以“兩定位四融合”模式推進高職《兒科學》課程改革

羅凌 王俊燕

【摘要】本文基于“提質培優”背景，分析現階段高職臨床醫學課程教學中存在內容定位不夠清晰、能力定位不夠具體、基層需求和基層服務在教學中融合不夠、課程思政在教學中融合生硬、未融合健康促進技能培養等情況，提出以“兩定位四融合”模式推進高職《兒科學》教學改革策略，通過以基層服務能力劃分教學項目、按疾病名稱劃分任務、按認知規律劃分模塊構建高職項目化教學，采用豐富的教學手段、多元素融合、混合式教學等策略，實現“職業素養核心”教育轉變，使教學過程與工作過程有效對接，培養具備綜合能力的基層衛生人才。

【關鍵詞】兩定位四融合 基層衛生人才 兒科學 職業教育

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2022）06-0146-05

全科醫生作為基層醫療機構的核心力量，其素質關系到基層衛生醫療機構的運營水平和服務成效。正確認識全科醫生的能力素質需求，全方位地提升全科醫生的素質和能力是加強基層醫療衛生隊伍建設的重要措施。2020年國務院辦公廳《關于加快醫學教育創新發展的指導意見》中提到，逐步擴大服務基層的定向免費全科醫學生培養規模，各地結合實際為村衛生室和邊遠貧困地區鄉鎮衛生院培養一批高職定向醫學生。同年教育部等九部委聯合印發的《職業教育提質培優行動計劃（2020—2023年）》提出“堅持職業教育與普通教育不同類型、同等重要的戰略定位”“深化產教融合、校企合作，強化工學結合、知行合一，健全德技并修育人機制”等指導意見。高職醫學人才培養涵蓋專業技術層面的“高技能性”和職業素養層面的“高素質性”兩個方面，如何構建有別于本科“傳統學科型課程”的高職醫學教學體系是一個值得探討的問題?！秲嚎茖W》為高職臨床醫學專業核心課程。以“提質培優”項目為契機，我院教研室提出了“兩定位四融合”的概念，即課程定位在基層和定位在全科醫生綜合能力，教學中融合基層需求、基層服務、課程思政和健康促進等四方面內容，構建適合現代職業教育的課程新模式。

一、高職《兒科學》課程目前存在的問題

（一）內容定位不夠清晰

目前，高職《兒科學》教學仍然沿用“以知識體系為核心”的教學模式，教學內容按解剖系統劃分，這與本科教學模式并無差異，不能體現職業教育的特點，也無法讓學生了解基層衛生人才的能力需求，因此存在學校教育與醫院規范化培訓脫節的現象。學校的教學內容適用基層但不夠用，學生所學內容超出基層服務能力范圍，學校教授的技能僅部分滿足基層工作需要。這將導致人才培養周期延長，較難滿足基層衛生的需求。

（二）能力定位不夠具體

長期以來《兒科學》教學能力定位為“能夠處理基層常見兒科疾病，能夠對急危重癥患兒進行急救并及時轉運”。但哪些是基層常見疾病、哪些是急危重癥，學生難以辨別。如何處理常見病、如何甄別危重癥、如何正確急救和轉運，往往只是在“治療”這一教學環節進行簡單介紹，并未專門在能力方面進行培養。學生缺乏甄別疾病輕重緩急的基本素養，學校也未對此提出更高要求。

（三）基層需求和基層服務在教學中融合不夠

隨著“分級診療制度”的推進，基層衛生單位主要承擔了首診、轉診、保健、慢病管理等工作，這些工作需要什么樣的人才，這些人才提供怎樣的服務，需要教師有所了解。但如果教師沒有豐富的臨床經驗和社會實踐經歷、服務于基層衛生單位的經歷，授課時只能講解疾病本身，那么很難從基層的角度出發對學生進行融合教育，學生也無法獲取與基層需求相匹配的基層服務信息，導致崗前教育與崗位教育不匹配，學校培養與規范化培訓的銜接不緊密。

（四）課程思政在教學中的融合生硬

課程思政是將思想政治、價值理念以及精神追求等融入課程中，潛移默化地對學生的思想意識、行為舉止產生影響。《兒科學》課程屬于自然科學學科，內容嚴謹、理性，教師對相關內容融合點挖掘不夠，思政教育切入點較少，生硬地將思政內容融入其中，很難取得潛移默化的效果。

（五）未融合健康促進技能培養

在《健康中國行動2019—2030》的目標中，含有健康知識普及行動、婦幼健康促進行動等內容，均需要基層醫療衛生機構大力配合完成。醫學生是健康促進主體之一，應具有對民眾開展健康促進活動的能力。這就要求學院和教師在教學中加入健康促進技能培養的元素，有針對性地培養相關素養，但目前這方面的經驗較少。

