時也是促進我國經濟發(fā)展的基礎所在。多層次醫(yī)療保障體系就是從法律、社會經濟政策等層面出發(fā)，建立出適合的保險、非保險機制，將政府保險、社會表現等融合在一起，健全保障模式，以此來實現疾病風險的轉移與分散，保障社會經濟與家庭生活。因我國當前社會經濟發(fā)展呈現不均衡現狀，居民收入、國家財政能力等方面難以構建出全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。因此在發(fā)展中就需要設計出適合的保障模式，在適應醫(yī)療保障需求的基礎上實現發(fā)展目標。商業(yè)健康表現作為完善社會醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，能夠實現相互影響與共同發(fā)展目標。社會基本醫(yī)療保險作為醫(yī)療保障體系中的基礎所在，就需要發(fā)揮商業(yè)健康保險補充作用，實現協(xié)調發(fā)展目標。

（二）借助商業(yè)健康保險補充醫(yī)療保險保障制度

隨著人們醫(yī)療保障需求的不斷變化，借助商業(yè)健康保險能夠實現對醫(yī)療保障的補充。隨著生活質量的不斷提升，醫(yī)療技術、費用的高漲使得低水平醫(yī)療保障已經難以滿足醫(yī)療保障需求。而商業(yè)健康保險的引入能夠承擔基本醫(yī)療保險所不能承擔的部分，可以承保最高限額以上、起付線以下的部分等。

（三）使用商業(yè)健康保險能夠延伸承保面

現如今所使用的社會基本醫(yī)療保險制度主要是建立在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度基礎上的，而這也就造成部分社會成員被排除。因此在現階段發(fā)展中就需要從發(fā)揮商業(yè)健康保險優(yōu)勢出發(fā)，有針對性解決比較特殊的困難。如部分福利待遇好的企業(yè)中提出了大病醫(yī)療保險或是因需求不同而產生的醫(yī)療保障等。

（四）推廣商業(yè)健康保險，提升管理與服務能力

社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險在性質上有著 一定的差異，但是所承擔的風險卻是一致的，在經營管理辦法、風險控制手段等方面差異不大。因此就需要從提升管理能力出發(fā)，確保服務的質量。在研究中發(fā)現，部分保險公司反映健康保險屬于虧損型業(yè)務，表現出發(fā)展積極性不足，隨著社會基本醫(yī)療保險推廣力度的不斷提升，保險公司開始出臺相關的保險，使得原有的發(fā)展局面發(fā)生了變化。在發(fā)展過程中利用當地社保機構中所指定的管理辦法與信息平臺，在落實定點醫(yī)院、定點藥店等的基礎上來實現推廣目標。從另一層面來講，社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險之間也存在著一定的對立性，只有不斷提升服務與管理質量，才能贏得社會的認可，才能激發(fā)人們的投保積極性。

二、商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

（一）現有醫(yī)療衛(wèi)生體制不合理

就目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制來講，存在職責不準確、弊端較多等問題，如以藥養(yǎng)醫(yī)、亂開處方等，而這必然會產生衛(wèi)生資源浪費等問題、加之醫(yī)院在治療方案上存在不透明等現象，針對治療方案、用藥項目等并未制定出有效的監(jiān)管措施，在法律法規(guī)等方面存在完善度不高等。部分醫(yī)院在發(fā)展中為了提升自身經濟利益，存在弄虛作假行為，將醫(yī)療費用轉嫁到保險公司。社保部門等，使得商業(yè)健康保險、醫(yī)療保障體系發(fā)展受到了直接影響。

（二）政策支持力度不足

首先，在相關文件中明確提出，如果超過最高支付限額，那么醫(yī)療費用可以借助商業(yè)醫(yī)療表現等渠道來解決。但是在具體落實中卻存在方案不足、范圍界限不清晰等問題，加之尚未形成完善的市場準入規(guī)則，使得部分團體、部門借助權力涉足商業(yè)健康表現中，造成競爭出現無序等問題，而這必然會對商業(yè)健康保險規(guī)范化發(fā)展產生不利影響。其次，從稅收政策層面來講，短期的健康表現能夠免征營業(yè)稅，但是依然需要繳納所得稅等，而這也就打擊了保險公司推廣健康保險的積極性。雖然現階段已經提出了相關文件，但是在部分地區(qū)中卻并未全面落實政策措施，使得問題依然存在，影響到商業(yè)健康保險的推廣。