二、“兩定位四融合”《兒科學》課程模式構建的意義

首先，實現培養目標的轉變。《兒科學》職業教育不再以知識體系為核心，而以培養出“兒保善管、小病善治、大病善識、重病善轉”、能滿足基層衛生單位需要的全科醫學人才為目標，全面提升學生的綜合職業素養，包括兒科理論知識、兒科基本技能、基層兒科服務能力、醫學人文、健康教育及職業認知等。

其次，培養具備綜合能力的基層衛生人才。有研究表明，基層群眾對醫療指導、慢病管理及健康宣傳等要求高于基本醫療需求，圍繞以醫院、疾病為核心的醫療衛生服務模式已無法滿足居民對上述衛生健康的需求，因此全科醫生在兒科方面應具備更為全面和系統的能力，不僅要掌握兒童疾病的預防、保健、醫療及康復等各方面知識內容，而且要了解兒童的健康需求，提供高質量的服務。故高職《兒科學》課程模式的建設不僅要從職業技能方面出發，而且需融合基層需求、基層服務、思政元素及健康促進內容，以培養具備扎實理論、熟練技能、能溝通、能科普、關愛兒童的基層衛生人才。

最后，有效對接教學過程與工作過程。課程改革優化了知識結構，并根據基層處理能力設計教學。高職《兒科學》課程改革后將能力培養前移至學校教育階段，實現崗前教育與崗位教育相適配，使學校培養無縫對接規范化培訓。

三、“兩定位四融合”《兒科學》課程模式構建策略

學院在經過查閱政策文件和文獻、學情分析及基層調研后，確立課程的定位目標為基層服務和基層綜合能力，明確《兒科學》教學目標，實現從“知識核心”向“學生職業素養核心”轉變，遵循職業崗位工作過程，培養具有“兒保善管、小病善治、大病善識、重病善轉”能力的防治結合的醫學人才?！秲嚎茖W》教師團隊會同三甲醫院及基層衛生單位行業專家進行可行性研究后，設計教學項目、任務及模塊，修訂課程標準，建設配套的課件、微課、慕課、題庫、指南及專家共識等教學資源庫，并于2021年9月開始實施教學。

（一）重新劃分教學項目，形成能力培養模式

根據現代職業教育特點，按疾病嚴重程度和基層處理能力構建了“兒保善管”“小病善治”“大病善識”“重病善管”四個項目。“兒保善管”項目的教學目標是讓學生了解兒童保健知識和服務范圍，培養未來的基層全科醫生應具備的健康管理與健康促進等能力。故將兒童的預防接種、生長發育、營養等基本醫療衛生服務內容歸為本項目?！靶〔∩浦巍表椖康慕虒W目標是讓學生能夠識別兒科常見病、多發病，能夠熟練、規范、正確地治療這類疾病，并能對家長進行衛生宣教和健康促進指導。故將呼吸系統感染性疾病、消化系統感染性疾病、發熱出疹性疾病等具有病情輕微、不影響生活、容易治愈特點的疾病歸入本項目?！按蟛∩谱R”項目的教學目標是使學生對“大病”有一定認識，可以在首診時通過問診、查體及常規輔助檢查得到診斷，能夠識別這類疾病，并與家長溝通給予轉院建議。故將先天性心臟病、泌尿系統疾病、遺傳代謝性疾病等程度較重，治療時間長，醫療費用巨大的疾病歸為本項目。“重病善轉”項目的教學目標是讓學生能夠迅速識別“重病”，具備急救的能力，能夠維持患兒生命征的平穩，快速轉運至上一級醫院，同時具有溝通技巧。故將新生兒疾病、化膿性腦膜炎等程度嚴重、生命體征不平穩、隨時危及生命的疾病歸為本項目。高職《兒科學》教學重點主要放在“兒保善管”“小病善治”項目上，各項目的教學側重點不相同?！皟罕Ｉ乒堋表椖總戎卦u價與健康促進能力培養，“小病善治”項目側重治療與健康促進能力培養，“大病善識”“重病善轉”項目側重病情評估、應急處置與溝通能力的培養。各項目中的教學手段也有所不同，“小病善治”項目多運用BPL、頭腦風暴、分組討論等手段，“大病善識”“重病善轉”項目則多運用案例分享、隨堂測驗等手段。

（二）按疾病名稱劃分任務，按認知規律劃分模塊

疾病的命名具有科學性、嚴謹性，一個疾病名稱代表了具有共同病理特征和臨床表現的疾病。因此，教師團隊認為以疾病名稱劃分教學任務，符合學生的認知規律和學習習慣。在每個項目中，包含了幾個至十幾個兒科疾病，這些疾病既是基層常見疾病，也是執業助理醫師考試大綱中要求掌握的兒科疾病，這樣劃分能滿足基層能力培養及執業助理醫師考試的需要。每個疾病根據學生認知規律、能力層次分成“疾病認識”“疾病診斷”“疾病治療及處置”“情景模擬”等模塊?！凹膊≌J識”模塊中，學生通過學習了解疾病的病因、發病機制、臨床表現及輔助檢查等內容，認識該疾病的特點，為疾病診斷與治療的學習奠定基礎。“疾病診斷”模塊中，要求學生掌握某一疾病的診斷標準（即診斷疾病應具備所必須的條件，如果無某項必備指標，就不應確診或診斷為該種疾病），并能進行鑒別診斷，通過辯癥的方式將有類似癥狀和體征的其他疾病予以排除。這個過程培養了學生的臨床思維，只有正確診斷，才能進一步采取相應的治療手段與醫療措施，是“疾病認識”后的更高層次能力培養。“疾病治療及處置模塊”中，要求學生能夠熟悉與掌握疾病的治療原則，“小病”能治，“大病”“重病”能急救、能處置、能溝通、能轉院，與基層服務能力相適應，滿足基層服務要求，此為能力培養的最高層次。在“情景模擬”模塊中，教師展示該疾病的典型病例，引導學生根據病例分析思維導圖提示，從病例中找到病史的“關鍵詞”、體格檢查的“陽性體征”，選擇相應的輔助檢查，并獲得有意義的檢查結果，總結病例特點，參照標準得到診斷，最后在教師的引導下討論基于基層工作條件下的處理辦法。這是對前三個模塊學習的加強與復習，并進一步培養學生臨床思維。

（三）以豐富的教學手段調動學生學習積極性

課程設計中設置“案例教學，提升能力”“直觀感受，啟發思維”“問題導向，成就動機”“目標靶向，重點突破”等教學手段實施教學。當采用“案例教學，提升能力”手段時，教師應強化學生“深刻認識疾病的有效途徑之一是親眼所見、親身經歷”的意識，在教學中選取若干典型、印象深刻且有意義的案例。當學生經歷授課教師分享的臨床病例教學后，能加深對該病例的印象，同時學習能力、思維能力、職業認知還能得到有效提升。

當采用“直觀感受，啟發思維”手段教學時，教師考慮到醫學部分的理論、概念抽象難理解，高職學生的邏輯思維較弱等特征，可以運用直觀的實驗、演示等方法進行解析，如高滲性脫水時紅細胞出現皺縮現象，理論解釋需要涉及“滲透壓”“壓力差”等抽象概念，原理生澀難懂，在教學過程中通過演示土豆挖坑放鹽后滲出水分的現象，即可啟發學生深入理解滲透壓差導致水向滲透壓高者移動的原理。當以采用“問題導向，成就動機”手段教學時，應明確解決問題是學習的持續動力，故教師拋出臨床上常遇到的實際問題，發動學生進行頭腦風暴，激發學生主動思考與分析，培養解決問題的能力。因此在教學中加入一定量的問題，以問題為導向，成就學生想學習、主動學習的動機。當以“目標靶向，重點突破”手段教學時，選擇課程中的難點較多、學生難以理解、難以記憶、難以應用的部分，并以這些難點為標靶，有針對地結合各種教學方法，包括講授法、演示法、練習法等傳統教學方法幫助學生突破重點、解決難點和問題。總之，教學時應利用多種教學手段，調動學生的學習積極性。

（四）多元素充分融合，全方位育人

設計課程時既融合了基層需求、基層服務及健康知識普及等知識點，又融合思政元素，實現課程的“四融合”，形成“疾病學習—能力需求—健康促進—人文與服務”的教學鏈。設置“基層處置”“醫患溝通”“健康科普”等環節，使學生在學習相關專業醫療知識外，還能了解將來的崗位需求和服務范圍，掌握健康知識普及的方法和要點，提升醫患溝通的能力。在“典型人物”環節，介紹我國兒科領域醫德高尚、醫術高超的醫師，如現代兒科學創始人諸福棠、脊髓灰質炎疫苗發明者之一顧方舟、實施國內第一例新生兒換血療法者林巧稚，介紹他們的事跡，強化課程思政教學內容，使學生樹立正確的職業價值觀和職業榮譽感。各環節各元素的融合，真正實現全過程、全方位育人的目的。

（五）混合式教學，拓展教學空間與時間

教學依托“職教云”平臺采用線上線下相結合的形式開展，重構傳統課堂教學模式。在教學開始前，教師線上發布與教學內容相關的任務。如討論、思考，或是觀察任務，亦可微課教學，使學生在完成任務的同時接觸并了解接下來的學習內容，達到激發學生主動學習的目的。線下授課過程中，仍然可以依托“職教云”平臺開展“頭腦風暴”“分組討論”“翻轉課堂”“隨堂測驗”等教學活動，使學生全面參與到教學中，實現“教”與“學”的互動，并了解學生學習的情況;教學結束后學生開展自主練習，對學習內容進行查缺補漏，教師在線上進行答疑互動。如“小兒腹瀉”這一教學任務中，在課前討論并讓學生分享人生中最慘痛的一次腹瀉經歷，達到初步認識疾病的目的。課中頭腦風暴，讓學生討論如何處置發生在航行豪華郵輪上的群體腹瀉事件，以達到活學活用的目的。最后通過課后測驗檢驗學生的學習效果。這一模式拓展了教學的時間與空間。學生線上所有活動均被平臺記錄形成分數，成為考核中不可缺少的過程性評價。