（三）商業(yè)健康保險未規(guī)范操作、運用法律保護力度不足

首先，目前在法律上并未針對商業(yè)健康保險的歸屬范疇進行準確的界定，也沒有從立法角度上進行闡述，使得商業(yè)健康保險經營范圍明確度不高。其次，并未從立法角度上針對商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險融合的必要性等進行闡述，也沒有做出明確的界定。最后，并未從法律層面上針對保險公司、醫(yī)院的關系進行明確，使得商業(yè)健康保險發(fā)展受到了直接的影響。

三、商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的作用

（一）找準商業(yè)健康市場定位

首先，針對政府、市場作用進行準確劃分，為商業(yè)健康保險發(fā)展提供支持。目前所實行的管理辦法中主要是針對其經營管理進行了闡述，并未針對銷售范圍等做出明確的界定。因此在現階段發(fā)展中就需要從完善商業(yè)健康保險法律法規(guī)出發(fā)，做好功能界定工作，在明確經營范圍的基礎上提供醫(yī)療保障，延伸涵蓋范圍，提供有力的保險保障。如基本醫(yī)療以外的保障需求屬于市場范疇，需要展現市場機制作用，發(fā)揮商業(yè)健康保險優(yōu)勢，以此來解決存在的問題。因基本醫(yī)療以外的醫(yī)療保障需求歸屬于市場范疇，因此就需要展現市場機制優(yōu)勢，依靠商業(yè)健康保險渠道來解決問題。為完善醫(yī)療保險制度，就需要從掌握當前多層次醫(yī)療保障需求出發(fā)，明確商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展方向。其次，展現保險公司經營企業(yè)的主體地位。針對企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展情況進行分析，吸引企業(yè)、個人借助商業(yè)保險來解決基本醫(yī)療保障以外的問題，在統(tǒng)一制度框架以下，組織具有能力的保險機構承接相關業(yè)務。對于收入穩(wěn)定、能夠享受醫(yī)療保障的群體，因社會醫(yī)療保障體系存在一定的局限性，因此就需要發(fā)揮商業(yè)健康保險優(yōu)勢，滿足高層次、特殊性的醫(yī)療需求。在我國經濟體制改革背景下，部分群體尚未擁有醫(yī)療保障，所以就需要及時掌握具體的醫(yī)療需求，不斷延伸保障范圍。最后，發(fā)揮政策引導與支持作用。在現階段發(fā)展中為促進商業(yè)健康保險的發(fā)展，就需要從稅收層面出發(fā)，在做好政策傾斜的基礎上提升監(jiān)督管理效果。在一些國家中為了促進商業(yè)健康保險發(fā)展，在稅法中做出相應的規(guī)定。而我國的稅法改革中，就可以從增加優(yōu)惠政策出發(fā)，在引導企業(yè)、個人主動選擇商業(yè)健康保險投資渠道的基礎上承擔一定的風險。因保險公司在經營健康保險中存在著一定的風險，因此在發(fā)展中就可以從建立健康保險基金出發(fā)，以此來應對在未來發(fā)展中的風險問題。

（二）加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)管

加強商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障體系的融合，在做好引導工作的基礎上提升監(jiān)督管理力度。因社會保障部門在面對商業(yè)健康保險時，應當加大監(jiān)管與規(guī)范力度。第一，完善管理機制。監(jiān)管部門應當及時針對商業(yè)健康保險人提供有價值的信息，對所提交的費率變動申請做好審議工作，提升在行業(yè)危機等方面的處理能力。通過及時向政府、行業(yè)等報告賠付情況、風險平衡情況等，以此來發(fā)揮正確輿論引導作用，減少風險的出現。第二，加大對市場準入標準的審核力度。為避免出現惡性價格競爭，需要加大對商業(yè)健康保險經營主體市場準入資質進行審核。