四、“兩定位四融合”《兒科學》課程模式構建反思

該課程模式與以往經典的醫學教育模式有較大不同，尤其是在學習結構的劃分上有根本性的變化，且在實施過程中也遇到了相應的問題，通過教學反思，可為今后教育教學優化和改革深化提供經驗和依據。

（一）各能力培養不應割裂

教師團隊在重新劃分教學項目時，發現某些病例并不完全符合教學項目中的定義，或是有一定程度上的區別，或是綜合其他的癥狀，如有的病例最初被判定為“小病”，但是隨著病情加重，可能逐漸轉變為“重病”;或是被判定為“大病”“重病”的，也存在基層衛生機構可以處理的“小病”部分;或是同一癥狀疾病因病因不同，可以是“小病”也可是“重病”。這就意味著，每一種能力應相互聯系，不能完全割裂來教學?！靶〔∩浦巍敝幸惨虝W生甄別重癥，“大病善識”“重病善轉”要教會學生在為患者轉院前，還能對其采取對應的急救與處置措施，確保生命體征的平穩，從而提高學生保健、診斷、治療和轉運等的綜合能力。

（二）切實貼合基層衛生服務能力培養學生

傳統教學中在涉及輔助檢查、診斷標準及治療時，會出現很多基層無法開展的項目內容，如降鈣素原測定、呼吸功能檢查、磁共振等，為充分體現“兩定位”的特點，該部分內容可作為知識拓展讓學生了解，而將教學重點偏向基層衛生單位可實施和開展的部分。例如“支氣管哮喘”的診斷標準中，5項滿足條件中有4項是全科醫生能通過問診、查體、治療等獲得的，只要符合該4項條件診斷即可確診，另1項條件為呼吸功能檢查是基層無法開展的實驗室檢查，則作為了解內容簡單介紹。因此教師在授課時，應貼合基層衛生服務能力范圍，強調基層能做什么、會做什么、應做什么。

（三）充分挖掘課程思政元素

僅引入典型人物進行思政教育略顯單薄，還應緊抓時事政治、新聞熱點、醫學資訊等，潛移默化地對學生進行醫學人文、醫學倫理、職業認知等方面的教育，真正做到立德樹人，實現價值塑造、知識傳授、能力培養的有效融合。如“大病善識”項目中，在通過故事案例提到罕見病用藥時，教師可以延伸至近段時間上過熱搜的國家醫保局“靈魂砍價”新聞，讓學生了解到國家推動解決老百姓用藥難題的力度和決心，生動詮釋“人民至上、生命至上”的理念，也使學生明白保障人民健康是醫生的崗位職責。

（四）平衡理論知識與能力培養之間的關系

高職醫學生勝任基層衛生工作的評價標準是通過執業助理醫師考試，這表明理論部分仍然是教學的重要一環。而高職輕理論重技能的特點不利于學生通過考試。為改變這一情況，在教學中應首先利用多種巧記、易記的方法，便于學生對知識點的記憶，其次不應忽略發病機制等的闡述。因為理解是記憶的第一要務，將“情景模擬”模塊的思維訓練建立在理論知識上，將思維變成習慣，使其成為理論記憶的工具。另外，延長課程線上服務時間至執業助理醫師考試前，使其成為工作與備考的需要之一。

總之，《兒科學》“兩定位四融合”課程模式的構建，是高職醫學課程建設一次新的嘗試，是探索符合現代職業醫學教育的方法，目的是讓學生不僅掌握知識，而且具備相應的能力與技能，從而勝任基層工作需求，培養具“兒保善管、小病善治、大病善識、重病善轉”能力的醫學人才，以此提高農村基層全科醫療衛生服務水平，滿足農村居民對健康衛生的需要，推動廣西醫療衛生事業發展，配合“健康中國行動”計劃的實施。

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注：本文系2021年度廣西職業教育教學改革一般研究項目（GXGZJG2021B115）、廣西衛生職業技術學院職業教育提質培優計劃（2020-2023）項目（任務）專項校本課題（GXWJTZPY32）的研究成果。

作者簡介：羅凌，廣西南寧人，廣西衛生職業技術學院教師，主治醫師，“雙師型”教師，研究方向為兒科學、臨床基本技能。

（責編 羅異豐）