（三）提升醫(yī)療服務管理質量

在社會醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥屬于保障體系中的重點，只有做好協(xié)調工作，才能完善醫(yī)療體系，保障群眾的健康。就目前的商業(yè)健康保險來講，在可報銷醫(yī)藥費用方面主要以定點醫(yī)院費用為主，而對于非定點醫(yī)院中所產生的醫(yī)藥費用等，是不予報銷的。第一，加大與相關機構之間的合作，實現對費用風險的有效控制。基本醫(yī)療保障、商業(yè)健康保險、醫(yī)療服務體系之間有著密切的聯系，需要建立出有效的協(xié)調機制，不斷延伸覆蓋面積，加強與保障體系、水平等之間的銜接，構建出有效的醫(yī)療保險體系，探索出適合國情發(fā)展、保障服務質量、加大成本控制的支付手段。第二，促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具備預防、醫(yī)療、健康教育等功能，因此在現階段發(fā)展中需要從完善醫(yī)療保障體系出發(fā)，為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)建設提供支持，打造完善的服務體系。第三，完善醫(yī)療責任保險制度，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開展提供支持。醫(yī)療責任保險屬于現代醫(yī)療服務中的重點，同時也是維護醫(yī)療秩序的重要組成。因此我國在現階段發(fā)展中需要從完善醫(yī)療責任保險制度出發(fā)，及時解決醫(yī)患之間的矛盾，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開展奠定基礎。第四，促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。就目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制來講，因其存在規(guī)范性不足、健全程度不高等問題，使得醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸成為限制健康保險發(fā)展的重要原因之一，不僅限制了保險公司的發(fā)展，同時也影響到了商業(yè)健康保險的發(fā)展步伐。因此在未來發(fā)展中要求相關部門需要做好體制改革工作，確保醫(yī)療服務流程的規(guī)范性與完整性，完善治療手段，提升服務質量，制定出有效的費用約束機制，在調整擴張趨勢的基礎上健全補償機制，嚴禁出現不合理開支等問題，為商業(yè)健康保險發(fā)展奠定基礎。

（四）保險公司應當加大創(chuàng)新力度

第一，針對產品進行創(chuàng)新。通過對客戶消費需求進行分析，在掌握消費需求、習慣、支付能力等情況的基礎上開發(fā)出適合的產品，以此來滿足消費者需求。通過對客戶需求進行分析，以此來延伸產品類型。如可以開發(fā)出低保費高保障的產品等，展現商業(yè)醫(yī)療保險對社會保障體系的促進作用。第二，借鑒國外成功經驗，針對特殊人群開發(fā)新型產品。我國現階段所推行的醫(yī)療保險已經具備廣覆蓋的優(yōu)勢，但是在面對特殊人群等方面卻存在著一定的不足。因此在商業(yè)健康保險發(fā)展中，需要從當前發(fā)展現狀出發(fā)，打造出能夠長期發(fā)展的產品類型，延伸產品服務能力。第三，促進健康保險精算發(fā)展。因健康保險精算基礎數據不足，所以在現階段發(fā)展中需要從做好數據積累與保存工作出發(fā)，及時將相關數據錄入到系統(tǒng)中，加大對數據庫的管理。其次，要加強醫(yī)療機構、管理機構、保險公司等之間的聯系，制定出高效的機制來實現精算數據共享，完善交流計劃，為保險工作開展提供有力支持。對于保險精算專業(yè)組織不足問題，應當主動借鑒其他國家成功經驗，打造專屬的組織，定期開展研討會等，確保健康保險領域的不斷發(fā)展。第四，提升風險防范意識。現如今隨著騙保案件的不斷發(fā)生，商業(yè)健康保險在發(fā)展中需要及時制定出有效的措施，積極應對道德風險問題。通過設立專門的核保體系，借助體檢、加費等手段的基礎上提升核保質量。在理賠過程中應當及時針對相關單證進行審核，調查被保人實際醫(yī)療情況，識別欺詐行為等。對于存在欺詐行為的客戶，應當在行業(yè)內部建立黑名單等，實現風險預防目標。第五，培養(yǎng)專業(yè)人才。因商業(yè)健康保險中涉及較多內容，因此在商業(yè)健康保險發(fā)展中應當配備專業(yè)人才，建立完善的人員任職資格制度，加大現有人才培養(yǎng)力度，打造出多層次的醫(yī)療保險專業(yè)培訓體系。如在保險公司中應當積極開展繼續(xù)教育，培養(yǎng)高端人才，及時與相關機構合作，建立良好的合作關系，培養(yǎng)出科研創(chuàng)新實力強的專業(yè)人才。在具體工作中應當及時與相關部門進行合作，積極開展理論研究與學術探討，針對當前醫(yī)療保險發(fā)展熱點進行分析，加大對難點問題的調查力度，以此來完善我國醫(yī)療保障體系。

（五）發(fā)揮信息化建設優(yōu)勢

信息化作為當前發(fā)展的重點，對醫(yī)院社保之間的聯系有著積極的影響。現如今許多醫(yī)院中已經針對用藥、診斷、檔案資料等方面采取了信息化處理方法，醫(yī)保局中也投入大量資金進行信息化建設，而保險公司在業(yè)務處理方面已經建立了完善的系統(tǒng)等。但是對于各單位來講，因其有著相互依存的關系而在信息共享、管理等層面卻存在各自為政等問題，使得信息資源浪費問題不斷出現。因此在發(fā)展中就可以從展現自身優(yōu)勢出發(fā)，加強醫(yī)保機構之間的聯系，在展現自身優(yōu)勢的基礎上實現有效控制目標，利用信息化系統(tǒng)的優(yōu)勢來節(jié)約費用成本。通過建立專屬數據源庫，在提升數據分析準確性的基礎上總結經驗與教訓，解決醫(yī)保中的問題。

（六）主動學習成功管理辦法

現如今許多國家中已經專門針對醫(yī)療保障系統(tǒng)進行了深入研究，并結合自身實際發(fā)展情況制定出了完善的醫(yī)療保障系統(tǒng)，針對健康保險產品、保險規(guī)則等提出了具體的要求。因此我國社會醫(yī)療保障系統(tǒng)發(fā)展中，應當主動借鑒其他國家的成功經驗，結合我國實際發(fā)展情況，找出商業(yè)健康保險與醫(yī)療保障體系之間的結合點，以此來發(fā)揮出商業(yè)健康保險的作用。第一，完善外部體制與環(huán)境，做好商業(yè)健康保險發(fā)展研究工作，及時與相關部門溝通，加大協(xié)調力度，在滿足我國現行政策、法規(guī)的基礎上堅持因地制宜原則，構建出良好的健康保險市場。第二，將醫(yī)療保險轉變成為能夠實現健康管理目標、提升服務質量的商業(yè)健康保險，及時解決供給不足矛盾，掌握群眾多元化健康保障需求，做好調整工作。第三，針對商業(yè)健康保險的理賠管理進行創(chuàng)新，提升服務專業(yè)性，提高管理質量，保障商業(yè)健康保險服務能力，在我國健康保障體系中展現商業(yè)健康表現優(yōu)勢。體制改革有著長期性特點，因此在商業(yè)健康保險發(fā)展中應當堅持從當前發(fā)展形勢出發(fā)，積極應對發(fā)展中存在的問題，在展現自身能動性優(yōu)勢的基礎上完善社會醫(yī)療保障體系，實現長遠發(fā)展目標。

四、結語

綜上所述，在新時期發(fā)展下就需要從我國國情發(fā)展入手，在完善醫(yī)療保障體系的基礎上加大對商業(yè)健康保險的研究力度，不斷提升保險公司自身實力，將商業(yè)健康保險納入到發(fā)展規(guī)劃中去，出臺相應的扶持政策，為我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展提供支持。

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（作者單位：南通市海門區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心）